譫妄護(hù)理干預(yù)方案在腦腫瘤術(shù)后患者中的應(yīng)用

賈夢(mèng)荻

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河南 洛陽(yáng) 471000

腦腫瘤是一種神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病，屬于顱內(nèi)占位性疾病。該病分為原發(fā)性與繼發(fā)性，不論良性還是惡性腫瘤都會(huì)占據(jù)顱內(nèi)空間，一定時(shí)間后必然會(huì)壓迫顱內(nèi)神經(jīng)、產(chǎn)生顱內(nèi)高壓，出現(xiàn)頭疼、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、癱瘓甚至死亡［1-2］。手術(shù)是唯一可能治愈的臨床治療手段，但是風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后很容易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)損傷。譫妄是一種急性認(rèn)知和意識(shí)障礙［3］，一般出現(xiàn)術(shù)后1～3天內(nèi)，發(fā)作期間病情反復(fù)，極大增加了并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和出院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用，除此之外譫妄還可使得死亡率增高。但是，譫妄在腦腫瘤術(shù)后鮮有報(bào)道，有研究發(fā)現(xiàn)頭頸部腫瘤術(shù)后譫妄發(fā)生率達(dá)11.50%～36.11%［4］，對(duì)術(shù)后譫妄的護(hù)理干預(yù)逐漸成為臨床研究的熱點(diǎn)。本研究將譫妄護(hù)理干預(yù)方案運(yùn)用于腦腫瘤術(shù)后患者，取得一定的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年10 月—2018 年10 月間在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦腫瘤手術(shù)患者200 例。將這200 例患者按照護(hù)理方式的不同分為對(duì)照組和觀察組，每組各100 例。其中，對(duì)照組男性患者49 名，女性患者51 名，年齡分布為41～86 歲，平均年齡為（66.7±15.27）歲；垂體瘤14 例、腦膜瘤17例、聽(tīng)神經(jīng)瘤5例、膠質(zhì)瘤14例。觀察組男性患者50名，女性患者50名，年齡分布為43～88歲，平均年齡為（64.7±16.14）歲；垂體瘤13例、腦膜瘤20例、聽(tīng)神經(jīng)瘤3例、膠質(zhì)瘤14例。兩組患者在性別、年齡、病程以及家庭條件方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)、在遵循赫爾辛基宣言的前提下進(jìn)行，所有患者及其家屬簽訂知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均以通過(guò)影像學(xué)以及病理學(xué)診斷確診為腦腫瘤；（2）所有患者均為初次手術(shù)；（3）術(shù)前沒(méi)有明顯意識(shí)障礙，沒(méi)有精神疾病；（4）無(wú)嚴(yán)重的高血壓、高血脂和高血糖的并發(fā)癥；（5）年齡18～80 歲；（6）所有患者均能夠進(jìn)行隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前存在精神障礙、癡呆和智力低下；（2）3 個(gè)月內(nèi)有其他手術(shù)史；（3）術(shù)前即存在譫妄；（4）隨訪困難。

1.2 譫妄護(hù)理干預(yù)方案的制定

本研究譫妄護(hù)理干預(yù)方案的制定，是收集了譫妄的危險(xiǎn)因素，參照我國(guó)《老年髖部骨折病人圍術(shù)期譫妄臨床護(hù)理實(shí)踐指南計(jì)劃書(shū)》［5］結(jié)合以往研究基礎(chǔ)、文獻(xiàn)和本課題組實(shí)際經(jīng)驗(yàn)制定，分為護(hù)理評(píng)估和護(hù)理方法實(shí)施：腦腫瘤手術(shù)譫妄危險(xiǎn)因素評(píng)估本課題組根據(jù)相關(guān)研究總結(jié)了腦腫瘤術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素，經(jīng)單因素分析得出危險(xiǎn)因素23 個(gè)，術(shù)前因素9 個(gè)，年齡、性別、耳聾、高血壓、糖尿病、肺部疾病、手術(shù)史、病灶的廣泛程度、焦慮等不良情緒；術(shù)中因素4 個(gè)，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型、麻醉藥物使用情況、術(shù)中輸血；術(shù)后因素10 個(gè)，術(shù)后低血氧、疼痛、睡眠質(zhì)量、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞積壓、術(shù)后血鉀濃度、術(shù)后血鈉濃度、術(shù)后發(fā)熱時(shí)間、活動(dòng)度、并發(fā)癥情況經(jīng)過(guò)多因素分析，確定其中六項(xiàng)為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，年齡、手術(shù)時(shí)間、疼痛、睡眠質(zhì)量、術(shù)后血鉀濃度、術(shù)后血鈉濃度。將這23個(gè)危險(xiǎn)因素構(gòu)造成量表，對(duì)腦腫瘤患者進(jìn)行術(shù)前術(shù)后評(píng)定，控制如疼痛等危險(xiǎn)因素，將出現(xiàn)任一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素的患者列為高?；颊?，緊密監(jiān)測(cè)。

1.2.1 譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)：本研究用意識(shí)模糊評(píng)價(jià)量表（CAM）［6］做出譫妄陽(yáng)性診斷，（1）急性發(fā)病或者病情反復(fù)波動(dòng)；（2）注意力難以集中，如觀察患者能否跟上談?wù)撛掝}，注意力是否容易被分散；（3）思維混亂，如觀察患者是否答非所問(wèn)，語(yǔ)言不合邏輯；（4）明顯意識(shí)障礙，如過(guò)度警覺(jué)和過(guò)度嗜睡。若出現(xiàn)特征1 加2、特征3 或4 即可診斷為譫妄陽(yáng)性［7］。從ICU 轉(zhuǎn)出普通病房的評(píng)估由ICU 護(hù)士長(zhǎng)作為協(xié)調(diào)人員，每天與醫(yī)師共同評(píng)估患者生命狀態(tài)是否達(dá)到轉(zhuǎn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)，要做到及時(shí)轉(zhuǎn)出避免延誤。

1.2.2 護(hù)理方法：（1）護(hù)理人員的培訓(xùn)：本研究對(duì)譫妄護(hù)理干預(yù)方案確定下來(lái)以后，需要對(duì)參加本次研究的護(hù)士進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)，入選研究護(hù)士需由五年以上ICU 護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行為期兩周的培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束需進(jìn)行考核，考核必須達(dá)到100%合格才能成為此次研究責(zé)任護(hù)士。在該方案實(shí)施的期間，責(zé)任護(hù)士需要每日進(jìn)行譫妄病例交班會(huì)議。（2）定時(shí)定向的溝通：本研究根據(jù)護(hù)士輪班時(shí)間設(shè)置每日三次進(jìn)行評(píng)估觀察，分別為早上八點(diǎn)，下午四點(diǎn)和凌晨十二點(diǎn)。溝通的內(nèi)容包括：此刻具體時(shí)間、患者以及護(hù)理人員的姓名、此刻身處地點(diǎn)和原因、此刻已經(jīng)恢復(fù)到哪個(gè)程度、今天需要做哪些治療、需要哪些配合、如何配合。（3）患者感知的獲?。夯颊咝g(shù)后一段時(shí)間需在ICU 度過(guò)，患者會(huì)對(duì)場(chǎng)地的陌生。此時(shí)，因避免患者感知的消失，護(hù)理人員需幫助聽(tīng)力障礙患者、視力有問(wèn)題的患者佩戴原本自己的助聽(tīng)器和眼鏡，為原本帶有假牙的患者在拔出經(jīng)口氣管后佩帶假牙，使患者能夠感觸周圍，避免因?yàn)槌霈F(xiàn)由于環(huán)境感知障礙引起的焦慮情緒。（4）睡眠質(zhì)量護(hù)理：正如上述所知，睡眠質(zhì)量是引起譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需特別注意。干預(yù)措施有：①禁止病房?jī)?nèi)大聲喧嘩，將噪聲控制在40 dB 以下［8］；②夜間治療選擇夜光燈，減少燈光的長(zhǎng)時(shí)間照射，術(shù)后固定時(shí)間巡房，晚上九點(diǎn)為患者進(jìn)行疼痛干預(yù)。晚上11點(diǎn)為還未入睡患者解決失眠問(wèn)題，詢問(wèn)是否哪里不適，必要時(shí)加大鎮(zhèn)痛藥物和安眠藥物；③術(shù)后疼痛的控制：需將疼痛評(píng)分控制在4 分左右，避免由于不良體位導(dǎo)致的疼痛。（5）患者活動(dòng)受限期護(hù)理：由于手術(shù)部位特殊，早期一段時(shí)間需在病床或活動(dòng)受限。①在術(shù)后初期需要對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)限值，不能活動(dòng)者定時(shí)為患者翻身，1 h/次。②術(shù)后2 天后能活動(dòng)患者，在家屬或者護(hù)理人員陪同下活動(dòng)2 h。③對(duì)焦躁患者或者行動(dòng)幅度過(guò)大患者采用約束帶。④對(duì)術(shù)后長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)患者，需每天定時(shí)喊醒，在護(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行自主呼吸訓(xùn)練30分鐘。（6）飲食護(hù)理和排便護(hù)理：由于腦腫瘤手術(shù)對(duì)患者的損傷較大，在術(shù)后的一段時(shí)間內(nèi)禁食禁水，患者往往口渴難忍，會(huì)產(chǎn)生煩躁不安情緒。因此我們?cè)谠凶o(hù)理的基礎(chǔ)上，采用少量多次進(jìn)水方式，緩解嚴(yán)重口渴狀態(tài)，計(jì)算患者4 h 體液進(jìn)出量，維持平衡。注意患者術(shù)后排便功能，防止便秘，一般在術(shù)后3 天內(nèi)使患者排便，超過(guò)時(shí)間適當(dāng)使用開(kāi)塞露。（7）并發(fā)癥護(hù)理：腦腫瘤術(shù)后很容易發(fā)生并發(fā)癥，做為譫妄又一獨(dú)立危險(xiǎn)因素，要提前預(yù)防癲癇、術(shù)后腦出血、感染、發(fā)熱、糾正電解質(zhì)失衡、密切監(jiān)視氧飽和度。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組譫妄發(fā)生率以及譫妄持續(xù)時(shí)間；監(jiān)護(hù)期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括癲癇、尿崩癥、消化道出血、感染、顱內(nèi)出血；利用生活能力評(píng)價(jià)量表（ADL）［9］評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后以及術(shù)后6 個(gè)月的生活能力，該量表分生活能力量表（PSMS）和工具性生活能力量表（IADL），分值為14～56 分，分值越高表示生活能力越差

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者譫妄發(fā)生率以及譫妄持續(xù)時(shí)間

觀察組100 例腦腫瘤術(shù)后患者，出現(xiàn)10 例譫妄，發(fā)生率為10%；對(duì)照組100 例腦腫瘤術(shù)后患者，出現(xiàn)21 例譫妄，發(fā)生率為21%（P＜0.05）。觀察兩組發(fā)生譫妄的患者年齡，全為70歲以上老年人，說(shuō)明老年人是腦腫瘤術(shù)后發(fā)生譫妄的高危人群。觀察組10例譫妄患者持續(xù)時(shí)間為（3.14±0.60）h，對(duì)照組21例譫妄患者持續(xù)時(shí)間為（10.25±2.30）h（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者譫妄發(fā)生率以及譫妄持續(xù)時(shí)間（±s）

表1 兩組患者譫妄發(fā)生率以及譫妄持續(xù)時(shí)間（±s）

組別觀察組（n=100）對(duì)照組（n=100）χ2/t P發(fā)生譫妄（例）10 21未發(fā)生譫妄（例）90 79 4.619 0.031發(fā)生譫妄持續(xù)時(shí)間（h）3.14±0.60 10.25±2.30 6.557 0.000

2.2 兩組患者監(jiān)護(hù)期間并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組腦腫瘤術(shù)后患者出現(xiàn)并發(fā)癥8 例，癲癇、尿崩癥、消化道出血、感染、顱內(nèi)出血各1 例、2 例、1 例、4例、0 例；對(duì)照組腦腫瘤術(shù)后患者出現(xiàn)并發(fā)癥25 例，癲癇、尿崩癥、消化道出血、感染、顱內(nèi)出血各5 例、3 例、4例、11例、2例（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者監(jiān)護(hù)期間并發(fā)癥發(fā)生情況例

2.3 兩組患者術(shù)后以及術(shù)后6個(gè)月生活能力比較

兩組患者在術(shù)后PSMS、IADL、ADL 之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后六個(gè)月，觀察組PSMS、IADL、ADL 評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后以及術(shù)后6個(gè)月生活能力比較（±s）分

表3 兩組患者術(shù)后以及術(shù)后6個(gè)月生活能力比較（±s）分

組別觀察組（n=100）對(duì)照組（n=100）出院前出院后6個(gè)月tP PSMS 15.3±7.5 15.4±6.9 0.105 0.678 IADL 19.7±9.2 19.6±10.7 0.031 0.987 ADL 34.1±11.3 35.3±12.4 0.087 0.127 PSMS 8.4±3.2 10.2±4.4 2.924 0.017 IADL 9.2±5.7 15.2±7.8 3.627 0.034 ADL 17.4±11.2 26.3±14.1 3.178 0.027

3 討論

3.1 譫妄護(hù)理干預(yù)實(shí)施的效果

本研究利用兩組腦腫瘤術(shù)后患者為研究對(duì)象，探討譫妄護(hù)理干預(yù)方案對(duì)腦腫瘤術(shù)后患者譫妄發(fā)生情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及生活能力比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組譫妄發(fā)生率為10%，對(duì)照組譫妄發(fā)生率為21%，而兩組發(fā)生譫妄的患者，觀察組譫妄持續(xù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；說(shuō)明本研究設(shè)計(jì)的譫妄護(hù)理干預(yù)方案可以顯著控制腦腫瘤術(shù)后患者譫妄的發(fā)生。在術(shù)后監(jiān)護(hù)期間，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8%，對(duì)照組為25%，表明譫妄護(hù)理干預(yù)方案可以降低術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生。腦腫瘤患者術(shù)后以及出院以后生活能力的恢復(fù)是衡量手術(shù)成功的又一指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)行譫妄護(hù)理干預(yù)方案，可以有效的提高患者生活能力。綜上研究結(jié)果表明，譫妄護(hù)理干預(yù)方案，切實(shí)、有效、可行。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［10］，譫妄是多因素影響疾病，任何有害物質(zhì)、不良情緒等只要影響到腦組織正常代謝就有可能引起譫妄，危險(xiǎn)因素與譫妄發(fā)生之間呈正相關(guān)。因此本研究的譫妄護(hù)理干預(yù)方案通過(guò)對(duì)危險(xiǎn)因素的收集并根據(jù)危險(xiǎn)因素逐一制定預(yù)防措施，包括了術(shù)前術(shù)后危險(xiǎn)因素的評(píng)估、譫妄陽(yáng)性診斷以及譫妄干預(yù)措施。其次，該方案有具體實(shí)施的目標(biāo)和控制要求，如定時(shí)定向溝通使患者明確此時(shí)此地需做哪些配合、將疼痛評(píng)分維持在4 分以下、定時(shí)下床活動(dòng)和訓(xùn)練自主呼吸；該方案可操作性強(qiáng)，護(hù)理人員只需按照要求逐條履行，即可高效率的完成護(hù)理措施；將ICU 進(jìn)住時(shí)間作為一個(gè)研究重點(diǎn)，密切監(jiān)測(cè)與評(píng)估，爭(zhēng)取在第一時(shí)間將患者轉(zhuǎn)出ICU，避免長(zhǎng)時(shí)間在ICU 引起的心理情緒波動(dòng)，譫護(hù)理干預(yù)對(duì)生活能力的影響在患者出院后仍有作用，具有持續(xù)性。

3.2 譫妄護(hù)理干預(yù)實(shí)施的難點(diǎn)與解決措辭

本研究干預(yù)方案指出，對(duì)于出現(xiàn)譫妄患者的治療不能單純以抗精神藥物進(jìn)行治療，更需要的是預(yù)防，對(duì)高危因素進(jìn)行早發(fā)現(xiàn)、早控制。但部分老年人在術(shù)前有習(xí)慣用苯二氮卓類藥物，增加了臨床藥物使用的困難度。其次，對(duì)于患者的約束情況［11］，部分患者發(fā)生譫妄會(huì)有肢體的運(yùn)動(dòng)，僅僅使用約束帶可能并不會(huì)減緩譫妄，還有可能增加譫妄的持續(xù)時(shí)間?；颊咝睦韷毫σ嗖豢珊鲆暎酝皇菃渭兊脑谛g(shù)前對(duì)患者進(jìn)行健康教育，患者可能會(huì)在一時(shí)間心理產(chǎn)生高壓，這種高壓將延續(xù)整個(gè)圍手術(shù)期。因此，我們需要將健康教育貫穿整個(gè)治療期間包括出院后定期的電話隨訪溝通，健康教育的形式并不固定，但以小班人數(shù)（3～7人）最佳。最后，最大的問(wèn)題出現(xiàn)是否有團(tuán)結(jié)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，本干預(yù)方案，在制定時(shí)第一要點(diǎn)就是加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員更加配合，因此需做到杜絕過(guò)度醫(yī)療，護(hù)士有責(zé)任向醫(yī)師第一時(shí)間匯報(bào)患者狀況，如對(duì)滯留管的及時(shí)拔出，ICU 病房的轉(zhuǎn)出；當(dāng)出現(xiàn)患者譫妄情況是現(xiàn)在護(hù)理措施不能解決的，需立刻召集專家會(huì)診。

3.3 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

腦腫瘤患者術(shù)后的譫妄護(hù)理干預(yù)方案的形成，是結(jié)合了多種護(hù)理干預(yù)措施。在具體實(shí)施的過(guò)程中肯定會(huì)出現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)譫妄的認(rèn)識(shí)不足問(wèn)題，因此需要持續(xù)加強(qiáng)譫妄護(hù)理干預(yù)方案的質(zhì)量改進(jìn)。本課題組結(jié)合實(shí)際研究情況主要針對(duì)三個(gè)方面：（1）建立專門(mén)睡眠護(hù)理小組，睡眠是譫妄獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此需要進(jìn)一步加強(qiáng)患者術(shù)后睡眠質(zhì)量的提升，其次將疼痛控制在4 分以下不僅是目標(biāo)更需要成為常態(tài)。（2）建立患者意見(jiàn)收集小組，患者在治療期間對(duì)干預(yù)方案意見(jiàn)尤為重要，在術(shù)后出院前，護(hù)理人員需做量表詢問(wèn)患者在整個(gè)術(shù)后護(hù)理過(guò)程中的感覺(jué)，讓患者提出建議，是完善該方案最有效的措施。（3）開(kāi)展多科室合作，如與其他醫(yī)院譫妄護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)議，交流總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化干預(yù)流程。

綜上所述，腦腫瘤患者術(shù)后運(yùn)用譫妄護(hù)理干預(yù)方案，可以有效減少譫妄發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率以及提高生活能力，值得在臨床上推廣使用。