233例急性腦梗死神經內科住院患者醫(yī)院獲得性肺炎危險因素分析

張漢娣 孫國兵

233例急性腦梗死神經內科住院患者醫(yī)院獲得性肺炎危險因素分析

張漢娣 孫國兵

目的 探討急性腦梗死患者院內獲得性肺炎危險因素與控制方法。方法 回顧性分析233例住院急性腦梗死患者，統(tǒng)計分析不同性別、不同年齡段、是否吸煙、是否合并原發(fā)病、是否有球麻痹、是否有意識障礙、是否大腦中動脈大面積腦梗死與獲得性肺炎的關系。結果 多因素Logistic分析提示，發(fā)生醫(yī)院內獲得性肺炎OR的大小依次是吞咽障礙（2.013）、既往COPD病史（2.455）、意識障礙（5.326）、大面積大腦中動脈腦梗死（6.011）。結論 年齡（>75歲）、糖尿病、COPD、吞咽障礙、意識障礙、NIHSS評分（≥10）、大面積大腦中動脈腦梗死是急性腦梗死住院患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素。既往COPD病史、吞咽障礙、意識障礙、大面積大腦中動脈腦梗死等4個因素為急性腦梗死住院患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的獨立高危因素。

急性；腦梗死；院內獲得性肺炎；危險因素

HAP的臨床發(fā)病率較高，據(jù)相關資料統(tǒng)計，其發(fā)病率約為1.3%～3.4%，是醫(yī)院感染的最常見疾病之一[1]。肺炎作為急性腦卒中后最主要的并發(fā)癥之一，嚴重影響腦卒中患者的神經功能恢復，并增加住院期間病死率[2-3]。有效預防和控制腦卒中后院內獲得性肺炎可以明顯改善患者神經功能恢復，降低住院費用及死亡率。本研究回顧性分析233例住院急性腦梗死患者，探討急性腦梗死后院內獲得性肺炎相關危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇湖北省中西醫(yī)結合醫(yī)院2012年11月～2014年11月住院的急性腦梗死患者233例，男130例，女103例，年齡33～85歲，平均（68.8±6.4）歲。以住院期間發(fā)生HAP的患者128例作為病例組，未發(fā)生HAP的患者105例作為對照組，病例組與對照組患者在年齡、性別等方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準 急性腦梗死符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》關于急性腦梗死的診斷標準[4]，并經頭部CT或DWI證實為急性腦梗死。醫(yī)院獲得性肺炎診斷標準參照2005年發(fā)表的美國胸科學會(ATS)和美國感染學會(DSA)有關HAP診療指南[5]?；颊呷朐簳r無肺炎．也未處于感染潛伏期，入院48 h后發(fā)生的肺炎。肺炎的診斷標準：（1）肺部聽診呼吸音粗或有啰音，并且體溫37.7℃以上；（2）肺部攝片有陽性發(fā)現(xiàn)；（3）痰培養(yǎng)有陽性發(fā)現(xiàn)。以上3項中有1項符合即考慮肺炎的診斷。病例組排除標準為：（1）排除其他基礎疾病如肺水腫、肺不張、心力衰竭、肺栓塞、藥物性肺損傷等;（2）急性腦卒中后社區(qū)獲得性肺炎,或腦卒中后僅發(fā)生上呼吸道感染;（3）資料不全的患者。

1.3 方法 回顧性分析患者的病史資料．記錄患者的一般情況、發(fā)病情況、診斷依據(jù)和治療。一般情況包括性別、年齡、是否吸煙、是否患有高血壓病、糖尿病、既往腦卒中史、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、心房顫動(房顫)、冠心病等。發(fā)病情況包括本次急性腦卒中是否伴意識障礙、吞咽障礙、是否大面積腦梗死、美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)評分等。輔助檢查包括抗感染治療前后的血常規(guī)，肝、腎功能及血電解質，以及病原菌檢查；胸部X線或CT，頭顱CT或MRI。治療情況包括是否胃管鼻飼飲食，是否使用制酸劑、抗生素使用情況等。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料比較用χ2檢驗處理，經單因素分析后，選出P<0.05的因素進行非條件Logistic模型分析。

2 結果

2.1 醫(yī)院內獲得性肺炎感染率與患者自身相關因素分析對性別（男）、年齡（>75歲）、吸煙史、高血壓病、冠心病、糖尿病、COPD、卒中史、吞咽障礙、意識障礙、NIHSS評分（≥10）、大面積大腦中動脈腦梗死等12項可疑危險因素進行單因素χ2檢驗，結果顯示年齡（>75歲）、糖尿病、COPD、卒中史、吞咽障礙、意識障礙、NIHSS評分（≥10）、大面積大腦中動脈腦梗死是急性腦梗死住院患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的危險危因素。見表1。

表1 急性腦梗死后HAP危險因素分析［n(%)］

2.2 多因素非條件Logistic分析結果 經單因素χ2檢驗后，選出P<0.05的因素進行多因素Logistic分析，結果顯示既往COPD病史、吞咽障礙、意識障礙、大面積大腦中動脈腦梗死等4個因素為急性腦梗死住院患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的獨立高危因素。見表2。

表2 急性腦梗死后HAP危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

急性腦梗死患者多伴有神經功能缺損癥狀及體征，包括意識障礙、言語障礙、吞咽障礙、肢體功能障礙等，極易伴發(fā)肺炎；同時，肺炎又加重神經功能缺損，惡化病情，嚴重影響患者預后。因此，加強急性腦梗死后院內獲得性肺炎的臨床研究，對于降低腦梗死病死率、改善預后和降低醫(yī)療費用有著重大意義。

本研究通過對233例急性腦梗死住院患者回顧性分析，發(fā)現(xiàn)年齡（>75歲）、糖尿病、COPD、吞咽障礙、意識障礙、NIHSS評分（≥10）、大面積大腦中動脈腦梗死是急性腦梗死住院患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素。對于此類患者，臨床應加強觀察和護理，在積極治療原發(fā)疾病的同時，注意血糖的控制、呼吸道及消化道的維護以及大面積腦梗死后腦水腫顱內高壓的監(jiān)測。

本研究通過多因素Logistic回歸分析，結果顯示既往COPD病史、吞咽障礙、意識障礙、大面積大腦中動脈腦梗死等4個因素為急性腦梗死住院患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的獨立高危因素。這提示盡管肺部感染的發(fā)生是多種危險因素聯(lián)合作用的結果，但與急性腦梗死住院患者發(fā)病前基礎疾病，尤其是慢性呼吸系統(tǒng)疾病，以及本次卒中的嚴重程度關系更密切。既往COPD病史（慢性咳嗽、咳痰，伴或不伴喘息）奠定了急性腦梗死患者發(fā)生HAP的發(fā)病基礎，急性腦梗死后下丘腦功能受損致機體免疫功能下降，呼吸道更易罹患感染。

吞咽障礙患者吞咽功能受損，進食時易嗆咳，導致吸入性肺炎。因此應密切觀察患者進食及飲水情況，并對其進行吞咽功能評估。一旦有發(fā)現(xiàn)吞咽困難或飲水嗆咳情況，應盡早置鼻胃管，采取正確的鼻飼方式，避免因反復嗆咳所致的吸入性肺炎。對吞咽障礙患者，我國2011年神經系統(tǒng)疾病腸內營養(yǎng)支持適應證共識提出，盡早開始鼻飼喂養(yǎng)，采用鼻胃管或鼻腸管，鼻腸管適用于有嚴重反流或誤吸的患者，在有條件情況下采用經皮內鏡下胃造瘺喂養(yǎng)[6]。

意識障礙多發(fā)生在后循環(huán)梗死或大面積大腦中動脈腦梗死患者中，此類梗死病情兇險，預后不佳，病情嚴重時并發(fā)神經源性肺水腫。本研究亦發(fā)現(xiàn)意識障礙、大面積大腦中動脈腦梗死為院內獲得性肺炎獨立高危因素，因此，對于小腦腦干梗死或大面積大腦中動脈腦梗死患者應密切關注意識、呼吸循環(huán)功能，必要時盡早行外科減壓手術。

綜上所述，影響急性腦梗死患者發(fā)生院內獲得性肺炎的因素涉及多個方面，包括患者年齡、既往基礎疾病及卒中嚴重程度等，應努力提高專業(yè)素質，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，以減少腦梗死患者肺部感染的發(fā)生，使其早日康復。同時注意以下內容：密切觀察卒中患者病情變化，早期發(fā)現(xiàn)呼吸道異常癥狀，早期采取措施；對存在吞咽障礙或球麻痹患者，及早置鼻胃管采取正確喂養(yǎng)方式；早期指導患者康復鍛煉，并進行必要的心理輔導。

[1] 周濤，替考拉寧治療醫(yī)院獲得性肺炎伴腎功能不全的臨床療效和安全性評價[J].當代醫(yī)學，2016，22（4）：140-141.

[2] 陳軍，于光莉，馮璞，等.急性腦卒中相關性感染危險因素調查[J].中華神經科雜志，2008，54(10):687-680．

[3] Cuesy PG,Sotomayor PL,Pifia JO.Reduction in the incidence of poststroke nosocomial pneumonia by using the“turn-mob”program[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2010,19(1):23-28．

[4] 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經科雜志，2010，43:146-153.

[5] American Thoracic Society.Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospitalacquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia[J]. Am J Respir Crit Care Med,2005,171(4):388-416．

[6] 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組，神經康復學組.中國卒中康復治療指南簡化版[J].中華神經科雜志，2012，45(3):201-206．

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.17.050

湖北 430015 湖北省中西醫(yī)結合醫(yī)院 （張漢娣 孫國兵）

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