子宮動脈阻斷術(shù)在腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)中的應(yīng)用

李述劍

子宮動脈阻斷術(shù)在腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)中的應(yīng)用

李述劍

目的 探討腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)中應(yīng)用子宮動脈阻斷術(shù)臨床效果。方法 選取腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)80例，隨機分組,各40例。觀察組就腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)前先行子宮動脈阻斷術(shù)，對照組單純行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)，對2組效果展開對比。結(jié)果 2組手術(shù)均成功實施，無中轉(zhuǎn)開腹。觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組住院時間差異無統(tǒng)計學意義。觀察組皮下氣腫1例，并發(fā)癥率為2.5%，術(shù)后2d吸收；對照組發(fā)熱4例，并發(fā)癥率為10.0%，差異無統(tǒng)計學意義。行3～10個月隨訪，觀察組無復(fù)發(fā)率發(fā)生，對照組復(fù)發(fā)率為7.5%，2組均無卵巢早衰。結(jié)論 針對臨床收治的子宮肌瘤病例，先行子宮動脈阻斷術(shù)后，再行腹腔鏡切除術(shù)，可縮短操作時間，減少術(shù)中出血，防范復(fù)發(fā)，有較高的安全性，對保障預(yù)后意義顯著。

子宮動脈阻斷術(shù)；腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)；臨床效果

子宮肌瘤切除術(shù)為臨床婦科常用術(shù)式，除可防范女性生育能力喪失外，還使生殖器官完整性得以保留，維持盆腔結(jié)構(gòu)在正常狀態(tài)[1]。近年來，子宮肌瘤切除術(shù)已溶入微創(chuàng)理念，取得了顯著成效。但實際操作過程中，存在出血量多的問題，對術(shù)野造成影響，使手術(shù)時間明顯延長，術(shù)前先對子宮動脈阻斷，可有效將上述難題解決，應(yīng)用效果顯著。本研究探討腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)中應(yīng)用子宮動脈阻斷術(shù)臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取綿竹市土門鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦科2013年5月～2015年5月收治的腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)80例，隨機分為觀察組和對照組，各40例。觀察組34～59歲，平均（36.4±2.4）歲，肌瘤多發(fā)16例，單發(fā)24例，直徑經(jīng)檢測平均（6.5±1.6）cm；漿膜下闊韌帶及帶蒂肌瘤10例，壁間漿膜下肌瘤30例。對照組35～60歲，平均（36.8±2.3）歲，肌瘤多發(fā)17例，單發(fā)23例，直徑經(jīng)檢測平均（6.6±1.3）cm；漿膜下闊韌帶及帶蒂肌瘤11例，壁間漿膜下肌瘤29例。組間基線資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 納入標準 術(shù)前均分段診刮、B超檢查，將子宮內(nèi)膜病變排除；均具切除子宮肌瘤指征；月經(jīng)量較多者，予以宮腔鏡檢查，以對黏膜下肌瘤排除。患者可對全身麻醉下腹腔鏡手術(shù)耐受，無內(nèi)外科嚴重合并癥。

1.3 手術(shù)方法 協(xié)助患者取膀胱截石位，手術(shù)均在氣管插管全身麻醉下實施，全身麻醉成功后，行CO2氣腹建立，維持壓力在12mmHg，腹腔鏡在臍上緣置入，于右（5mm）、左（5mm、 10mm）下腹分別取操作孔，將器械置入，取尿管留置，經(jīng)陰道行舉宮操作，取頭低足高位，完成后續(xù)手術(shù)。

1.3.1 對照組 針對漿膜下及壁間肌瘤：取縮宮素20U宮壁注射，將肌瘤包膜用單極電鉤梭行打開，肌瘤用大抓鉗鉗夾向外牽引，實施鈍性分離操作，至3/4處。用雙極電凝完成創(chuàng)面活動性出血止血操作，用強生0號可吸收線對瘤腔縫合。雙極電凝帶蒂漿膜下肌瘤蒂部。針對闊韌帶肌瘤，將闊韌帶打開，對肌瘤分離至子宮旁，蒂部用雙極電凝。

1.3.2 觀察組 本組病例先行子宮動脈阻斷術(shù)，用電鉤在子宮峽部稍上方將闊韌帶前葉打開，對子宮動脈上支鈍性分離，有子宮動脈博動情況，近子宮旁，對子宮動脈上行支鈦夾夾閉。用單極電鉤將肌瘤包膜梭行打開，用大抓鉗子對肌瘤鉗夾向外牽引，實施鈍性分離操作，至3/4處，肌瘤用電動粉碎器旋切，呈條狀后完成取出操作，后對基底部剝離，瘤腔用強生0號可吸收線縫合。

1.4 觀察指標 記錄2組操作用時、術(shù)中具體出血量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 2組手術(shù)均成功實施，無中轉(zhuǎn)開腹。觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組住院時間差異無統(tǒng)計學意義。觀察組皮下氣腫1例，并發(fā)癥率為2.5%，術(shù)后2d吸收；對照組發(fā)熱4例，并發(fā)癥率為10%，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.920，P＞0.05）。見表1。

表1 2組手術(shù)情況比較 （x±s）

2.2 隨訪情況 行3～10個月隨訪，觀察組無復(fù)發(fā)率發(fā)生，對照組復(fù)發(fā)率為7.5%，2組均無卵巢早衰。

3 討論

腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)與開腹手術(shù)有相同的適應(yīng)證，具體包括：（1）疼痛、出血明顯，或因肌瘤存在而引發(fā)壓迫癥狀；（2）習慣性流產(chǎn)；（3）不孕癥；（4）子宮大于孕12周。同時，對其禁忌證予以概括，具體包括：（1）子宮腺肌病或彌漫性子宮肌瘤；（2）黏膜下肌瘤向?qū)m腔煅入＞50%；（3）肌瘤直徑＞10cm。本術(shù)式屬Ⅳ類手術(shù)，要求醫(yī)師有嫻熟的鏡下縫合技術(shù)，特別是在處理較深、較大的肌瘤時，術(shù)者需具備快速縫合技術(shù)及較高的止血技巧[2]。故對適應(yīng)證把握時，需依據(jù)自身技術(shù)，合理選擇病例，以防出血量增多，手術(shù)時間延長，無法達到微創(chuàng)目的。

分析子宮動脈阻斷術(shù)在腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)中的應(yīng)用理論依據(jù)，介入治療學顯示，應(yīng)用子宮動脈栓塞術(shù)，可對婦科及產(chǎn)科大出血有效控制，盆腔內(nèi)臟器官有較豐富的吻合支，對一支供血動脈栓塞后，側(cè)支循環(huán)血供可較快建立[3]。子宮動脈經(jīng)闊韌帶底部直接至峽部，屬髂內(nèi)動脈臟支，按宮頸支及宮體支劃分，宮體支沿子宮側(cè)緣，向?qū)m底迂曲上升，對卵巢及輸卵管提供營養(yǎng)，與卵巢動脈吻合。宮頸支對陰道上1/3及宮頸提供營養(yǎng)，與陰道動脈吻合，故將子宮動脈阻斷后，仍有盆腔小血管及陰道、卵巢動脈側(cè)支循環(huán)建立，保證子宮獲得充足血供。子宮肌瘤的血供以雙側(cè)子宮動脈為來源，將子宮動脈阻斷，即可對肌瘤的血供阻斷，促殘存的小肌瘤因缺血而萎縮、壞死，最終吸收，術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低。

腹腔鏡子宮動脈阻斷有較高的操作要求，尋找子宮動脈、縫合子宮切口為術(shù)中需應(yīng)對的難點。術(shù)者首先需具扎實的盆腔解剖結(jié)構(gòu)知識和腹腔鏡縫合技術(shù)，尤其是位置較深或相對較大的壁間肌瘤，瘤腔縫合及術(shù)中止血是確保手術(shù)成功實施的關(guān)鍵。有學者[4]選取子宮肌瘤患者63例，分析其在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用子宮動脈阻斷術(shù)的效果，相較常規(guī)對照組，手術(shù)時間明顯縮短，出血量明顯減少。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯少于對照組，提示阻斷子宮動脈后，可使子宮切口最大程度減少，進而減少術(shù)中出血量，獲得清晰的術(shù)野，使反復(fù)沖洗及吸血率降低，最大程度縮短手術(shù)操作時間。

子宮肌瘤本身即可對生育功能造成影響，不孕癥中50%的患者實施肌瘤切除術(shù)后，可達妊娠目的。子宮切除術(shù)后，存在潛在的妊娠子宮破裂風險，需避孕2年，適當放寬分娩時選擇剖宮產(chǎn)的指征，阻斷子宮動脈后，有無將子宮破裂率增加，需展開更為深入的研究。實施子宮動脈阻斷后，對妊娠、卵巢功能的影響同樣是相關(guān)部門研究的重點。血清卵泡刺激素(FSH)、雌激素（E2）、竇卵泡數(shù)等為常用對卵巢功能反映的指標。黃蕾等選取子宮肌瘤行腹腔鏡手術(shù)的病例，先行子宮動脈阻斷術(shù)，對術(shù)前及術(shù)后3、6個月患者血基礎(chǔ)性激素檢測，發(fā)現(xiàn)相較術(shù)前，術(shù)后黃體生成素（LH）、E2、FSH變化并不明顯，表明行子宮動脈阻斷操作，影響卵巢功能的情況具可逆性、短期性[5]。分析原因，是卵巢有子宮動脈卵巢支及卵巢動脈分布，卵巢血供以腹主動脈發(fā)出的卵巢動脈為主要來源，阻斷子宮動脈卵巢支后，卵巢可對側(cè)支循環(huán)較快建立[6]。在解剖上對子宮動脈阻斷，有來自盆腔小血管、卵巢動脈分支、陰道動脈的側(cè)支循環(huán)建立，未對子宮血供造成影響。易鳳梅等報道示[7-8]，相較開腹手術(shù)，在術(shù)后妊娠率方面，子宮肌瘤切除術(shù)與其一致，可高達70%，但應(yīng)用腹腔鏡對子宮動脈結(jié)扎后，對妊娠影響報道尚少。

綜上，針對臨床收治的子宮肌瘤病例，先行子宮動脈阻斷術(shù)后，再行腹腔鏡切除術(shù)，可縮短操作時間，減少術(shù)中出血，防范復(fù)發(fā)，有較高的安全性，對保障預(yù)后意義顯著。

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Objective To investigate the clinical effect of uterine artery occlusion during laparoscopic hysterectomy. Methods 80 cases of laparoscopic resection of uterine fi broids, were randomly assigned to laparoscopic hysterectomy (observation group, n=40) and simple laparoscopic hysterectomy (control group, n=40) effect. Results The two groups were successfully implemented, no conversion to open surgery. The amount of bleeding in the observation group was less than that of the control group, the difference was statistically significant (P＜0.05). There was no signifi cant difference between the two groups (P＞0.05). The observation group 1 case of subcutaneous emphysema, the complication rate was 2.5%, postoperative 2D absorption; control group fever in 4 cases. The complication rate was 10%, the difference was not signifi cant. For 3-10 months of follow-up, the observation group recurrence rate, recurrence rate of control group was 7.5%, two groups of premature ovarian failure. Conclusion In the clinical treatment of uterine fi broids, uterine artery occlusion, and then laparoscopic resection, can shorten the operation time, reduce intraoperative bleeding, prevent recurrence, have a higher security, to protect the prognosis signifi cance.

Uterine artery occlusion; Laparoscopic hysterectomy; Clinical effect

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.9.038

四川 618217 綿竹市土門鎮(zhèn)衛(wèi)生院 (李述劍)