比伐盧定聯(lián)合替羅非班和替格瑞洛用于急性心肌梗死急診PCI的療效和安全性研究

孫晉亮，孫建輝，柯海燕，楊曉宇，張　勝

江蘇省常州市第一人民醫(yī)院(江蘇常州 213000)，E-mail：1659113395@qq.com

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比伐盧定聯(lián)合替羅非班和替格瑞洛用于急性心肌梗死急診PCI的療效和安全性研究

孫晉亮，孫建輝，柯海燕，楊曉宇，張勝

江蘇省常州市第一人民醫(yī)院(江蘇常州 213000)，E-mail：1659113395@qq.com

摘要：目的觀察比伐盧定聯(lián)合替羅非班和替格瑞洛應(yīng)用于急性心肌梗死(STEMI)急診PCI的療效和安全性。方法選擇本院確診的STEMI并擬行急診PCI的病人111例，男70 例，女41例，年齡28歲～86歲，隨機(jī)分為兩組，比伐盧定組42例，肝素組69例。比伐盧定組病人給予阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg口服。肝素組病人給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg口服。兩組術(shù)中分別使用常規(guī)劑量比伐盧定或肝素作為抗凝劑，兩組病人術(shù)中均常規(guī)冠脈內(nèi)注射替羅非班10 μg/kg，后繼續(xù)以替羅非班0.75 μg/(kg·min)持續(xù)泵入36 h；術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林每日100 mg及伊諾肝素100 U/kg，每日兩次皮下注射，共7 d。肝素組加用氯吡格雷每日75 mg，比伐盧定組加用替格瑞洛90 mg，每日兩次。觀察兩組術(shù)后冠脈罪犯血管血流等級及治療30 d內(nèi)的心血管事件和出血發(fā)生率。結(jié)果比伐盧定聯(lián)合替羅非班和替格瑞洛用于急性心肌梗死急診PCI，術(shù)后冠脈罪犯血管血流TIMI3級血流發(fā)生率明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療30 d內(nèi)心血管事件發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；出血風(fēng)險(xiǎn)增加無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論比伐盧定聯(lián)合替羅非班和替格瑞洛應(yīng)用于急診PCI療效優(yōu)于肝素聯(lián)合替羅非班及氯吡格雷，且有相似的安全性。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死；比伐盧定；替羅非班；替格瑞洛；心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是指冠狀動脈粥樣斑塊急性破裂形成急性血栓，導(dǎo)致狹窄動脈的完全閉塞，從而導(dǎo)致由該冠狀動脈所支配的心肌細(xì)胞缺血、壞死。研究表明急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療急性心肌梗死(AMI)最有效的方法，其能明顯縮小心肌梗死面積，挽救左室功能，降低病死率，改善病人預(yù)后[1-2]。臨床上使用蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班加肝素在急診PCI治療中取得了很好的療效[3]，且應(yīng)用廣泛。本研究旨在觀察國產(chǎn)注射用比伐盧定聯(lián)合替羅非班和替格瑞洛在急性STEMI病人急診PCI術(shù)中應(yīng)用的療效及安全性。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年6月—2015年2月收住本院確診的STEMI并擬行急診PCI病人111例，男70 例，女41例，年齡28歲～86歲，隨機(jī)分為兩組，比伐盧定組42例，肝素組69例。所有入組病例均由本院倫理委員會與病人簽署知情同意書。

1.2治療方法比伐盧定組病人給予阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg口服。肝素組病人給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg口服。比伐盧定組術(shù)前先給予比伐盧定(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司)0.75 mg/kg負(fù)荷劑量靜脈注射，再繼續(xù)以1.75 mg/(kg·h)靜脈泵入，直至手術(shù)結(jié)束并減量為0.2 mg/(kg·h)靜脈泵入至1支用完，比伐盧定停用1 h后予依諾肝素100 U/kg，每日兩次皮下注射，共用7 d；肝素組術(shù)前給予肝素100 U/kg靜脈注射，術(shù)后4 h起予依諾肝素100 U/kg，每日兩次皮下注射，共用7 d； 所有手術(shù)均在1 h內(nèi)完成。兩組病人常規(guī)冠脈內(nèi)注射替羅非班10 μg/kg，并繼續(xù)以替羅非班0.75 mg/(kg·h)持續(xù)泵入36 h，術(shù)中均對高血栓負(fù)荷病人進(jìn)行血栓抽吸術(shù)，并均對罪犯血管植入雷帕霉素洗脫支架。術(shù)后均常規(guī)使用阿司匹林100 mg/d，肝素組加用氯吡格雷75 mg/d；比伐盧定組加用替格瑞洛90 mg，每日兩次。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：罪犯血管血流TIMI3級，支架內(nèi)殘余狹窄<20%。

血流情況等級標(biāo)準(zhǔn)，0級：無灌流，閉塞部位及遠(yuǎn)端無前向血流(造影劑)充盈；1級：微灌流，造影劑通過閉塞處，但在任一時(shí)刻均無造影劑通過閉塞段血管遠(yuǎn)端的前向血流；2級：部分灌流，造影劑通過閉塞段且到達(dá)遠(yuǎn)端血管，但充盈速度明顯慢于正常血管；3級：全灌流，前向血流快速而完全地充盈遠(yuǎn)端血管。

1.3觀察指標(biāo)比較術(shù)中兩組血流等級差異及治療后30 d內(nèi)兩組心臟事件的發(fā)生情況[包括死亡、再發(fā)心絞痛、再發(fā)Q波性心肌梗死(支架內(nèi)血栓)例數(shù)]及兩組發(fā)生有意義出血(如消化道大出血、腦出血及其他部位較大量需緊急處理的出血)及胸悶(排除心力衰竭)等不良反應(yīng)的例數(shù)。

2結(jié)果

2.1兩組病人臨床資料比較兩組病人年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒)等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 詳見表1。

表1　兩組病人臨床資料(±s)

2.2術(shù)后冠脈罪犯血管血流等級比伐盧定組術(shù)后血流等級TIMI0級～2級與肝素組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TIMI3級與肝素組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

2.3治療30 d內(nèi)心臟事件及出血發(fā)生情況比較治療30 d發(fā)生再發(fā)心絞痛、再發(fā)Q 波性心肌梗死(支架內(nèi)血栓)、死亡例數(shù)與肝素組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，出血與肝素組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表2　兩組術(shù)后冠脈罪犯血管血流等級　例(%)

表3　兩組病人治療30 d內(nèi)心臟事件及出血發(fā)生情況 　例(%)

3討論

急診介入治療是急性心肌梗死最有效的治療方法，而術(shù)中抗凝是必不可少[1-2]。比伐盧定是用于PCI術(shù)中的一種抗凝藥物，主要通過直接抑制凝血酶而發(fā)揮抗凝效果。近年來國內(nèi)外針對比伐盧定的抗凝作用先后完成一系列臨床試驗(yàn)，如HORIZONS、 REPLACE-2、ACUITY、PROTECT-TIMI-30 等，證明該藥可安全有效地用于經(jīng)皮冠脈介入治療，不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死溶栓輔助治療，外周血管介入治療、心肺移植手術(shù)及腎功能不全病人抗栓治療[4-8]。孫婧等[9]研究表明國產(chǎn)比伐盧定用于急性ST 段抬高型心肌梗死病人急診介入治療術(shù)中療效與肝素類似，但出血事件低于肝素。李軍等[10]研究亦表明比伐盧定與替羅非班合用肝素在急診冠狀動脈介入治療中的療效相當(dāng)，但出血事件明顯減少。早期使用比伐盧定作為STMEI病人急診PCI術(shù)中抗凝藥物時(shí)出現(xiàn)數(shù)例支架內(nèi)急性血栓形成，且EUROMAX研究發(fā)現(xiàn)比伐盧定用于急性ST段抬高性心肌梗死介入治療中，支架內(nèi)血栓形成事件明顯高于肝素聯(lián)合Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑抗凝治療組[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)國產(chǎn)比伐盧定聯(lián)合替羅非班和替格瑞洛用于STEMI急診PCI術(shù)中，與肝素聯(lián)合替羅非班和氯吡格雷對照組相比，術(shù)后TIMI3級血流出現(xiàn)率明顯提高，30 d心血管事件發(fā)生率明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而其出血及支架內(nèi)血栓發(fā)生率并未增加，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其作用機(jī)制可能為比伐盧定為凝血酶Ⅲ直接抑制劑，其結(jié)合凝血酶Ⅲ快速，因此可較快起效，對于改善術(shù)中TIMI血流有積極作用，同時(shí)其半衰期短，與凝血酶Ⅲ結(jié)合為可逆性，且不干擾血小板，故其出血風(fēng)險(xiǎn)降低。但比伐盧定對血小板無抑制作用，支架內(nèi)血栓形成起始因素為血小板聚集，故既往研究發(fā)現(xiàn)使用比伐盧定后，支架內(nèi)血栓形成較肝素聯(lián)合替羅非班明顯增加。本研究聯(lián)合應(yīng)用替羅非班及替格瑞洛后，因替格瑞洛和替羅非班能快速抑制血小板聚集，彌補(bǔ)比伐盧定之不足，因此能夠有效降低支架內(nèi)血栓形成，并增加其抗凝療效。但聯(lián)用替羅非班及替格瑞洛有可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)從而抵消其降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。但研究中未發(fā)現(xiàn)比伐盧定聯(lián)合替羅非班及替格瑞洛增加出血風(fēng)險(xiǎn)。因此本研究認(rèn)為比伐盧定聯(lián)合替羅非班及替格瑞洛用于急診PCI術(shù)中，其療效優(yōu)于肝素聯(lián)合替羅非班及氯吡格雷，且二者具有相似的安全性。

但由于研究為單中心、小樣本研究，且觀察時(shí)間較短，尚需進(jìn)一步研究。

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(本文編輯薛妮)

中圖分類號：R542.2R256.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．08．037

文章編號：1672-1349(2016)08-0904-03

(收稿日期：2015-07-20)