兒童腹瀉病的臨床表現(xiàn)

毛桂龍　楊麗琪（.北京京都兒童醫(yī)院兒內(nèi)科，00085；.遼寧省撫順礦務(wù)局總醫(yī)院兒科）

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兒童腹瀉病的臨床表現(xiàn)

毛桂龍1楊麗琪2
（1.北京京都兒童醫(yī)院兒內(nèi)科，100085；2.遼寧省撫順礦務(wù)局總醫(yī)院兒科）

【摘要】文章介紹兒童腹瀉病的臨床表現(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】腹瀉病；兒童；臨床表現(xiàn)；臨床特點

doi﹕10.3969/j.issn.1672-7185.2016.04.002

腹瀉病的主要表現(xiàn)為腹瀉、嘔吐，可伴發(fā)熱，嚴重者可引起脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。不同病因引起的腹瀉常各具臨床特點和不同臨床過程，故在臨床診斷中常包括病程、病情輕重及估計可能的病原體。根據(jù)病程分類：病程＜2周為急性腹瀉；病程2周～2個月為遷延性腹瀉；慢性腹瀉的病程＞2個月。

1　急性腹瀉

1.1腹瀉的共同臨床表現(xiàn)

1.1.1輕型 多由飲食因素及腸道外感染引起，少數(shù)可因致病性大腸桿菌或腸道病毒感染所致，起病可急可緩，臨床癥狀較輕，以胃腸道癥狀為主，食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，大便次數(shù)增多，多＜10次/d，但每次大便量不多，稀薄或帶水，呈黃色或黃綠色，有酸味，常見白色或黃白色奶瓣和泡沫?；純壕駹顟B(tài)較好，無脫水、電解質(zhì)紊亂及全身中毒癥狀，便鏡檢僅有少量白細胞及脂肪球，常伴腸道外感染病灶，如肺炎等，此類腹瀉多可在數(shù)日內(nèi)痊愈。

1.1.2重型 多由腸道內(nèi)感染引起。常由致病性大腸桿菌或病毒感染引起，常急性起病，也可由輕型逐漸加重轉(zhuǎn)變而來，主要表現(xiàn)為腹瀉頻繁，大便約20次/d，多為水樣或蛋花樣便，黃色或綠色，含水較多，可含有少量黏液，少數(shù)患兒也可有少量血便，常伴有頻繁嘔吐，除較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂和全身感染中毒癥狀，如發(fā)熱、精神煩躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克等。

1.1.2.1脫水 由于吐、瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其是細胞外液量減少，導致不同程度（輕、中、重）脫水。由于腹瀉患兒喪失的水和電解質(zhì)的比例不盡相同，可造成等滲、低滲或高滲性脫水，以前兩者多見。臨床上以等滲性脫水多見；低滲性脫水多見于營養(yǎng)不良伴腹瀉的患兒；高滲性脫水見于高熱伴急劇大量腹瀉患兒。出現(xiàn)眼窩、囟門凹陷，尿少、淚少，皮膚黏膜干燥、彈性下降，甚至血容量不足引起的末梢循環(huán)改變。按脫水程度分為輕、中、重度脫水。輕度脫水：表示有3%～5%的體重減少或相當于30～50 mL/kg的體液減少。中度脫水：表示有5%～10%的體重減少或相當于50～100 mL/kg的體液減少。重度脫水：表示有＞10%的體重減少或相當于100～120 mL/kg的體液減少。見表1。

1.1.2.2代謝性酸中毒 腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)；攝入不足，而脂肪分解增加使酮體生成增多；脫水時血容量減少，血液濃縮使血流緩慢，組織缺氧導致無氧酵解增多而使乳酸堆積；脫水使腎血流量亦不足，尿量減少，排酸保鈉功能降低使酸性代謝產(chǎn)物潴留等因素共同造成酸中毒?；純嚎沙霈F(xiàn)精神不振、口唇櫻紅、呼吸深大、呼出氣涼有丙酮味等癥狀，但小嬰兒癥狀可不典型。

1.1.2.3低鉀血癥 血清鉀濃度＜3.5 mmol/L時稱為低鉀血癥。胃腸液中含鉀較多，嘔吐和腹瀉丟失大量鉀鹽；進食少，鉀攝入不足；腎臟保鉀功能比保鈉差，缺鉀時仍有一定量鉀繼續(xù)排出，所以，腹瀉患兒都有不同程度的缺鉀。應(yīng)注意在脫水和酸中毒時，由于血液濃縮，鉀由細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移，尿少而致排鉀減少等原因，體內(nèi)鉀總量雖然減少，但血清鉀多正常。隨著脫水、酸中毒被糾正，血鉀稀釋，排尿后鉀排出增加、大便繼續(xù)失鉀，以及輸入葡萄糖合成糖原時消耗鉀等因素都使血鉀迅速下降，出現(xiàn)不同程度的缺鉀癥狀，如精神不振、無力、腹脹、心律紊亂、堿中毒等。故補鉀應(yīng)在有尿后進行。

表1　脫水程度評估

1.1.2.4低鈣和低鎂血癥 因吐、瀉丟失和攝入不足使體內(nèi)鈣鎂減少。但是脫水、酸中毒時由于血液濃縮、離子鈣增多等原因，不出現(xiàn)低鈣癥狀，待脫水、酸中毒糾正后則出現(xiàn)低鈣癥狀（手足搐搦和驚厥），以活動性佝僂病和營養(yǎng)不良患兒更多見。極少數(shù)久瀉和營養(yǎng)不良患兒輸液后出現(xiàn)震顫、抽搐。用鈣治療無效時應(yīng)考慮有低鎂血癥的可能。

1.1.2.5低磷 由于進食少、吸收不良和腹瀉失磷，腹瀉患兒多有磷缺乏。但一般缺磷不重，在進食改善后不需另外補充磷鹽即可恢復。

1.2幾種常見類型腸炎的臨床特點

1.2.1輪狀病毒腸炎 是我國北方地區(qū)秋冬季小兒腹瀉最常見的病原體。呈散發(fā)或小流行，經(jīng)糞-口途徑傳播，也可通過氣溶膠形式經(jīng)呼吸道感染而致病。潛伏期1～3 d，多發(fā)生在6～24個月嬰幼兒，＞4歲者少見。起病急，常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，無明顯感染中毒癥狀。病初易吐，大便次數(shù)多、量多、水分多，黃色水樣或蛋花樣便帶少量黏液，無腥臭味，鏡檢偶有少量白細胞。常并發(fā)脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。近年報道，輪狀病毒感染亦可侵犯多個臟器，可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如驚厥等；約50%患兒血清心肌酶譜異常，提示心肌受累。本病為自限性疾病，自然病程約3～8 d，少數(shù)較長。感染后1～3 d即有大量病毒自大便中排出，最長可達6 d。血清抗體一般在感染后3周上升。病毒較難分離，有條件可直接用電鏡檢測病毒，或用ELISA法檢測病毒抗原、抗體，或PCR及核酸探針技術(shù)檢測病毒抗原。

1.2.2諾瓦克（諾如）病毒 全年散發(fā)，暴發(fā)高峰多見于寒冷季節(jié)（11月至第二年2月）。該病毒是集體機構(gòu)急性暴發(fā)性胃腸炎的首發(fā)致病原，發(fā)生諾如病毒感染最常見的場所是餐館、托幼機構(gòu)、醫(yī)院、學校、軍營、養(yǎng)老院等，因為常呈暴發(fā)性，從而造成公共衛(wèi)生問題。感染后潛伏期多為12～36 h，急性起病。首發(fā)癥狀多為陣發(fā)性腹痛、惡心、嘔吐和腹瀉，全身癥狀有畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力和肌痛等。可有呼吸道癥狀。吐瀉頻繁者可發(fā)生脫水及酸中毒、低鉀。本病為自限性疾病，癥狀持續(xù)12～72 h。便及血常規(guī)檢查一般無特殊發(fā)現(xiàn)。

1.2.3產(chǎn)毒性細菌引起的腸炎 多發(fā)生在夏季。潛伏期1～2 d，起病較急。輕癥僅大便次數(shù)稍增加，性狀輕微改變。重癥腹瀉頻繁，量多，呈水樣或蛋花樣混有黏液，鏡檢無白細胞。伴嘔吐，常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。自限性疾病，自然病程3～7 d，亦可較長。

1.2.4侵襲性細菌性腸炎 包括侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒桿菌等腸炎。全年均可發(fā)病，多見于夏季。潛伏期長短不等。常引起志賀桿菌性痢疾樣病變。起病急，高熱甚至可以發(fā)生熱驚厥。腹瀉頻繁，大便呈黏液狀，帶膿血，有腥臭味。常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重，可出現(xiàn)嚴重的中毒癥狀，如高熱、意識改變，甚至感染性休克。便鏡檢有大量白細胞及數(shù)量不等的紅細胞。便細菌培養(yǎng)可找到相應(yīng)的致病菌?？漳c彎曲菌常侵犯空腸和回腸，且有膿血便，腹痛甚劇烈，易誤診為闌尾炎，亦可并發(fā)嚴重的小腸結(jié)腸炎、敗血癥、肺炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、心包炎等。研究表明，吉蘭-巴雷綜合征與空腸彎曲菌感染有關(guān)；耶爾森菌小腸結(jié)腸炎，多發(fā)生在冬季和早春，可引起淋巴結(jié)腫大，亦可產(chǎn)生腸系膜淋巴結(jié)炎，癥狀可與闌尾炎相似，也可引起咽痛和頸淋巴結(jié)炎。鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎，有胃腸炎型和敗血癥型，新生兒和＜1歲嬰兒尤易感染，新生兒多為敗血癥型，常引起暴發(fā)流行?？膳派罹G色黏液膿便或白色膠凍樣便。

1.2.5出血性大腸桿菌腸炎 大便次數(shù)增多，開始為黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味。便鏡檢有大量紅細胞，常無白細胞。伴腹痛，個別病例可伴發(fā)溶血尿毒綜合征和血小板減少性紫癜。1.2.6 抗生素誘發(fā)的腸炎

1.2.6.1金黃色葡萄球菌腸炎 多繼發(fā)于使用大量抗生素后。表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、腹瀉，起病急，中毒癥狀重，有脫水和電解質(zhì)紊亂，易并發(fā)循環(huán)衰竭。典型大便呈墨綠色，似海水樣，10～20次/d，量多帶黏液，少數(shù)為血便。便鏡檢有大量膿細胞和成簇的革蘭陽性球菌，便培養(yǎng)有葡萄球菌生長，凝固酶陽性。

1.2.6.2偽膜性小腸結(jié)腸炎 由難辨梭狀芽胞桿菌引起。除萬古霉素和胃腸道外用的氨基糖苷類抗生素外，幾乎各種抗生素均可誘發(fā)本病?？稍谟盟?周內(nèi)或遲至停藥后4～6周發(fā)病。亦見于外科手術(shù)后、或患有腸梗阻、腸套疊、巨結(jié)腸等病的體弱病人。本菌大量繁殖，產(chǎn)生毒素A（腸毒素）和毒素B（細胞毒素）致病。表現(xiàn)為腹瀉，輕癥大便每日數(shù)次，停用抗生素后很快痊愈。重癥頻瀉，黃綠色水樣便，可有偽膜排出，為壞死毒素致腸黏膜壞死所形成的偽膜。黏膜下出血可引起大便帶血，可出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。伴有腹痛、腹脹和全身中毒癥狀，甚至發(fā)生休克。對可疑病例可行結(jié)腸鏡檢查。大便厭氧菌培養(yǎng)、組織培養(yǎng)法檢測細胞毒素可協(xié)助確診。

1.2.6.3真菌性腸炎 多為白色念珠菌所致，＜2歲嬰兒多見。多見于營養(yǎng)不良或長期應(yīng)用抗生素后，病程遷延，常伴鵝口瘡。大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多，帶黏液，有時可見豆腐渣樣細塊（菌落）。大便鏡檢有真菌孢子和菌絲。

2　遷延性、慢性腹瀉

病因復雜，以急性腹瀉未徹底治療或治療不當、遷延不愈最為常見。感染、過敏、酶缺乏、免疫缺陷、藥物因素、先天性畸形、分泌血管活性腸肽（VIP）瘤等均可引起本病。除腹瀉外，臨床常合并營養(yǎng)不良、免疫功能低下、繼發(fā)感染、甚至多臟器功能異常。人工喂養(yǎng)、營養(yǎng)不良小兒患病率高。（收稿日期：2016-01-26）

【中圖分類號】R725

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-7185（2016）04-0002-04