全脊椎切除術(shù)治療頸椎腫瘤進(jìn)展

郭永明 馬迅

全脊椎切除術(shù)治療頸椎腫瘤進(jìn)展

郭永明 馬迅

頸椎腫瘤（cerival tumor）可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，是嚴(yán)重危害人類健康疾病之一。雖發(fā)病率較低，但致殘率和致死率較高[1]。由于局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰重要血管、神經(jīng)及脊髓，完整切除腫瘤組織手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于頸椎常規(guī)手術(shù)[2]。隨著脊柱腫瘤生物學(xué)研究和脊柱外科技術(shù)進(jìn)步，頸椎腫瘤的診斷、治療理念也有革命性變革，手術(shù)治療已成為主要方法之一。其中全脊椎切除即可最大可能切除腫瘤，減少局部復(fù)發(fā)率，又可提高生存質(zhì)量，減輕癌性疼痛及身心折磨[3]。本文就頸椎腫瘤診斷、外科分型及術(shù)前評(píng)估、全脊椎手術(shù)方式、適應(yīng)癥、并發(fā)癥和禁忌癥以及生存率作一綜述。

頸椎腫瘤；全脊椎切除；外科分期；治療進(jìn)展

傳統(tǒng)的頸椎腫瘤治療方法包括放療、化療、姑息性手術(shù)治療。自從20世紀(jì)70年代和80年代由Roy-Camille[4]和Stener[5]第一次提出“全脊椎切除”以及90年代Tomita[6]報(bào)道了進(jìn)一步改良的經(jīng)后路全椎體整塊切除術(shù)即TES技術(shù)，為治療脊柱腫瘤提供了更為廣泛的前景。隨著脊柱外科技術(shù)和腫瘤生物學(xué)的研究，全脊椎切除應(yīng)用越來越廣泛，這一觀點(diǎn)已被大多醫(yī)師所接受和倡導(dǎo)[7]。

1 頸椎腫瘤診斷也須遵循臨床、影像和病理三結(jié)合的原則

1.1 臨床表現(xiàn) 頸項(xiàng)部或頸肩部疼痛為甚，白天疼痛較輕，夜間重，止痛劑無效，活動(dòng)后加重；若累及脊髓和神經(jīng)根引起放射性痛、肢體感覺異常、肌力下降、肌張力增強(qiáng)、深反射亢進(jìn)、病理征陽性等；還有一些伴隨頸部腫塊和頭頸歪斜等；這些表現(xiàn)無明顯特異性，易與引起頸肩疼痛疾病混淆。據(jù)報(bào)道一些頸椎腫瘤早期無任何臨床表現(xiàn)，多在體檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)[8]。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn) 普通X線檢查簡(jiǎn)單易行，不僅可以發(fā)現(xiàn)病灶大致情況，而且能評(píng)價(jià)腫瘤病變引起的脊柱曲線和結(jié)構(gòu)的變化。主要表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、椎間隙增大或不變、骨質(zhì)破壞（成骨性、溶骨性、混合性）。但X線改變以前，約30%～50%頸椎已有破壞，尤其對(duì)椎弓根影消失應(yīng)值得注意[9]。CT和三維CT具有良好密度分辨率，并能任意角度重建圖像；不僅準(zhǔn)確顯示骨質(zhì)破壞、增生、硬化改變、腫瘤腫塊影及病灶邊界，還能有助于進(jìn)行術(shù)前穿刺活檢和腫瘤分型及術(shù)前評(píng)估有較高價(jià)值。MRI檢查是診斷頸椎腫瘤的敏感方法，T1WI、T2WI呈低信號(hào)或不均勻混雜信號(hào)改變，良性腫瘤破壞緣清楚，反應(yīng)性成骨；惡性腫瘤不規(guī)則骨質(zhì)破壞，邊緣模糊不清；單發(fā)或多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤分布、大小與毗鄰組織關(guān)系等；若伴有出血、壞死和炎性改變T2WI可呈高信號(hào)。

1.3 病理診斷 是確診腫瘤類型金標(biāo)準(zhǔn)?；顧z分為針吸活檢、穿刺活檢、切取活檢和切除活檢4種，目前在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢是臨床上最常用、最有效的方法[10]。國(guó)內(nèi)學(xué)者[11]認(rèn)為行術(shù)前CT引導(dǎo)下穿刺活檢較為安全、活檢陽性率較高、無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生、對(duì)術(shù)前診斷有重要價(jià)值，但對(duì)血管瘤診斷較低。

2 外科分型及術(shù)前評(píng)估

2.1 外科分型 頸椎腫瘤常用外科分期為WBB[12]分型和Tomita[13]分型系統(tǒng)。WBB分期系統(tǒng)是在CT或MRI軸位像從左向右順時(shí)針方向呈輻射狀分為12個(gè)區(qū)域，其中4～9區(qū)為前部結(jié)構(gòu)，即椎體區(qū)；1～3和10～12區(qū)為后部結(jié)構(gòu)，即附件區(qū)。從椎旁最外層向硬膜區(qū)呈同心圓分為5層，即A為椎旁軟組織、B為骨性結(jié)構(gòu)淺層、C為骨性結(jié)構(gòu)深層、D為硬膜外椎管內(nèi)、E為硬膜內(nèi)、頸椎橫突孔被定為F層。而Tomita分期系統(tǒng)將脊柱解剖分為5區(qū)，即椎體（1區(qū)）、椎弓根（2區(qū)）、椎板、棘突及橫突（3區(qū)）、椎管內(nèi)硬膜外（4區(qū)）、椎旁區(qū)（5區(qū)）。進(jìn)而根據(jù)腫瘤侵犯區(qū)域三類七型：1～3型屬間室內(nèi)，4～6型屬間室外，7型多發(fā)跳躍性病灶。1～7型示意圖見圖1。

圖1 1～7型示意圖

以上分型可為腫瘤切除提供了標(biāo)準(zhǔn)方案，WBB分期對(duì)于原發(fā)性和孤立性轉(zhuǎn)移瘤有一定價(jià)值，主要有一下幾種術(shù)式：（1）椎體切除適用于腫瘤位于4～9區(qū)；（2）后弓切除適用于腫瘤位于1-3區(qū)或10～12區(qū)；（3）矢狀面切除適用于腫瘤位于3～5區(qū)或8～10區(qū)。而根據(jù)Tomita解剖分期系統(tǒng)，全脊椎切除適用于Tomita分型2～5型，第1型和第6型為相對(duì)適應(yīng)證，而不適合第7型。

2.2 術(shù)前評(píng)估 目前認(rèn)為保守治療難以有效達(dá)到止疼、恢復(fù)神經(jīng)功能及穩(wěn)定脊柱的效果，而手術(shù)治療常因增加創(chuàng)傷和可能導(dǎo)致腫瘤病灶擴(kuò)散而受到質(zhì)疑。因此，對(duì)患者的術(shù)前評(píng)估極為重要[14]。由于脊柱腫瘤情況復(fù)雜，生存期預(yù)測(cè)困難，因而發(fā)展了許多評(píng)分系統(tǒng)來評(píng)估手術(shù)患者。而眾多術(shù)前評(píng)分系統(tǒng)中改良Tokuhashi評(píng)分[15]和改良Tomita[16]評(píng)分是目前公認(rèn)的評(píng)估轉(zhuǎn)移瘤患者預(yù)后重要工具。其中Tokuhashi術(shù)前評(píng)分系統(tǒng)由6個(gè)參數(shù)組成，總分15分。根據(jù)患者情況評(píng)分：0～8分預(yù)計(jì)生存期6個(gè)月以下，可保守治療或姑息性手術(shù)；9～11分預(yù)計(jì)生存期

6～12個(gè)月，可姑息性手術(shù)或根治性切除；12～15分預(yù)計(jì)生存期

12個(gè)月以上，可根治性切除；Tomita評(píng)分由3個(gè)參數(shù)組成，總分

10分。2～3分生存期>2年，可廣泛或邊緣手術(shù)；4～5分生存期

1～2年，可邊緣或囊內(nèi)手術(shù)；6～7分生存期6～12個(gè)月，給予姑息性手術(shù)；8～10分生存期<3個(gè)月，進(jìn)行支持治療。Tokuhash[17]應(yīng)用修訂版Tokuhashi評(píng)分研究了183例患者，認(rèn)為是一個(gè)很有效預(yù)后指標(biāo)；而姜亮和劉忠軍[18]認(rèn)為Tomita評(píng)分是有效判斷患者預(yù)后方法。國(guó)內(nèi)有研究[19]認(rèn)為臨床應(yīng)用Tomita評(píng)分系統(tǒng)可避免對(duì)生存時(shí)間較短的患者過度治療，應(yīng)用Tokuhashi評(píng)分可避免對(duì)生存時(shí)間長(zhǎng)的患者治療不足。趙杰[20]認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用這兩個(gè)評(píng)估系統(tǒng)，以便更好預(yù)測(cè)患者生存期。

3 全脊椎切除

全脊椎切除（total en bloc spondylectomy,TES）理念主要是基于實(shí)現(xiàn)腫瘤全切除、提高腫瘤切除率和降低局部復(fù)發(fā)率。對(duì)于頸椎腫瘤而言，TES主要經(jīng)前后路進(jìn)行椎體全切除，臨床上取得了很好的療效[21-24]。上頸椎腫瘤手術(shù)入路有以下幾種[25]：（1）經(jīng)口腔入路；（2）經(jīng)下頜骨劈開入路；（3）經(jīng)乳突下側(cè)方入路；（4）頜下頸動(dòng)脈三角入路；（5）枕頸后路；而下頸椎入路有：（1）根據(jù)腫瘤位置行右前外側(cè)或左前外側(cè)入路；（2）后部正中入路。前后路順序選擇爭(zhēng)議較多，有學(xué)者認(rèn)為先前路再后路[26-27]，有學(xué)者認(rèn)為先后路再前路[28-29]。至于一期或者二期全椎切除，視患者的具體情況以及術(shù)者的手術(shù)技巧。

腫瘤切除以后如何填充缺損進(jìn)行有效的內(nèi)固定，恢復(fù)頸椎穩(wěn)定性。一般而言下頸椎穩(wěn)定性重建相對(duì)容易，一般采用前路椎體間鈦網(wǎng)植骨及帶鎖鈦板加后路側(cè)快螺釘獲得滿意療效；上頸椎后路采用具有萬向螺釘和隨意塑形的棒，前方僅能采用單純鈦網(wǎng)植骨，術(shù)后需外固定器械輔助下才能早期活動(dòng)。

4 掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

盡管全脊椎切除術(shù)治療頸椎腫瘤是可行而有效的辦法，但是該術(shù)式創(chuàng)傷較大，對(duì)患者身體情況、麻醉及術(shù)者要求均較高，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。肖建如[23]認(rèn)為原發(fā)性腫瘤適應(yīng)證：（1）低度惡性或惡性，良性侵襲性生長(zhǎng)的腫瘤，病灶涉及WBB分區(qū)1～9、3～12或1～12區(qū)；（2）原發(fā)脊柱骨腫瘤中的局部復(fù)發(fā)者；（3）病灶侵及大部分椎體及附件；對(duì)于轉(zhuǎn)移性腫瘤，預(yù)計(jì)生存期大于6個(gè)月且腫瘤位于Tomita分類中的2～5型，并具有以下情況之一者可

TES術(shù)：（1）腫瘤破壞、病理性骨折導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)者；（2）脊髓神經(jīng)受壓、神經(jīng)功能進(jìn)行性減退者；（3）頑固性疼痛保守治療無效；（4）原發(fā)灶已得到控制或原發(fā)灶病理不明，需手術(shù)活檢明確診斷的；（5）轉(zhuǎn)移灶對(duì)放療、化療不敏感或經(jīng)放化療后引起脊髓壓迫。

TES手術(shù)禁忌證：（1）原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤合并重要臟器轉(zhuǎn)移無法切除或控制者；（2）合并廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（3）高齡和一般情況差不能耐受手術(shù)者。

5 文獻(xiàn)報(bào)道

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，上頸椎腫瘤切除術(shù)后并發(fā)癥較多，且較嚴(yán)重[30-32]。例如：呼吸衰竭、感染、咽后壁缺損、神經(jīng)損傷（舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及喉上神經(jīng)）、吞咽困難、構(gòu)音障礙等；本研究認(rèn)為可能與上頸椎周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰高位中樞，手術(shù)暴露困難、時(shí)間較長(zhǎng)；下頸椎文獻(xiàn)報(bào)道[24-33]損傷附近主要血管、分離減壓時(shí)損傷脊髓、術(shù)后聲音嘶啞、傷口血腫、喉返神經(jīng)損傷及并發(fā)感染較多見，都經(jīng)過積極對(duì)癥、支持治療后好轉(zhuǎn)或消失。因此行頸椎手術(shù)治療時(shí)注意上述并發(fā)癥發(fā)生，一旦發(fā)生積極采取有效應(yīng)對(duì)措施。

6 生存率

頸椎腫瘤行全脊椎切除術(shù)后生存率影響因素較多。鄭偉[34]認(rèn)為，原發(fā)性腫瘤術(shù)后生存時(shí)間長(zhǎng)于轉(zhuǎn)移性性腫瘤，手術(shù)治療對(duì)原發(fā)性腫瘤可“徹底”切除，而對(duì)于轉(zhuǎn)移性腫瘤只是一種對(duì)癥的“姑息”治療，延長(zhǎng)生存時(shí)間在于原發(fā)腫瘤的處理；正如劉忠軍[35]也認(rèn)為生存率與內(nèi)科治療有關(guān)；肖建如[23]在一組頸椎腫瘤行全脊椎切除術(shù)后，原發(fā)性腫瘤及原發(fā)病灶處理良好的轉(zhuǎn)移性腫瘤存活3年。以上可以看出，病例選擇合適，全脊椎切除術(shù)對(duì)延長(zhǎng)原發(fā)性腫瘤生存率影響明顯，對(duì)于轉(zhuǎn)移性腫瘤患者手術(shù)及積極放化療，對(duì)于改善其生命質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間也有重大意義。

總之，對(duì)于頸椎腫瘤要早期明確診斷，隨即對(duì)腫瘤形態(tài)學(xué)及轉(zhuǎn)移瘤生存期全面進(jìn)行評(píng)估，明確手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥，嚴(yán)格掌握全脊椎切除術(shù)手術(shù)指征及方式，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化治療，并積極采取其他綜合治療措施，解除病痛折磨，緩解神經(jīng)功能，達(dá)到改善生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期限的目的。

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Cervical tumor, which can be classif i ed into primary and secondary, is one of the serious diseases that affect people. The disability and mortality rate is high considering the low morbidity. It is much more diffculte and risky for the complete resection of tumor than normal cervical operation because of the anatomic structure and close to important blood vessels, nerves and spinal cord. Along with the improvement of spinal tumor biology and advances in spinal surgery, the diagnosis and treatment of cervical tumor has a revolutionary change and surgery has become one of the main treatments. Total spondylectomy can remove most part of tumor and reduce the recurrence rate and cancerous pain so that to increase life quality. This article makes summary of the diagnosis, clinical classif i cation, preoperative evaluation, surgical approach, indication, complication, contraindications and survival rate of cervical tumor.

Cervical tumor; Total spondylectomy; Suigical stage; Treatment progress

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.36.006

山西 030032 山西醫(yī)科大學(xué) （郭永明） 山西大醫(yī)院骨科 （馬迅）通訊作者：馬迅 E-mail：maxun2532@sina.com