通痹藥包外熥聯(lián)合獨(dú)活寄生湯加減內(nèi)服治療急性腰椎間盤突出癥40例臨床研究

劉寶山　吳小勇　閆　杰

(北京市通州區(qū)新華醫(yī)院中醫(yī)科，北京　通州　101100)

通痹藥包外熥聯(lián)合獨(dú)活寄生湯加減內(nèi)服治療急性腰椎間盤突出癥40例臨床研究

劉寶山吳小勇閆杰

(北京市通州區(qū)新華醫(yī)院中醫(yī)科，北京通州101100)

【摘要】目的觀察通痹藥包外熥聯(lián)合獨(dú)活寄生湯加減內(nèi)服治療急性腰椎間盤突出癥的臨床療效。 方法將80例急性腰椎間盤突出癥患者隨機(jī)分為2組。治療組40例予通痹藥包外熥聯(lián)合獨(dú)活寄生湯加減內(nèi)服治療，對(duì)照組40例予西藥常規(guī)治療。2組均7 d為1個(gè)療程，療程間休息2 d，4個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)臨床療效，并觀察2組治療前后及停藥后6、9、12個(gè)月視覺模擬評(píng)分(VAS)情況。結(jié)果2組治療后VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療組總有效率87.5%，對(duì)照組總有效率77.5%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。2組停藥后6、9、12個(gè)月VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組3個(gè)時(shí)段VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ，同期組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論通痹藥包外熥聯(lián)合獨(dú)活寄生湯加減內(nèi)服治療急性腰椎間盤突出癥療效確切，并可明顯減輕疼痛癥狀。

【關(guān)鍵詞】急性病;腰椎;椎間盤移位；獨(dú)活寄生湯；中醫(yī)藥療法

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤纖維環(huán)及軟骨板的完全或不全斷(破)裂，致使髓核向裂隙方向移動(dòng)，對(duì)周圍組織尤其是神經(jīng)根及血管產(chǎn)生壓迫，引起局部充血、淤滯、炎癥、水腫[1]。在急性發(fā)作期絕大多數(shù)患者表現(xiàn)為腰痛或伴下肢疼痛和麻木。腰椎間盤突出癥是臨床上引起腰腿痛的最常見原因之一，病情常反復(fù)、遷延難愈，患者十分痛苦，嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量。目前，治療急性腰椎間盤突出癥的方法很多，除了少數(shù)病情重的患者需要進(jìn)行手術(shù)治療外，多數(shù)經(jīng)過(guò)保守治療后，患者癥狀和體征可得到緩解。2008-02—2014-08，我們應(yīng)用通痹藥包外熥聯(lián)合獨(dú)活寄生湯治療急性腰椎間突出癥40例，并與西醫(yī)常規(guī)治療40例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1一般資料全部80例均為我院中醫(yī)科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組40例，男26例，女14例；年齡32～53歲，平均(42.5±10.3)歲；病程6～11年，平均(8.0±2.3)年；病變部位：第3～4腰椎(L3～4)、L4～5共計(jì)2例，L4～5共計(jì)18例，L5～第1骶椎(S1)共計(jì)12例，L4～5、L5～S1共計(jì)6例，L3～4、L4～5、L5～S1共計(jì)2例。對(duì)照組40例，男22例，女18例；年齡30～53歲，平均(41.6±10.9)歲；病程6～11歲，平均(9.0±2.8)年；病變部位：L3～4、L4～5共計(jì)3例，L4～5共計(jì)16例，L5～S1共計(jì)14例，L4～5、L5～S1共計(jì)5例，L3～4、L4～5、L5～S1共計(jì)2例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例選擇

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)[2]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]擬訂。①多好發(fā)生于青壯年。②患者曾有腰部外傷，慢性勞損或受寒濕史。絕大部分患者在發(fā)病前有反復(fù)發(fā)作的慢性腰痛史。③腰痛伴有向臀部及下肢放射性疼痛，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時(shí)導(dǎo)致疼痛加重。④患者常伴均有不同程度的脊柱側(cè)彎，腰部生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動(dòng)受限。⑤下肢受累神經(jīng)支配區(qū)感覺過(guò)敏或遲鈍，病程較長(zhǎng)的患者可有不同程度肌肉萎縮，直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)(+)，膝、跟腱反射減弱或消失，趾背伸力減弱。⑥X線攝片檢查示：脊柱側(cè)彎，腰椎生理前凸消失，相鄰邊緣有骨贅增生。CT、MRI檢查可顯示椎間盤突出的具體部位及程度。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn)①臨床診斷明確，經(jīng)保守治療3個(gè)月無(wú)效的慢性腰椎間盤突出癥急性發(fā)作；②急性腰椎間盤突出癥；③側(cè)型和極外側(cè)型腰椎間盤突出癥；④合并輕度骨性椎管狹窄但未出現(xiàn)神經(jīng)卡壓和馬尾神經(jīng)綜合征[4]。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn)①出現(xiàn)手術(shù)指征的患者；②年齡<18歲或>75歲；③腰椎管狹窄、游離型或重度椎間盤突出，且合并腰椎滑脫、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者；④曾經(jīng)因腰椎間盤突出癥行手術(shù)治療患者；⑤伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病、傳染疾病患者；⑥哺乳期或妊娠期婦女及禁忌理療患者；⑦依從性較差，自始至終不能積極配合觀察、治療患者；⑧臨床資料采集不全患者。

1.3治療方法

1.3.1治療組

1.3.1.1外熥治療予通痹藥袋熥療。藥物組成：伸筋草20 g,透骨草20g，紅花 20g，生艾葉20g，桑寄生20g，續(xù)斷20g，川芎20g，獨(dú)活 20g，懷牛膝 20g，花椒 20g，木瓜20g，雞血藤20g，沒(méi)藥10g，延胡索20g，白芷 10 g。諸藥研為粉末加100 mL白酒拌勻,裝入大小適宜的白布袋內(nèi)備用。操作方法：將事先配制好的通痹藥袋放入蒸鍋里蒸30～40 min，取出放置腰部。為防止?fàn)C傷，在腰部擱置濕紗布(用蒸鍋內(nèi)的藥液浸濕)。為防止熱量散失過(guò)快，藥包上方放置熱水袋。注意事項(xiàng)：熥療部位有無(wú)紅腫外傷;每次熥療時(shí)間30～40 min為宜(皮膚敏感的患者適當(dāng)縮短時(shí)間)，每日熥療1次；每日更換1次藥包。皮膚敏感的患者，治療后要用溫水擦拭熥療部位。

1.3.1.2中藥口服治療予獨(dú)活寄生湯加減。藥物組成: 獨(dú)活10g，桑寄生30g，杜仲15g，懷牛膝15g，細(xì)辛3g，秦艽10g，茯苓20g，肉桂3g，防風(fēng)15g，川芎6g，人參10 g ，甘草5g，當(dāng)歸10g，白芍藥10g，熟地黃20g，生地黃20 g。疼痛明顯且固定加沒(méi)藥、延胡索;痛點(diǎn)游走不固定(風(fēng)勝者)加白花蛇、烏梢蛇;腰腿惡寒明顯加干姜、炮附子;下肢困重、痠痛明顯(濕甚者)加木瓜、防己、蒼術(shù)、黃柏；下肢麻木明顯加雞血藤、千年健、海風(fēng)藤；若正虛不甚可減人參、生地黃等。日 1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次服。

1.3.2對(duì)照組布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10900089)0.3 g,早、晚各服1次；維生素B1(天津飛鷹制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020592)10 mg,日3次服；甲鈷胺片(杭州康恩貝制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060921)0.5 mg，日3次服。

1.3.3療程2組均7 d為1個(gè)療程，療程間休息2 d，4個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)臨床療效

1.4觀察指標(biāo)觀察2組治療前后及停藥后6、9、12個(gè)月視覺模擬評(píng)分(VAS)[5]情況。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)采用日本矯形外科學(xué)會(huì)(JOA)擬訂的“腰椎疾患成績(jī)判斷標(biāo)準(zhǔn)” 進(jìn)行臨床療效評(píng)定。該標(biāo)準(zhǔn)主要包括了患者自覺癥狀、客觀體征和日常生活能力3個(gè)部分。 滿分29分，分值越低表明患者的病情越嚴(yán)重。根據(jù)治療前后評(píng)分計(jì)算出改善率。改善率=[(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(正常評(píng)分-治療前評(píng)分)] ×100%。治愈：癥狀、體征明顯改善，日常活動(dòng)能力基本恢復(fù)正常，改善率達(dá)到 90%以上；顯效：癥狀、體征顯著減輕，日?；顒?dòng)能力得到明顯提高，改善率達(dá)到60%～89%；有效：癥狀、體征有所減輕，日?；顒?dòng)能力有所好轉(zhuǎn)，改善率25%～59%；無(wú)效：癥狀、體征改善均不明顯，改善率<25%[6]。

2結(jié)果

2.12組治療前后VAS評(píng)分比較見表1。

表1　2組治療前后VAS評(píng)分比較分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后VAS評(píng)分均改善(P<0.05)，且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05) 。

2.22組臨床療效比較見表2。

表2　2組臨床療效比較　例

與對(duì)照組比較,*P<0.05

由表2可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.32組停藥6、9、12個(gè)月VAS評(píng)分比較見表3。

表32組停藥6、9、12個(gè)月VAS評(píng)分比較

分,

治療組3個(gè)時(shí)段組內(nèi)比較，*P>0.05；對(duì)照組3個(gè)時(shí)段組內(nèi)比較，△P<0.05；與同期對(duì)照組比較，#P<0.05

由表3可見，治療組停藥6、9、12個(gè)月VAS評(píng)分3個(gè)時(shí)段間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組停藥6、9、12個(gè)月VAS評(píng)分3個(gè)時(shí)段間組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組停藥后(6、9、12個(gè)月)同期組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

急性腰椎間盤突出癥最常見的臨床表現(xiàn)為腰腿疼痛。椎間盤中心的髓核由纖維環(huán)包繞，隨著年齡的增長(zhǎng)，纖維環(huán)會(huì)發(fā)生退行性變出現(xiàn)裂隙。當(dāng)遇到扭閃或外力時(shí)，纖維環(huán)極易破裂，髓核突出對(duì)周圍組織產(chǎn)生壓迫特別是血管及神經(jīng)根，造成神經(jīng)缺血缺氧，受壓的組織充血、淤滯，發(fā)生了炎癥反應(yīng)及水腫[6]。有學(xué)者認(rèn)為，急性腰椎間盤突出癥的神經(jīng)根性疼痛，除了有椎管內(nèi)炎癥因素的參與，椎管外的軟組織損害性炎癥反應(yīng)也可能是引發(fā)腰腿痛和肌痙攣的重要因素[7]。突出的椎間盤組織亦可誘導(dǎo)自身免疫反應(yīng)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)[8-9]。綜上可見，機(jī)械性壓迫、炎性化學(xué)刺激、自身免疫反應(yīng)均可引起腰椎間盤突出癥疼痛的發(fā)生。

中醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有“腰椎間盤突出癥”這一病名，但根據(jù)其發(fā)病和主要臨床表現(xiàn)可將之歸屬于腰腿痛、痹證等范疇[10]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性腰椎間盤突出討癥肝腎虧虛是根本,風(fēng)寒濕邪為致病因素。肝腎虧虛則容易感受外邪的侵襲,而外邪入侵又使肝腎氣更虛。究其原因，風(fēng)寒濕邪留連日久入深，或著于筋脈，或著于筋骨，致使榮衛(wèi)之氣凝滯不通，氣血運(yùn)行失暢，肝腎失于濡養(yǎng)。兩者互為因果，形成不良循環(huán)，致使腰腿痛反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，成為本虛標(biāo)實(shí)之病[7]。故治療腰椎間盤突出癥必須標(biāo)本兼顧，采取補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)勝濕、舒筋活血、通絡(luò)止痛的方法才能取得令人滿意的療效。

獨(dú)活寄生湯出自唐代醫(yī)學(xué)家孫思邈的《備急千金要方》，是臨床上治療腰痛、痹證最具有代表性的常用方劑之一。此方所治痹證，是風(fēng)、寒、濕邪痹著體內(nèi)日久，加之患者素體肝腎兩虛，氣血不足而致。方中獨(dú)活擅長(zhǎng)祛除筋骨之間風(fēng)寒濕邪，引諸藥下行；細(xì)辛辛溫發(fā)散，搜剔筋骨風(fēng)濕之邪，且溫經(jīng)止痛；桑寄生、懷牛膝、生杜仲、熟地黃滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)壯筋骨；白芍藥、當(dāng)歸、川芎活血養(yǎng)血，治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅；人參、茯苓、甘草健脾益氣扶助正氣，使氣血旺盛，有助于祛除風(fēng)濕，正所謂祛邪先扶正，正旺邪自除；肉桂性味辛、甘、熱，溫通經(jīng)脈，散寒止痛；防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)寒濕邪。諸藥合用，祛邪與扶正兼顧，具有祛風(fēng)濕、止痹痛、通經(jīng)絡(luò)、益肝腎、補(bǔ)氣血等功效。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，獨(dú)活寄生湯具有抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫功能、擴(kuò)張血管及抑制血小板聚集等作用[11-13]；獨(dú)活可通過(guò)抑制環(huán)氧化酶的活性起到祛風(fēng)濕作用[14]；細(xì)辛提取物可降低乙酸致痛小鼠腦組織和血清中一氧化氮、前列腺素E2、丙二醛的含量，并抑制誘導(dǎo)型一氧化氮合酶的活性，提高超氧化物歧化酶活性，達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果[15]；紅花能夠抑制血小板聚集，降低毛細(xì)血管通透性[16]；透骨草、伸筋草、延胡索、沒(méi)藥、白芷、紅花、生艾葉、川續(xù)斷、雞血藤等藥物均能增大毛細(xì)血管的直徑和開放數(shù),有明顯的鎮(zhèn)痛、抗炎、改善血液循環(huán)作用[17-20]。且諸藥合用發(fā)揮協(xié)同作用，比單用效果更強(qiáng)，通過(guò)患處皮膚滲透作用，藥物有效成分可直達(dá)病所，從而修復(fù)受損的韌帶、纖維組織及軟骨。再者從中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論上講，通痹藥袋對(duì)腰部、腰骶部的熥療過(guò)程也是對(duì)患者督脈、膀胱經(jīng)相關(guān)穴位及病變部位的夾脊穴起到了很強(qiáng)的溫通作用，通過(guò)溫?zé)嵝?yīng)、藥物滲透、經(jīng)絡(luò)穴位的刺激，風(fēng)、寒、濕邪得以祛除，受損的組織得到修復(fù)，迅速緩解患者的腰部疼痛及下肢麻木等癥狀。可謂急則治其標(biāo)，為患者戰(zhàn)勝疾病樹立堅(jiān)定信心。

臨床觀察表明，2組治療后VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療組停藥后6、9、12個(gè)月VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組3個(gè)時(shí)段VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ，同期組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明通痹藥包外熥聯(lián)合獨(dú)活寄生湯加減內(nèi)服治療急性腰椎間盤突出癥可迅速緩解患者的疼痛、下肢麻木等癥狀，并且能抑制疼痛的發(fā)展。自制通痹藥袋熥療的過(guò)程中產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)加速了受傷組織周圍的血液循環(huán)，促進(jìn)局部炎癥水腫的吸收，加速新陳代謝，緩解肌肉、韌帶的攣縮從而改善患者疼痛、麻木等癥狀。

熥療是一種古老的治療手段，也是中醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)的重要組成部分。但是隨著現(xiàn)代理療設(shè)備的不斷推陳出新，這種古老的治療手段曾被人們淡忘。隨著綠色醫(yī)療理念的不斷興起，古老的熥療治療手段日益被重視。熥療是通過(guò)藥物對(duì)局部皮膚滲透作用，對(duì)患處的溫?zé)嵝?yīng)，以及對(duì)穴位經(jīng)絡(luò)溫通刺激發(fā)揮療效，迅速止痛。其具有簡(jiǎn)、便、廉、效等優(yōu)點(diǎn),且安全、無(wú)毒副作用,配合獨(dú)活寄生湯口服標(biāo)本兼治，外治法與內(nèi)治法完美結(jié)合相得益彰，臨床上用于急性腰椎間盤突出癥效果優(yōu)于西藥常規(guī)治療，且療效持久，值得基層醫(yī)院推廣。

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(本文編輯：董軍杰)

Clinical study of Tongbi medicine kits for external Tong combined with internal modified Duhuo-jisheng decoction on the treatment of acute lumbar disc herniation

LIU Baoshan,WU Xiaoyong,YAN Jie.

Department of Traditional Chinese Medicine,Tongzhou District Xinhua Hospital in Beijing City,Beijing,Tongzhou101100

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical effects of Tongbi medicine kits for external Tong combined with internal modified Duhuo-jisheng decoction on the treatment of acute lumbar disc herniation.Methods80 subjects with acute lumbar disc herniation were randomly divided into two groups.40 subjects in treatment group were treated by Tongbi medicine kits for external Tong combined with internal modified Duhuo-jisheng decoction.40 subjects in control group were treated by western routine therapy.The treatment course was 7 d in two groups,and the interval between two courses was 2 d.The curative effect was evaluated after four courses.The visual analogue scale(VAS) before and 6,9,12 months after drug withdrawal were observed in two groups.ResultsThe score of VAS after treatment in treatment group was superior to that in control group(P<0.05).The total effective rate in treatment group(87.5%) was superior to that in control group(77.5%,P<0.05).There were no statistical differences on VAS among 6,9,12 months after drug withdrawal in two groups(P>0.05).There were statistical differences on VAS scores among three periods in control group(P<0.05),and there was statistical difference between two groups at the same period(P<0.05).ConclusionTongbi medicine kits for external Tong combined with modified Duhuo-jisheng decoction have exact effect on the treatment of acute lumbar disc herniation,can obviously relieve pain.

【Key words】Acute disease;Lumbar vertebra;Intervertebral disk displacement;Duhuo-jisheng decoction;Traditional Chinese medicine therapy

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.04.005

作者簡(jiǎn)介：劉寶山(1974—)，男，副主任醫(yī)師，學(xué)士。從事中醫(yī)內(nèi)科雜病、骨性關(guān)節(jié)病的臨床研究工作。

【中圖分類號(hào)】R681.53;R681.530.531

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2016)04-0498-05

(收稿日期：2014-08-26)