以消化道癥狀首發(fā)的暴發(fā)性心肌炎患兒10例臨床特征及預(yù)后分析

于亞杰

122000 遼寧 朝陽，朝陽市第二醫(yī)院兒科

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臨床研究

以消化道癥狀首發(fā)的暴發(fā)性心肌炎患兒10例臨床特征及預(yù)后分析

于亞杰

122000 遼寧 朝陽，朝陽市第二醫(yī)院兒科

【摘要】目的總結(jié)以消化道癥狀首發(fā)的暴發(fā)性心肌炎的臨床特征、治療及預(yù)后。方法2004年8月至2014年8月朝陽市第二醫(yī)院兒科收治以消化道癥狀首發(fā)的暴發(fā)性心肌炎患兒10例。患兒出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克給予呼吸機(jī)輔助呼吸治療，多巴胺及多巴酚丁胺持續(xù)靜脈滴注，0.01%腎上腺素強(qiáng)心、胺碘酮復(fù)律、胸外心臟按壓等搶救治療。進(jìn)行血常規(guī)、心肌酶譜、肌鈣蛋白、血糖、心電圖等相關(guān)檢查。結(jié)果6例死亡，3例好轉(zhuǎn)，1例治愈。6例急性期死亡患兒均在入院后48 h內(nèi)死亡，均有不同程度的心源性休克、心力衰竭、致死性心律失常等。結(jié)論以消化道癥狀首發(fā)的暴發(fā)性心肌炎的臨床特征不具有特異性，極易漏診、誤診為小兒消化系統(tǒng)疾病，延誤最佳治療時(shí)機(jī)，早期明確診斷，及時(shí)糾正休克，改善心功能，盡快給予積極治療能明顯降低病死率，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】暴發(fā)性心肌炎；消化道癥狀；心源性休克；機(jī)械支持治療；兒童

暴發(fā)性心肌炎，起病急劇，病情進(jìn)展迅猛，早期臨床表現(xiàn)多樣，常以心外表現(xiàn)為主，尤其是以消化道癥狀為首發(fā)癥狀的患兒較多見，易被漏診及誤診，?？赏蝗话l(fā)生心力衰竭、心源性休克、致死性心律失常、阿-斯綜合征等病死率極高[1]，如不及時(shí)救治可在數(shù)小時(shí)至2～4 d內(nèi)死亡，現(xiàn)將本院2004年至2014年收治的10例以消化道癥狀首發(fā)的暴發(fā)性心肌炎的臨床特征、治療及預(yù)后進(jìn)行報(bào)道分析。

1資料與方法

1.1臨床資料2004年8月至2014年8月朝陽市第二醫(yī)院兒科收治以消化道癥狀首發(fā)的暴發(fā)性心肌炎患兒10例，其中男6例，女4例；年齡6個(gè)月至14歲；發(fā)病時(shí)間為1～48 h。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)心血管學(xué)組修訂[2]的暴發(fā)性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合暴發(fā)性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡6個(gè)月至14歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)(1)先天性心臟病者；(2)有基礎(chǔ)疾病者；(3)有遺傳代謝性疾病者。

1.5治療方法患兒出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克給予呼吸機(jī)輔助呼吸治療，以減少心肌耗氧量、減輕心臟負(fù)荷，改善血供、改善氧合狀態(tài)；多巴胺及多巴酚丁胺持續(xù)靜脈滴注，0.01%腎上腺素強(qiáng)心、胺碘酮復(fù)律、胸外心臟按壓等搶救治療。

1.6觀察指標(biāo)患兒入院后均急檢血常規(guī)、心肌酶譜、肌鈣蛋白、血糖、心電圖等相關(guān)檢查。

1.7療效判定標(biāo)準(zhǔn)(1)治愈：臨床癥狀消失；不發(fā)生任何并發(fā)癥，如心力衰竭、心律失常等；心電圖及心肌酶學(xué)恢復(fù)正常；能參加同齡人的正?；顒?dòng)；(2)好轉(zhuǎn)：臨床癥狀基本消失：不發(fā)生任何并發(fā)癥，如心力衰竭、心律失常等；心電圖及心肌酶學(xué)較前明顯恢復(fù)或接近正常；仍需臥床休息；(3)無效：臨床癥狀無減輕或甚至加重或出現(xiàn)死亡；并發(fā)癥無好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)或持續(xù)進(jìn)展；心電圖及心肌酶學(xué)無改善或較前對(duì)比有所加重；臨床死亡[2]。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)以“嘔吐、腹瀉”為首發(fā)癥狀的6例，以“嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱”為首發(fā)癥狀的2例，以“嘔吐、腹瀉、腹痛、乏力、面色蒼白、精神萎靡”為首發(fā)癥狀的2例。10例均有消化道癥狀，均曾診斷過“急性腹瀉病或急性胃腸炎或急性上呼吸道感染(胃腸型)”等。

2.2輔助檢查結(jié)果見表1。

表1　10例患兒輔助檢查結(jié)果

表1可見，10例患兒中有6例心肌酶譜、肌鈣蛋白明顯升高，4例升高不明顯；10例患兒心電圖主要以ST-T改變多見(9例，見圖1)，其次為不同程度的心律失常，房性心律失常1例(見圖2)、室性心律失常4例(見圖3)和房室傳導(dǎo)阻滯5例(見圖4)；10例患兒中有6例射血分?jǐn)?shù)明顯減低，<60%。

圖1　患兒竇性心律、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯、ST-T改變的心電圖

圖2　患兒竇性心律、頻發(fā)房早的心電圖

圖3　患兒室性早搏的心電圖

2.3治療轉(zhuǎn)歸10例患兒中有6例就診時(shí)間相對(duì)略晚，病情進(jìn)展迅速，緊急搶救后患兒心率仍持續(xù)下降，血壓測(cè)不出，心音低鈍遙遠(yuǎn)，最后搶救無效死亡。1例患兒好轉(zhuǎn)后出院，出院后有反復(fù)發(fā)作的室上性心動(dòng)過速，多次返院救治；2例患兒好轉(zhuǎn)后出院，在不斷治療及定期隨訪中；1例患兒完全治愈，隨訪2年心肌酶、肌鈣蛋白、心臟彩超、胸片等均未見異常。

圖4　患兒竇性心律、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖

3討論

心肌炎是由病原微生物侵犯心臟所引起的以心肌炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病，有時(shí)病變也可累及心包或心內(nèi)膜，其病理特征為心肌細(xì)胞的壞死或變性。小兒主要以病毒感染為主[2]。臨床表現(xiàn)包括心悸、暈厥、不明原因的心力衰竭、心肌梗死，甚至突然死亡[3]。心力衰竭傳統(tǒng)上治療以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管為主，同時(shí)抗病毒、營養(yǎng)心肌、合并感染的患兒同時(shí)抗感染治療，同時(shí)糾正各種心律失常。在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上加用機(jī)械通氣、體外膜肺、安裝心臟起搏器、后期可進(jìn)行心臟移植治療暴發(fā)性心肌炎。盡管治療方法不斷在進(jìn)步，但總體死亡率沒有下降。10例患兒入院后血常規(guī)白細(xì)胞基本在正常范圍，均以淋巴細(xì)胞升高為主，考慮與病毒感染有關(guān)，有患兒同時(shí)存在2種或2種以上心律失常表現(xiàn)，這可能與暴發(fā)性心肌炎是由于急性炎癥浸潤，造成大面積心肌細(xì)胞彌漫性缺血、變性、壞死有關(guān)[4]，這些改變必然會(huì)引起心肌細(xì)胞自律性、應(yīng)激性、傳導(dǎo)性的改變，而且嚴(yán)重的心律失常是暴發(fā)性心肌炎血流動(dòng)力學(xué)改變及致死的主要原因之一，可見發(fā)病早期及時(shí)進(jìn)行心電圖檢查是十分必要的。其中6例患兒血糖有應(yīng)激性升高，血脂肪酶及血淀粉酶均未見異常，提示暴發(fā)性心肌炎可能與此關(guān)系不大。心臟彩超示心室增大、心室壁活動(dòng)減弱，射血分?jǐn)?shù)明顯減低者，心臟射血功能愈差，心功能改變愈明顯，心衰愈嚴(yán)重，提示病情愈嚴(yán)重，可見早期心彩超的檢查也非常重要及必要。

以消化道癥狀為首發(fā)的暴發(fā)性心肌炎，臨床醫(yī)生易誤診為小兒腹瀉病、小兒急性胃腸炎、胃腸型感冒等，因患兒首發(fā)癥狀多為嘔吐、腹瀉，部分有發(fā)熱、精神差，乏力、納差、面色蒼白等，這些癥狀為消化道疾病的共同癥狀，心肌炎無特異性臨床癥狀及體征，如沒有及時(shí)查心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白、心臟彩超很難發(fā)現(xiàn)心肌的改變，很容易漏診、誤診，且治療上截然相反，如患兒有腹瀉、脫水、酸中毒應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液、糾酸，短時(shí)間內(nèi)迅速擴(kuò)容、補(bǔ)充血容量，而暴發(fā)性心肌炎患兒心功能異常，射血能力及收縮能力降低，大量補(bǔ)液反而更加重了心臟的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了心衰的發(fā)生，此10例以消化道癥狀為首發(fā)癥狀的暴發(fā)性心肌炎患兒治療上均給予重癥監(jiān)護(hù)、心率、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧、半臥床休息、大劑量維生素C改善心肌代謝、磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌，單磷酸阿糖腺苷抗病毒、中成藥參麥注射液[5]、甲強(qiáng)龍和丙種球蛋白[6]，甲強(qiáng)龍有抑制機(jī)體免疫反應(yīng)減輕免疫損傷、穩(wěn)定心肌溶酶體膜、減輕心肌炎性水腫和壞死，進(jìn)而穩(wěn)定心肌電活動(dòng)的作用[7]，丙種球蛋白是通過封閉Fc受體、影響細(xì)胞凋亡及調(diào)節(jié)細(xì)胞周期，多種機(jī)制協(xié)同起到治療病毒性心肌炎的作用[8-9]。另有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)暴發(fā)性心肌炎引起的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯并/伴阿-斯綜合征、心源性休克、心力衰竭者可應(yīng)用體外膜肺、安裝起搏器、心臟移植等治療手段[10]使患兒迅速渡過免疫風(fēng)暴期，為后續(xù)治療贏取了時(shí)間，就目前而言在臨床上實(shí)施有一定的局限性，本組10例患兒在治療過程中由于各種條件所限未使用安裝起搏器、體外膜肺及心臟移植的治療措施。

臨床醫(yī)生在工作中，如果遇到嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、面色蒼白、乏力、納差、精神差、末梢循環(huán)不良的病例且無法用消化道疾病解釋的病例要展開思路，考慮到暴發(fā)性心肌炎的可能，及時(shí)、準(zhǔn)確、細(xì)致的體格檢查及完善相關(guān)心電圖、心臟彩超、血常規(guī)、心肌酶譜、肌鈣蛋白等十分必要，只有這樣才能及時(shí)做出正確的診斷，給出恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，挽救更多的生命?/p>

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Analysis of the clinical features and prognosis of 10 children with fulminant myocarditis manifested first with digestive symptoms

YUYajie.

TheSecondHospitalofChaoyang，Chaoyang122000，China.

【Abstract】ObjectiveTo summarize the clinical features,treatment and prognosis of fulminant myocarditis manifested first with digestive symptoms.MethodsTen children with fulminant myocarditis manifested first with digestive symptoms were admitted to the Second Hospital of Chaoyang from Aug.2004 to Aug.2014.The children had heart failure and cardiac shock.They were given breathing machine for assistant breathing,intravenous dripping with dopamine and dobutamine,0.01% adrenaline to strengthen heart,amiodarone to revert cardiac rhythm,and closed chest compression.Myocardial enzymes,troponin and blood glucose were determined,and blood routine test and electrocardiography were performed.ResultsThere were 6 cases of death,3 improved and one cured.The 6 death cases were dead in 48 h of admission to the hospital,with different degrees of cardiac shock,heart failure and arrhythmia,etc.ConclusionThe clinical features of fulminant myocarditis manifested first with digestive symptoms are not specific,which are likely to be missed in diagnosis or misdiagnosed as pediatric digestive diseases,and the best time for treatment is missed.Early diagnosis,timely correction of shock,improving cardiac function and performing positive treatment immediately can significantly reduce the mortality and improve the prognosis.

【Keywords】Fulminant myocarditis；Digestive tract symptoms；Cardiac shock；Mechanical support treatment；Children

作者簡(jiǎn)介：于亞杰(1975-)，女，副主任醫(yī)師。研究方向：小兒消化內(nèi)科疾病的診治，E-mail：liuseshamo@163.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.02.015

【中圖分類號(hào)】R725.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-3865(2016)02-0171-04

(收稿日期：2015-07-07)(本文編輯：劉穎)