不同途徑植入靜脈輸液港的臨床應(yīng)用比較*

王黎明,安天志,趙許亞,蔣天鵬,宋　杰,葛金釗,周　石△

(1.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入科，貴陽 550004;2.貴州省腫瘤醫(yī)院介入科，貴陽 550004)

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不同途徑植入靜脈輸液港的臨床應(yīng)用比較*

王黎明1,安天志1,趙許亞2,蔣天鵬1,宋杰1,葛金釗1,周石1△

(1.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入科，貴陽 550004;2.貴州省腫瘤醫(yī)院介入科，貴陽 550004)

[摘要]目的分析比較在DSA引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈、經(jīng)鎖骨下區(qū)鎖骨下靜脈、經(jīng)鎖骨上區(qū)鎖骨下靜脈植入靜脈輸液港(CVP)患者的手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)舒適度的異同，探討不同手術(shù)方式的利弊。方法回顧性分析2012年12月至2013年12月188例因腫瘤在DSA引導(dǎo)下植入CVP治療的患者資料。根據(jù)患者植入途徑分為經(jīng)頸內(nèi)靜脈組(A組)、經(jīng)鎖骨下區(qū)鎖骨下靜脈組(B組)、經(jīng)鎖骨上區(qū)鎖骨下靜脈組(C組)，跟蹤隨訪比較各組術(shù)中疼痛評(píng)分、圍術(shù)期及術(shù)后近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果所有患者均成功植入CVP，術(shù)中、術(shù)后無致死性并發(fā)癥發(fā)生。每組中均有1例患者出現(xiàn)導(dǎo)管感染所致發(fā)熱，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組中2例(2.1%，2/96)、C組中1例(1.7%，1/60)患者出現(xiàn)鎖骨下靜脈血栓，其中C組患者左鎖骨下靜脈完全閉塞，經(jīng)接觸溶栓治療后未能再通，B組患者經(jīng)接觸溶栓治療后血管再通良好。A組及C組患者的導(dǎo)管錯(cuò)位、導(dǎo)管折曲發(fā)生例數(shù)較B組患者多，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。A、C組患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率均較B組高(P<0.05)。導(dǎo)管夾閉僅在B組出現(xiàn)2例；各組在導(dǎo)管破裂、靜脈港翻轉(zhuǎn)、傷口裂開比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論在DSA引導(dǎo)下經(jīng)鎖骨下靜脈入路植入CVP安全有效，且患者術(shù)中更舒適，并發(fā)癥發(fā)生率更低，可在植入CVP時(shí)優(yōu)先考慮。

[關(guān)鍵詞]鎖骨下靜脈；頸內(nèi)靜脈；靜脈輸液港；并發(fā)癥

自1982年Niederhuber等[1]率先報(bào)道了經(jīng)鎖骨下靜脈的靜脈輸液港(central venous port，CVP)植入術(shù)后，超聲引導(dǎo)或X線透視引導(dǎo)下，通過頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺的CVP放置術(shù)已逐漸發(fā)展成為一種安全、有效、長期的靜脈通道建立方式，并廣泛應(yīng)用于化療藥物的靜脈給藥、腸外營養(yǎng)或抗菌藥物治療等治療領(lǐng)域[2-5]。但因CVP導(dǎo)管長期留存于體內(nèi)，仍存在CVP相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果[6-8]，且不同穿刺途徑所帶來的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥差異，術(shù)中舒適度差異等缺少相關(guān)研究。本研究回顧性分析了貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2012年12月至2013年12月進(jìn)行CVP植入的188例腫瘤患者資料，分析比較在DSA引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈、經(jīng)鎖骨下區(qū)鎖骨下靜脈、經(jīng)鎖骨上區(qū)鎖骨下靜脈入路植入CVP患者的手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)舒適度的異同，探討不同手術(shù)方式的利弊。

1資料與方法

1.1一般資料貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2012年12月至2013年12月共有188例腫瘤患者在DSA引導(dǎo)下行CVP植入術(shù)，患者年齡23～76歲，平均(58.0±11.0)歲，188例患者CVP植入均用于靜脈化療。根據(jù)患者CVP不同植入路徑分為3組，即經(jīng)頸內(nèi)靜脈組(A組，n=32)、經(jīng)鎖骨下區(qū)鎖骨下靜脈組(B組，n=96)和經(jīng)鎖骨上區(qū)鎖骨下靜脈組(C組，n=60)，見表1。所有患者均采用BardPort(Bard,Murray Hill,New Jersey,USA)CVP。對(duì)全身感染患者、CVP植入點(diǎn)周圍組織感染患者、凝血功能異?；颊?PLT<50/nL、PT<50%或INR>1.5)、急性血栓形成患者和鎖骨下靜脈、上腔靜脈閉塞病史患者術(shù)前進(jìn)行排除。CVP植入術(shù)分別由7名有資質(zhì)的介入科醫(yī)師完成，患者術(shù)前均簽署了手術(shù)同意書。

表1　各組一般資料

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法患者仰臥于DSA手術(shù)臺(tái)，給予計(jì)雙側(cè)鎖骨上、下區(qū)及頸內(nèi)靜脈穿刺區(qū)碘伏消毒、鋪巾，并于計(jì)劃穿刺點(diǎn)及CVP囊袋區(qū)局部浸潤麻醉(1%利多卡因)。(1)經(jīng)鎖骨下區(qū)鎖骨下靜脈穿刺：用18G穿刺針在X線透視引導(dǎo)下經(jīng)鎖骨中線偏外2 cm處穿刺鎖骨下靜脈，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)的上緣，穿刺針觸碰鎖骨后針尖下滑至鎖骨下緣，并緊貼鎖骨下緣進(jìn)針以降低氣胸風(fēng)險(xiǎn)。穿刺成功后透視下引入導(dǎo)絲(規(guī)格.038英寸)，確定導(dǎo)絲進(jìn)入上腔靜脈后引入導(dǎo)管,保留15～18 cm長度在體內(nèi)；使用尖刀在穿刺點(diǎn)作長0.5 cm切口,并分離皮膚及皮下組織，在穿刺點(diǎn)下方2～3 cm,以穿刺點(diǎn)為中點(diǎn),作長約3 cm橫形切口,長度略大于藥盒直徑,切口深度達(dá)皮下淺筋膜層；使用血管鉗分離皮下脂肪,作一囊袋,并將輸液港試驗(yàn)性填入囊袋內(nèi),觀察囊袋深度是否合適及切口張力情況,確定盒體的最上緣距切口緣直線距離大于1 cm；使用隧道針將導(dǎo)管由穿刺點(diǎn)引入囊袋內(nèi)；透視下調(diào)整導(dǎo)管頭位置,使其位于上腔靜脈與右心房交界處。剪斷導(dǎo)管尾端,連接盒體,將盒體填入囊袋內(nèi)；試注肝素鹽水后,固定盒體并縫合皮膚切口，術(shù)后10 d拆線。(2)經(jīng)鎖骨上區(qū)鎖骨下靜脈穿刺：穿刺點(diǎn)及進(jìn)針方向選擇鎖骨上緣與胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)緣，交接至角平分線和項(xiàng)角上距頂角0.5 cm指向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，針與額平面呈-10°～10°。穿刺成功后通過導(dǎo)絲植入可劈裂鞘管，術(shù)中應(yīng)調(diào)整髓鞘孔徑并觀察不產(chǎn)生氣泡栓塞。與鎖骨下入路相同位置設(shè)計(jì)囊袋位置，其他步驟與鎖骨下入路步驟相同。透視下觀察導(dǎo)管位于心房上腔靜脈交界處的。其他步驟與鎖骨下入路步驟相同。(3)經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺：用18G穿刺針于右側(cè)(乳腺癌患者選擇健側(cè))鎖骨頭上方1～2 cm處穿刺，導(dǎo)管引入方法及囊袋位置與經(jīng)鎖骨上區(qū)穿刺相同。透視下觀察導(dǎo)管位于右心房上腔靜脈交界處的。其他步驟與鎖骨下入路步驟相同。

1.2.2追蹤評(píng)價(jià)采用疼痛視覺模擬評(píng)分表[9]記錄患者的術(shù)中疼痛程度(1=無痛感，10=最大痛感)，術(shù)后即刻透視記錄導(dǎo)管尖端位置及導(dǎo)管形態(tài)；所有患者術(shù)后24 h接受手術(shù)區(qū)視診及觸診檢查；通過追蹤術(shù)后胸部正位X光片或CT胸部平掃定位術(shù)后導(dǎo)管尖端的位置，并與術(shù)中位置比較；記錄患者術(shù)后輸液港的功能障礙、靜脈血栓、導(dǎo)管夾閉、導(dǎo)管折疊、輸液港翻轉(zhuǎn)等并發(fā)癥情況。根據(jù)美國放射學(xué)會(huì)(SIR)技術(shù)指南[10]，按并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)間將并發(fā)癥分為圍術(shù)期并發(fā)癥(<24 h)、近期并發(fā)癥(≤30 d)和遠(yuǎn)期并發(fā)癥(>30 d)。

2結(jié)果

2.13組患者術(shù)中疼痛評(píng)分比較所有患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等比較上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中A組32例(17.0%，32/188)、B組96例(50.5%，96/188)、C組60例(31.9%，60/188)。188例患者CVP植入手術(shù)均完成，操作成功率100%，術(shù)中未出現(xiàn)氣胸、動(dòng)脈損傷、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。圍術(shù)期A組1例患者出現(xiàn)囊袋內(nèi)積血，給予穿刺囊袋抽液、壓迫并于囊袋內(nèi)注射凝血酶等處理后未再次發(fā)生，輸液港正常使用。所有患者均進(jìn)行了術(shù)中疼痛程度評(píng)估，3組間疼痛評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中B組為(2.11±0.82)分，疼痛評(píng)分最低(表2)，患者術(shù)中舒適度為良好。

表2　3組患者術(shù)中疼痛評(píng)分比較

a:P<0.05，與B組比較。

表3　3組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.23組患者術(shù)后并發(fā)癥比較共3例患者出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染，每組1例，均表現(xiàn)為發(fā)熱；在經(jīng)過抗感染治療后B組患者因癥狀無改善拔除CVP，后發(fā)熱癥狀逐漸消失，其余2例患者繼續(xù)使用未再次出現(xiàn)上述癥狀。B組中2例(2.1%，2/96)、C組中1例(1.7%，1/60)患者出現(xiàn)鎖骨下靜脈血栓，2例患者均表現(xiàn)為上肢腫脹，經(jīng)上肢造影檢查確診，C組患者左鎖骨下靜脈完全閉塞，經(jīng)接觸溶栓治療后未能再通，B組患者經(jīng)接觸溶栓治療后血管再通良好。A、C組患者的導(dǎo)管移位、導(dǎo)管折曲發(fā)生例數(shù)較B組患者多，且具有極顯著差異(P<0.01)。A、C組患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率均較B組高(P<0.05)。導(dǎo)管夾閉僅在B組出現(xiàn)2例。各組在導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管破裂、靜脈港翻轉(zhuǎn)、傷口裂開無顯著差異(P>0.05)，見表3。所有患者術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)致死性并發(fā)癥。

3討論

作為一種有效、穩(wěn)定的靜脈通道，CVP對(duì)于需要長期靜脈輸液、靜脈營養(yǎng)支持或化療的患者，是一個(gè)重要的里程碑[11]。與外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管(PICC)相比[12]，CVP可在體內(nèi)置留時(shí)間更長，使用更安全和方便，但由于手術(shù)及后期維護(hù)費(fèi)用較高，植入手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，全面推廣仍需要一定時(shí)間。最早的CVP由外科醫(yī)生在全身麻醉下于手術(shù)室完成[13]，現(xiàn)在介入放射科醫(yī)生可以通過不同靜脈入路植入CVP，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率并提高成功率，且僅在局部麻醉下即可以行植入術(shù)，因此無需住院，治療成本顯著降低[14-15]。如果護(hù)理得當(dāng)，輸液港滯留時(shí)間遠(yuǎn)長于終末期或惡性腫瘤患者的平均生存期[16]，能有效降低由于頻繁靜脈穿刺造成的反復(fù)感染等危險(xiǎn)，日常護(hù)理方便，不影響和降低患者生活質(zhì)量，接受度較高[17]。

在CVP植入術(shù)中最常選用的穿刺途徑有頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，其中鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)可選擇經(jīng)鎖骨上區(qū)和經(jīng)鎖骨下區(qū)。有研究報(bào)道CVP植入術(shù)的總并發(fā)癥發(fā)生率為3%～14%[18-20]，本研究中188例患者均未出現(xiàn)致死性并發(fā)癥。但不同穿刺路徑的選擇對(duì)近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生仍有不同影響，穿刺頸內(nèi)靜脈和經(jīng)鎖骨上區(qū)穿刺鎖骨下靜脈需要跨過鎖骨在皮下潛行的較長距離，隨著肢體、頸部的活動(dòng)，其導(dǎo)管移位率也相應(yīng)增加，而經(jīng)鎖骨下區(qū)穿刺鎖骨下靜脈則是導(dǎo)管進(jìn)入血管的最短路徑，其在皮下潛行的距離也較上述兩種途徑明顯縮短。在本研究中導(dǎo)管錯(cuò)位、導(dǎo)管折曲在A組、C組患者中發(fā)生率比B組升高(P<0.01)。

導(dǎo)管夾閉是經(jīng)鎖骨下通道置入導(dǎo)管所特有的并發(fā)癥，其發(fā)生率低，少有報(bào)道。1984 年由Aitken等[21]首次報(bào)道。其發(fā)生原因是導(dǎo)管經(jīng)過第1肋骨和鎖骨之間的狹窄間隙，受到擠壓和夾閉，甚至發(fā)生斷裂，導(dǎo)管末端脫落游離到心臟，一經(jīng)確診應(yīng)通過介入手段或外科手術(shù)立即取出。周濤等[19]提出為避免該癥的發(fā)生，鎖骨下穿刺點(diǎn)盡量靠近外側(cè)，減少靜脈導(dǎo)管皮下潛行距離，盡早進(jìn)入鎖骨下靜脈可有效降低導(dǎo)管夾閉綜合征的發(fā)生率，并有醫(yī)師為了避免該并發(fā)癥全部改為穿刺頸內(nèi)靜脈[19]。在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)某些患者鎖骨較厚，在經(jīng)鎖骨下途徑穿刺時(shí)能感覺穿刺針進(jìn)針角度較普通患者明顯增大，遇到此類患者醫(yī)生會(huì)立即選擇改穿頸內(nèi)靜脈以避免夾閉綜合征的出現(xiàn)。在本報(bào)道中出現(xiàn)的2例夾閉綜合征患者均在穿刺時(shí)感到穿刺角度較大，但穿刺針仍能順利抵達(dá)鎖骨下靜脈，術(shù)后透視導(dǎo)管略有折曲，注射肝素鹽水管道通暢，在使用1～2周后出現(xiàn)閉管，遂拔除原有CVP重新經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入。因?qū)Ч軍A閉發(fā)生率低，大部分患者在術(shù)中可以預(yù)見，且可立即更換穿刺點(diǎn)避免發(fā)生，作者認(rèn)為該并發(fā)癥不是拋棄鎖骨下穿刺通道的理由。

在操作中疼痛往往是打擊患者信心，影響術(shù)者心情的一個(gè)重要因素，而疼痛又有很大的主觀性。為此作者對(duì)術(shù)中患者進(jìn)行了疼痛評(píng)分，以了解不同術(shù)式對(duì)患者術(shù)中舒適的影響。發(fā)現(xiàn)B組進(jìn)行CVP植入患者的疼痛評(píng)分最低并與其他2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。就目前所了解，在既往CVP植入文獻(xiàn)中尚無類似評(píng)價(jià)。作者考慮該情況的出現(xiàn)與皮下隧道的長短和局部麻醉區(qū)域的范圍有關(guān)。在B組中患者僅需進(jìn)行鎖骨下區(qū)麻醉，一次麻醉區(qū)域可覆蓋穿刺區(qū)、隧道區(qū)和囊袋區(qū)，且操作范圍小，患者心理負(fù)擔(dān)相對(duì)較??；而A、C組患者則需要進(jìn)行穿刺點(diǎn)區(qū)麻醉和囊袋-隧道區(qū)域兩次麻醉，兩次麻醉區(qū)域間有可能存在麻醉盲區(qū)，且在鉆取皮下隧道時(shí)走形距離較長并跨過鎖骨，會(huì)增加患者緊張情緒?；颊咝睦砀惺軐?duì)手術(shù)方式選擇的影響也許會(huì)在以后的醫(yī)療活動(dòng)中占據(jù)更重要的位置。

因本研究是回顧性研究，研究結(jié)果也客觀反映了醫(yī)師在進(jìn)行CVP植入術(shù)時(shí)穿刺點(diǎn)的選擇思路。在CVP植入術(shù)中，并無穿刺點(diǎn)選擇的明確規(guī)定，故穿刺點(diǎn)的選擇更多是依賴醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和患者的身體情況綜合判斷。對(duì)于體型適中患者，作者更多的選擇了經(jīng)鎖骨下區(qū)的鎖骨下靜脈置管術(shù)；對(duì)于過度肥胖患者更多的偏向于使用非鎖骨下通道；對(duì)于惡病質(zhì)患者為降低穿刺出現(xiàn)氣胸的風(fēng)險(xiǎn)也更多的選擇頸內(nèi)靜脈；對(duì)于女性患者，部分患者乳房可能對(duì)穿刺操作存在影響，更多選擇經(jīng)鎖骨上區(qū)或頸內(nèi)靜脈區(qū)。選擇適合患者的穿刺點(diǎn)對(duì)于降低手術(shù)并發(fā)癥是有意義的，但在沒有指南性文獻(xiàn)出現(xiàn)的情況下對(duì)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)有很大依賴性。

由于樣本數(shù)量和追蹤時(shí)間限制，本研究尚有不足，如氣胸、血管損傷或神經(jīng)損傷等潛在的并發(fā)癥也可能在術(shù)中發(fā)生[22]，隨著觀察時(shí)間的延長，靜脈血栓、纖維鞘形成、導(dǎo)管斷裂等并發(fā)癥出現(xiàn)概率也可能增高[20]。

綜上所述，本研究比較研究了不同入路植入CVP患者術(shù)后的臨床使用效果、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)鎖骨下靜脈入路植入CVP安全有效，且患者在術(shù)中舒適程度及并發(fā)癥發(fā)生率等方面優(yōu)于其他靜脈入路患者，提高了CVP的使用效率，減少了患者的痛苦，可在植入CVP時(shí)優(yōu)先考慮該通道。

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Comparative clinical study on radiologic placement of central venous ports via different puncture area*

Wang Liming1,An Tianzhi1,Zhao Xuya2,Jiang Tianpeng1,Song Jie1,Ge Jinzhao1,Zhou Shi1△

(1.Department of Interventional Radiology,the Affiliated Hospital of Guiyang Medical College,Guiyang, Guizhou 550004,China;2.Department of Interventional Radiology,Tumor Hospital ofGuizhou Province,Guiyang,Guizhou 550004,China)

[Abstract]ObjectiveTo compare the technical success,complication rates and comfort of the radiologic placement of central venous ports(CVP) via the internal jugular vein,subclavian vein via subclavian region,subclavian vein via supraclavicular region under DSA guidance.MethodsWe retrospectively reviewed 188 CVP patients implanted at hospitals between December 2012 and December 2013.The patients were divided into three groups according to the different catheter implantation sites,internal jugular vein (group A),subclavian vein via subclavian region (group B) and subclavian vein via supraclavicular region (group C).Intraoperative pain score,technical success rates,peri-procedural,as well as early and late complication rates were recorded based on the image follow-up and patient medical records.ResultsThe technical success rate was 100.0% without any lethal complications.The CVP related infections were occurred in each group with 1 patient,but there was no statistics significant different(P>0.05).Subclavian vein thrombosis were occurred 2(2.1%,2/96) in group B,which was recanalized after thrombolytic therapy,and 1(1.7%,1/60) in group C,which was completely occluded.The higher rate of catheter migration and kinking of catheter were occurred in group A and group C.The rate was statistically significant difference among the three groups (P<0.01).The late complication rates were statistically higher in group A and C compared with group B (P<0.05).The punch-off was just occurred in group B (n=2).There were no significant differences about catheter fracture,port rotation and wound dehiscence among the three groups(P>0.05).ConclusionIn DSA radiologic placement of a CVP via the subclavian vein via subclavian region is safe and efficient with more comfortable and lower complication rates,which could be chosen priority.

[Key words]subclavian vein;internal jugular vein;central venous ports;complication

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.11.021

* 基金項(xiàng)目：貴州省科技計(jì)劃課題(黔科合SY字[2012]3145號(hào))。

作者簡(jiǎn)介：王黎明(1990-)，碩士，主要從事介入放射學(xué)基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用研究?！魍ㄓ嵶髡撸?E-mail:156722229@qq.com。

[中圖分類號(hào)]R816

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)11-1511-04

(收稿日期：2015-12-19修回日期：2016-02-15)