異地就醫(yī)管理問題的思考

李斌

摘 要：我國經(jīng)濟(jì)建設(shè)的快速發(fā)展和城市化進(jìn)程的逐步加快，促使全國流動(dòng)性人口逐年增多，隨之產(chǎn)生的異地就醫(yī)問題也日益突出。尤其對(duì)建筑施工企業(yè)，因生產(chǎn)經(jīng)營的需要，整個(gè)單位都處在流動(dòng)狀態(tài)，只能在生產(chǎn)經(jīng)營地就醫(yī)，從而形成異地就醫(yī)。異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用高、報(bào)銷周期長、需個(gè)人先行墊付等特點(diǎn)，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)給家庭生活造成一定困難。本文針對(duì)異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀問題進(jìn)行分析思考。

關(guān)鍵詞：異地就醫(yī)管理 問題 思考

一、 異地就醫(yī)現(xiàn)狀及存在問題

1.產(chǎn)生原因：異地就醫(yī)就是指參保人在其參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為。由于勞動(dòng)力跨區(qū)域流動(dòng) 、醫(yī)療資源分配不均衡、人口老齡化加劇投靠子女、高發(fā)疾病等原因產(chǎn)生異地就醫(yī)。主要有四種情況。（1）一次性異地醫(yī)療：因工出差、學(xué)習(xí)、探親、旅游等突發(fā)急性病的治療。（2）工作地異地醫(yī)療：工作崗位不在參保地的成異地人員，包括單位在各地的派駐人員、派駐機(jī)構(gòu)等，就醫(yī)地明確且固定。（3）退休安置異地醫(yī)療： 因退休后回歸故地或投靠子女長期在異地居住的退休、退養(yǎng)人員，這部分人員是異地就醫(yī)的主要人群，我單位將近1500余人屬于退休異地醫(yī)療。（4）自主選擇異地醫(yī)療：因受本地區(qū)醫(yī)療水平以及醫(yī)療設(shè)備條件的限制，在醫(yī)保部門同意的基礎(chǔ)上選擇上海、北京等醫(yī)療服務(wù)水平高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

二、異地就醫(yī)存在問題

1.醫(yī)療保險(xiǎn)卡異地不能使用 ，醫(yī)療費(fèi)用異地報(bào)銷困難。由于醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行省級(jí)、市級(jí)統(tǒng)籌，因此，目前醫(yī)?？ǖ氖褂帽欢喾N條件限制著，不能夠像人們所希望的那樣全國通用，甚至有些省的不同地區(qū)之間也不能通用，這種只可在本統(tǒng)籌地區(qū)使用而不可在外地使用的狀況，成為了當(dāng)前醫(yī)?？ㄊ褂玫淖畲笳系K。首先患者報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)程序復(fù)雜，要求患者必須提供醫(yī)療發(fā)票、費(fèi)用清單、診斷證明、出院記錄等各種資料，很多人因?yàn)槿鄙僖粌蓮堎Y料而無法報(bào)銷。其次報(bào)銷的范圍有很大的限制，人們就醫(yī)時(shí)所做的檢查治療、所使用的藥品以及住院時(shí)的床位標(biāo)準(zhǔn)都必須符合山西省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄的有關(guān)規(guī)定，否則不予以報(bào)銷。另外，各個(gè)地區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的收費(fèi)水平、服務(wù)水平、基本藥品各不相同，這些也為醫(yī)療費(fèi)用的異地報(bào)銷帶來障礙。異地就醫(yī)存在62%不能報(bào)銷的情況與“目錄外用藥和診療”有關(guān)。

2.患者墊付藥費(fèi)高，不能結(jié)算，報(bào)銷周期長。異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不具有結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)力，在異地就醫(yī)的參保人員的醫(yī)療費(fèi)用不能及時(shí)結(jié)算，也就是說異地就醫(yī)產(chǎn)生的所有醫(yī)療費(fèi)用需要參保人員自己先行墊付，醫(yī)療結(jié)束后，才能回原參保統(tǒng)籌地區(qū)報(bào)銷，從而導(dǎo)致了異地就醫(yī)過程中存在著墊付金額高、報(bào)銷周期長的問題出現(xiàn)。尤其是一些重癥患者，他們的醫(yī)療費(fèi)用往往很高，報(bào)銷不及時(shí)對(duì)于他們及其家屬的生活帶來很大的經(jīng)濟(jì)壓力。另外，很多居住異地進(jìn)入大病保險(xiǎn)范圍的退休人員，大多是收入較低的老弱病殘人員，墊付全部醫(yī)療費(fèi)用和審核報(bào)銷周期長增加了他們看病難、看病貴的問題。同時(shí)回原地報(bào)銷產(chǎn)生的路費(fèi)和誤工費(fèi)也在一定程度上加重了異地就醫(yī)人員的經(jīng)經(jīng)濟(jì)壓力。異地報(bào)銷藥費(fèi)的各種收費(fèi)資料全部是人工審核處理，工作量大，時(shí)間長，一般都在三個(gè)月以上才能報(bào)銷。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管難、核實(shí)查處難。在統(tǒng)籌地區(qū)，為了更好的保障參保人員的合法權(quán)益，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院之間需要簽定專門的服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議要求，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行必要的管理、監(jiān)督和檢查，對(duì)其存在的不合理行為進(jìn)行約束。然而，很多地區(qū)，由于醫(yī)保機(jī)構(gòu)監(jiān)管不到位，導(dǎo)致當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)常將異地就醫(yī)的參保人員視作自費(fèi)病人，這種過度醫(yī)療行為使參保人員醫(yī)療費(fèi)增加，醫(yī)療費(fèi)用通常高于本地區(qū)5%-10%，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，異地就醫(yī)人員的合法權(quán)益易受到損害。異地就醫(yī)中很難對(duì)參保人員、異地醫(yī)院、藥店、就醫(yī)行為進(jìn)行有效監(jiān)管，進(jìn)而無法對(duì)醫(yī)患雙方進(jìn)行制約。 異地就醫(yī)騙保行為時(shí)有發(fā)生，部分異地就醫(yī)人員采用冒名頂替、弄虛作假等手段購買偽造醫(yī)療費(fèi)票據(jù)以及串通異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員偽造病史資料，或者掛名住院、串換病種，借機(jī)虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用、騙取醫(yī)?；穑瑹o疑將會(huì)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行造成潛在的威脅，增加醫(yī)保機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，最終也將損害參保人的切身利益。

三、 解決異地就醫(yī)管理問題的對(duì)策

異地就醫(yī)是無法避免的，客觀存在的，為了能夠更好的實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的規(guī)范化、合理化，我們需要采取一系列措施來加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的管理。

1. 加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的頂層設(shè)計(jì)，加快醫(yī)保信息結(jié)算系統(tǒng)的建設(shè)。

解決異地就醫(yī)提升統(tǒng)籌層次是必經(jīng)之路，醫(yī)療保險(xiǎn)工作在市級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌。有關(guān)部門應(yīng)盡快制訂統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范的政策標(biāo)準(zhǔn)，在統(tǒng)籌過程中，逐步實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)保信息、醫(yī)療待遇、信息網(wǎng)絡(luò)、管理基金，減少機(jī)構(gòu)之間的矛盾，同時(shí)也解決了醫(yī)?？ㄔ诒臼〔荒苁褂玫恼系K。完善醫(yī)保信息基礎(chǔ)工作，實(shí)行省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。加快推進(jìn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)工程的建設(shè)，加大對(duì)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)的硬件資源投入，有效提升異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算的及時(shí)性。在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算過程中要規(guī)范各種信息內(nèi)容，一是費(fèi)用信息：姓名、性別、社會(huì)保障卡（醫(yī)?？ǎ⒉v號(hào)、住院出院日期、科室、總費(fèi)用、藥品費(fèi)用、診療費(fèi)用、材料費(fèi)用等內(nèi)容。二是診療及費(fèi)用明細(xì)，包括診療項(xiàng)目明細(xì)和對(duì)應(yīng)的費(fèi)用明細(xì)信息，項(xiàng)目類別、醫(yī)保結(jié)算類別、項(xiàng)目代碼、藥品名稱、單價(jià)、數(shù)量、金額等內(nèi)容。這樣不僅減輕了工作人員資料的審核，同時(shí)也解決了患者提供的各種資料。

2. 明確異地就醫(yī)管理的各項(xiàng)工作內(nèi)容。就醫(yī)管理：管理方式應(yīng)因人而異，如對(duì)于異地安置的退休參保人員，他們一般居住時(shí)間長，居住地相對(duì)穩(wěn)定，可以為他們選擇比較固定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可以在一、二、三級(jí)醫(yī)院中各選一家報(bào)醫(yī)保備案。對(duì)于因病情需要而到異地就醫(yī)的人員，一般需要由參保地區(qū)級(jí)別較高或最高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行推薦，經(jīng)過經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后指定就醫(yī)。異地就醫(yī)人員的就醫(yī)信息傳遞到就醫(yī)地后，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理，為了提高對(duì)異地就醫(yī)的管理和監(jiān)督，可以將異地就醫(yī)管理內(nèi)容納入管理協(xié)議。費(fèi)用清算：由省級(jí)中心成立專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)異地報(bào)銷申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，財(cái)務(wù)中心負(fù)責(zé)撥付異地就醫(yī)費(fèi)用，可按月進(jìn)行清算。一方面減少了報(bào)銷人員的交通、誤工費(fèi)用，也體現(xiàn)了以人為本的服務(wù)理念。

3. 加強(qiáng)政府部門監(jiān)管職責(zé)，建立健全監(jiān)管規(guī)章制度。為了更好的規(guī)范異地就醫(yī)管理，監(jiān)管水平的提高勢(shì)在必行，通過建立省、市、縣三級(jí)監(jiān)管體系，加大力度對(duì)異地就醫(yī)情況進(jìn)行審查，利用可利用的一切信息渠道對(duì)其嚴(yán)格監(jiān)督。特別是異地就醫(yī)經(jīng)辦流程，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)管理、就醫(yī)行為、醫(yī)療行為的規(guī)范性要重點(diǎn)核查，采用異地醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間協(xié)商委托互查、檢查結(jié)果互認(rèn)的辦法。充分利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)和現(xiàn)代化科技手段，建立健全一套統(tǒng)一完整規(guī)范的“聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”異地就醫(yī)數(shù)據(jù)系統(tǒng)平臺(tái)，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理，努力解決異地就醫(yī)管理結(jié)算問題。同時(shí)應(yīng)加大醫(yī)保宣傳力度，做好醫(yī)療保險(xiǎn)的政策宣傳解釋工作，告知騙取醫(yī)?；鹦袨閷儆谠p騙公司財(cái)務(wù)行為，將追究其法律責(zé)任。（根據(jù)2014年4月24日第十二屆全國人大常委會(huì)第八次會(huì)議通過）刑法第二百六十六條規(guī)定。

四、結(jié)語

本文就異地就醫(yī)管理問題進(jìn)行了分析，針對(duì)性提出了管理辦法和建議。解決異地就醫(yī)管理是一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)工程，需要各級(jí)政府和醫(yī)保機(jī)構(gòu)共同努力，涉及到醫(yī)保制度的改革，國家發(fā)改委等12部門聯(lián)合應(yīng)發(fā)《關(guān)于加快實(shí)施信息惠民工程有關(guān)工作的通知》中要求前期在15個(gè)省中的100個(gè)地市試點(diǎn)跨省醫(yī)保及時(shí)結(jié)算，為全國提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。李克強(qiáng)總理在2015年、2016年政府工作報(bào)告中，關(guān)于協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療改革工作中部署：穩(wěn)步推行退休人員醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算，加快推進(jìn)基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算，異地就醫(yī)問題解決指日可待。