強(qiáng)毒性血清型肺炎克雷伯菌的臨床分布及耐藥性分析*

魏丹丹,萬(wàn)臘根,劉　洋

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，南昌 330006)

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強(qiáng)毒性血清型肺炎克雷伯菌的臨床分布及耐藥性分析*

魏丹丹,萬(wàn)臘根,劉洋△

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，南昌 330006)

[摘要]目的了解強(qiáng)毒性血清型肺炎克雷伯菌的臨床分布特征及耐藥性特點(diǎn)，為制定醫(yī)院感染預(yù)防控制措施提供依據(jù)。方法收集該院2013年1月至2014年10月各類標(biāo)本中分離的非重復(fù)肺炎克雷伯菌(經(jīng)鑒定)175株，采用全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)測(cè)定菌株對(duì)頭孢他啶、亞胺培南等17種臨床常用抗菌藥物的耐藥性，PCR法檢測(cè)強(qiáng)毒性血清型肺炎克雷伯菌的血清莢膜基因(K1、K2、K5、K20、K54、K57)。結(jié)果強(qiáng)毒性血清型肺炎克雷伯菌的檢出率為32.57%(57/175),主要分布于ICU(28.1%)、呼吸科(10.5%)、消化科(10.5%)、神經(jīng)內(nèi)科(10.5%)；主要分離自痰液(71.9%)、血液(14.0%)、尿液(5.3%)。藥敏結(jié)果顯示:強(qiáng)毒性血清型肺炎克雷伯菌對(duì)17種抗菌藥物均呈現(xiàn)不同程度的耐藥，ESBLs檢出率高達(dá)40.4%(23/57),對(duì)第1代至第4代頭孢菌素的耐藥率在24.6%～42．1%,對(duì)哌拉西林/他唑巴、頭孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星的耐藥率均不高于14%,對(duì)碳青霉烯類藥物厄他培南、亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為8.8%、12.3%和14.0%，檢出3株多重耐藥菌株。結(jié)論醫(yī)院應(yīng)對(duì)其加強(qiáng)耐藥性監(jiān)測(cè)和控制工作，尤其是ICU強(qiáng)毒性血清型肺炎克雷伯菌株，治療該類菌株感染可選擇碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星等，但已出現(xiàn)這些抗菌藥物的耐藥株，應(yīng)引起重視。

[關(guān)鍵詞]肺炎克雷伯菌；強(qiáng)毒性；血清分型；耐藥性

肺炎克雷伯菌是一種臨床常見的條件致病菌之一，可引起多種感染，嚴(yán)重危害人類的健康，在各種臨床標(biāo)本中均有較高的檢出率。一些肺炎克雷伯菌毒性很強(qiáng)，可引起肝膿腫、尿路感染、軟組織感染等一系列社區(qū)獲得性疾病，嚴(yán)重威脅人類健康，其毒力機(jī)制逐漸成為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)[1]。莢膜多糖是肺炎克雷伯菌的主要毒力因子之一，根據(jù)其莢膜多糖結(jié)構(gòu)及其抗原性不同，可將肺炎克雷伯菌分為至少78個(gè)莢膜血清型，其中K1、K2、K5、K20、K54、K57和KN1型菌株與人類各種侵襲性感染密切相關(guān),為強(qiáng)毒性血清分型肺炎克雷伯菌[2-5]，加之抗菌藥物選擇的雙重壓力，大大增加了臨床對(duì)這部分菌株的抗感染治療難度，前期的研究基礎(chǔ)中，分離到1株高黏性K1血清型的多重耐藥肺炎克雷伯菌株，使得對(duì)強(qiáng)毒性血清型肺炎克雷伯菌的耐藥監(jiān)測(cè)顯得尤為重要。本研究旨分析本院臨床分離的強(qiáng)毒性血清型肺炎克雷伯菌的臨床感染特征及耐藥特點(diǎn)，為制定醫(yī)院感染預(yù)防控制措施提供依據(jù)。

1材料與方法

1.1菌株來(lái)源及鑒定收集2013年1月至2014年10月本院臨床各種標(biāo)本分離的175株肺炎克雷伯菌作為試驗(yàn)菌株，并剔除了同一個(gè)患者相同部位的重復(fù)菌株。采用Vitek 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行生化鑒定并保存，參考文獻(xiàn)[2-5]定義強(qiáng)毒性血清型肺炎克雷伯菌株。標(biāo)準(zhǔn)菌株為大腸埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.2主要儀器和試劑法國(guó)梅里埃生物公司的Vitek2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定儀，德國(guó)Eppendorf公司的MyGenie96/384型PCR儀，美國(guó)BIO.RAD公司的DYY-6D型電泳儀，北京六一公司的凝膠成像儀。PCR試劑和DNAMarker Ⅰ購(gòu)于TaKaRa大連寶生物公司,相關(guān)擴(kuò)增引物由上海生工生物技術(shù)有限公司合成。

1.3藥敏試驗(yàn)采用Vitek 2 Compact 全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行常用抗菌藥物的敏感性檢測(cè)，按照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(2013年版)推薦標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。

1.4莢膜血清分型檢測(cè)PCR檢測(cè)血清型基因(K1、K2、K5、K20、K54、K57)，引物及擴(kuò)增條件參見文獻(xiàn)[6]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，運(yùn)用卡方檢驗(yàn)對(duì)強(qiáng)毒性和非強(qiáng)毒性血清型肺炎克雷伯菌株的耐藥率進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1強(qiáng)毒性血清型肺炎克雷伯菌的檢出結(jié)果強(qiáng)毒性血清型肺炎克雷伯菌檢出率為32.57%(57/175)， K1和K2型是主要的型別，分別為24、18株,共占73.68%(42/57)；K5、K20、K54和K57為少見型別，分別為1、5、2、7株。各型DNA擴(kuò)增結(jié)果見圖1。

2.2標(biāo)本來(lái)源及科室分布57株強(qiáng)毒性血清型肺炎克雷伯菌中，標(biāo)本來(lái)源以痰液最多，為41株(71.9%)，血液8株(14.0%)，尿液3株(5.3%)，其他5株(8.8%)?？剖襾?lái)源主要分布在ICU、呼吸科、消化科、神經(jīng)內(nèi)科，分別占28.1%、10.5%、10.5%、10.5%，見表1。

M：DNA標(biāo)準(zhǔn)帶；1～6：K1、K2、K5、K20、K54、K57陽(yáng)性肺炎克雷伯菌；7：陰性對(duì)照。

圖1肺炎克雷伯菌莢膜分型基因PCR電泳結(jié)果

2.3藥敏試驗(yàn)結(jié)果57株強(qiáng)毒性血清型肺炎克雷伯菌的超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)檢出率高達(dá)40.4%(23/57),其除對(duì)氨芐西林耐藥率為100.0%以外，對(duì)第1代至第4代頭孢菌素的耐藥率在24.6%～42.1%,對(duì)β內(nèi)酰胺類抑制劑的耐藥率較低(低于14%),對(duì)氟喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率分別為21.1%和15.8%； 對(duì)氨基糖苷類藥物慶大霉素、妥布霉素和阿米卡星的耐藥率分別為21.1%、21.1%和10.5%，對(duì)碳青霉烯類藥物厄他培南、亞胺培南和美羅培南均呈現(xiàn)不同程度的耐藥，耐藥率分別為8.8%、12.3%和14.0%，檢出3株多重耐藥強(qiáng)毒性血清型肺炎克雷伯菌。強(qiáng)毒性血清型肺炎克雷伯菌對(duì)以上大部分常用抗菌藥物的耐藥率低于非強(qiáng)毒性血清分型肺炎克雷伯菌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，藥敏結(jié)果見表2。

表1　強(qiáng)毒性血清型肺炎克雷伯菌的科室分布

表2　強(qiáng)毒性與非強(qiáng)毒性血清分型肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)

-：此項(xiàng)無(wú)數(shù)據(jù)。

3討論

肺炎克雷伯菌的菌體表面覆蓋有一層較厚的莢膜，主要由多糖分子組成，使其可以對(duì)抗嗜中性細(xì)胞吞噬作用，介導(dǎo)菌體逃避或抵抗宿主的免疫殺傷，抑制宿主的免疫反應(yīng)，同時(shí)具有抗血清殺菌(即補(bǔ)體系統(tǒng))的能力，是肺炎克雷伯菌的主要毒力因子。本研究參照相關(guān)文獻(xiàn)[2-5]，將與人類各種侵襲性感染密切相關(guān)的K1、K2、K5、K20、K54、K57和KN1型菌株定義為強(qiáng)毒性血清型肺炎克雷伯菌，以往的研究認(rèn)為強(qiáng)毒性血清分型肺炎克雷伯菌對(duì)大部分抗菌藥物敏感,可能是因?yàn)槠浜茈y獲得耐藥相關(guān)的質(zhì)粒，或者耐藥基因與毒力基因的不兼容性。然而，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，強(qiáng)毒性血清型肺炎克雷伯菌也開始呈現(xiàn)不同程度的耐藥。最新研究報(bào)道，強(qiáng)毒性血清分型肺炎克雷伯的耐藥性在持續(xù)增長(zhǎng)，關(guān)注其多重耐藥性，不容忽視[7]。

本研究資料顯示，強(qiáng)毒性血清型肺炎克雷伯菌的檢出率較高，達(dá)32.6%(57/175)，K1和K2型是主要的型別，分別為24和18株,共占73.68%(42/57),K1/K2型菌株與社區(qū)獲得性肝膿腫的發(fā)生有密切聯(lián)系[1]。研究發(fā)現(xiàn)K1/K2型菌株在血清抵抗和免疫細(xì)胞吞噬作用等方面都明顯強(qiáng)于非K1/K2菌株,有較強(qiáng)的致病力，提醒臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注此類細(xì)菌引起的感染性疾病，加強(qiáng)與臨床實(shí)驗(yàn)室的聯(lián)系與溝通。此外，檢出7株K57型，為另一常見型別，這與沈定霞等[8]的報(bào)道類似。K57型為又一新型的強(qiáng)毒性血清莢膜分型[4]，來(lái)自臨床多種不同的標(biāo)本，可導(dǎo)致多種感染性疾病，K5、K20、K54等型別也均有不同程度的檢出。

強(qiáng)毒性血清型肺炎克雷伯菌的標(biāo)本來(lái)源以痰液最多，占71.9%，雖然痰液標(biāo)本的總量較大，但也間接說(shuō)明感染強(qiáng)毒性血清型肺炎克雷伯菌以呼吸道感染最為常見；其次以血液標(biāo)本最多，占14.0%，血液中肺炎克雷伯菌易隨血流播散至其他部位形成感染，若為強(qiáng)毒性菌株，尤其是K1/K2型肺炎克雷伯菌，能引起細(xì)菌性膿腫及遷徙性播散，并發(fā)眼內(nèi)炎、腦膜炎等，危害性極大，因此，應(yīng)不斷加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，防止此類菌株在醫(yī)院內(nèi)的擴(kuò)散和流行。從臨床科室分布來(lái)看，ICU是檢出率較高的科室，占28.1%，這與ICU患者病情危重，住院時(shí)間長(zhǎng)，接受侵襲性操作頻繁等因素密切相關(guān)，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注強(qiáng)毒性血清型肺炎克雷伯菌感染的高危部位、高發(fā)病區(qū)和易感人群，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告，有效控制醫(yī)院感染。

57株強(qiáng)毒性肺炎克雷伯菌檢出ESBLs 23株，占40.4%，說(shuō)明產(chǎn)ESBLs是強(qiáng)毒性肺炎克雷伯菌的主要耐藥機(jī)制，藥敏結(jié)果顯示，強(qiáng)毒性肺炎克雷伯菌對(duì)大部分常用抗菌藥物的耐藥率仍然低于非強(qiáng)毒性血清型肺炎克雷伯菌，但是對(duì)臨床常用的抗菌藥物均呈現(xiàn)不同程度的耐藥，對(duì)氨曲南，3、4代頭孢菌素的耐藥率高，耐藥率為24.6%～42.1%，這與臨床上廣泛使用上述藥物誘導(dǎo)產(chǎn)生的耐藥菌增加相關(guān)，特別是3代頭孢菌素是誘導(dǎo)ESBLs菌株的重要因素[9]。而對(duì)β內(nèi)酰胺酶抑制劑保持較高的敏感性，耐藥率在14%以下，臨床用藥可以優(yōu)先考慮；同時(shí)對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類抗菌藥物的平均耐藥率在19%左右；而對(duì)碳青霉烯類藥物厄他培南、亞胺培南和美羅培南均呈現(xiàn)不同程度的耐藥，分別為8.8%、12.3%和14.0%，并檢出多株多重耐藥強(qiáng)毒性血清型肺炎克雷伯菌，這表明多重耐藥性的發(fā)展給臨床帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，使臨床抗感染治療難度增加。

連續(xù)監(jiān)測(cè)強(qiáng)毒性肺炎克雷伯菌的標(biāo)本來(lái)源、科室分布和對(duì)藥物敏感性的變遷，不僅有助于預(yù)防和控制肺炎克雷伯菌感染引起的暴發(fā)流行，還可以協(xié)助臨床經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物以便個(gè)體化治療。

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doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.11.036

* 基金項(xiàng)目：江西省教育廳青年基金資助項(xiàng)目(GJJ14178)；江西省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研項(xiàng)目(2013A035)；江西省衛(wèi)生計(jì)生委科技計(jì)劃項(xiàng)目(20155140)。

作者簡(jiǎn)介:魏丹丹(1987-)，研究員，主要從事臨床微生物研究?！魍ㄓ嵶髡?，E-mail：836872018@qq.com。

[中圖分類號(hào)]R446.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)11-1558-03

(收稿日期：2015-11-08修回日期：2015-12-15)