肝細(xì)胞癌源性腎上腺轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞治療時(shí)供血?jiǎng)用}情況分析

黃伍奎，張 曦，劉 墨，王海林，阿不拉江，顧 朋，樊喜文，楊樹法

·論著·

肝細(xì)胞癌源性腎上腺轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞治療時(shí)供血?jiǎng)用}情況分析

黃伍奎，張 曦，劉 墨，王海林，阿不拉江，顧 朋，樊喜文，楊樹法

830011 新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入室/介入診療科(黃伍奎，劉墨，王海林，阿不拉江，顧朋，樊喜文，楊樹法)，放射科(張曦)

【摘要】目的探討肝細(xì)胞癌源性腎上腺轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞(TACE)治療時(shí)供血?jiǎng)用}的情況，為臨床工作提供參考。方法回顧性選取2005年1月—2015年8月就診于新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的肝細(xì)胞癌源性腎上腺轉(zhuǎn)移瘤患者11例為研究對(duì)象，所有患者行TACE治療。按照供血?jiǎng)用}支數(shù)將患者分為A組(1支，4例)和B組(≥2支，7例)。收集患者一般資料，包括性別、年齡、乙型肝炎、肝硬化、肝內(nèi)病灶、肝外病灶(除腎上腺)情況，統(tǒng)計(jì)瘤體供血?jiǎng)用}支數(shù)、來源血管、瘤體最大徑，記錄患者TACE治療次數(shù)。結(jié)果兩組患者性別、年齡、乙型肝炎發(fā)生率、肝硬化發(fā)生率、肝內(nèi)病灶發(fā)生率、肝外病灶發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。11例患者共有19支瘤體供血?jiǎng)用}，其中1支4例(36.4%)，2支6例(54.5%)，3支1例(9.1%)。來源血管：腎上腺下動(dòng)脈8支(42.1%)，腎上腺上動(dòng)脈5支(26.3%)，腎上腺中動(dòng)脈3支(15.8%)，肝動(dòng)脈2支(10.5%)，胃十二指腸動(dòng)脈1支(5.3%)。兩組患者瘤體最大徑構(gòu)成情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.242)。B組患者TACE治療次數(shù)大于A組(t=-2.292，P=0.048)。結(jié)論肝細(xì)胞癌源性腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的供血?jiǎng)用}來源豐富，供血?jiǎng)用}支數(shù)越多，需要進(jìn)行的TACE治療次數(shù)越多。

【關(guān)鍵詞】癌,肝細(xì)胞；腎上腺轉(zhuǎn)移瘤；化學(xué)栓塞,治療性；供血?jiǎng)用}

黃伍奎，張曦，劉墨，等.肝細(xì)胞癌源性腎上腺轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞治療時(shí)供血?jiǎng)用}情況分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(15)：1848-1851.[www.chinagp.net]

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研究認(rèn)為，腎上腺組織對(duì)于肝臟腫瘤細(xì)胞具有高度親和性，因此腎上腺轉(zhuǎn)移是肝細(xì)胞癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的常見部位[1]。隨著螺旋CT、MRI、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET-CT)等現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的診斷率明顯提高，相關(guān)報(bào)道也越來越多[2]。目前認(rèn)為，手術(shù)切除是腎上腺轉(zhuǎn)移瘤最有效的治療方法，但其僅適于體質(zhì)好、肝臟原發(fā)腫瘤已根治且無其他器官轉(zhuǎn)移的患者[3]。臨床上大部分患者就診時(shí)已為晚期肝細(xì)胞癌，且合并其他臟器的活性腫瘤[1]，失去最佳手術(shù)機(jī)會(huì)。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)作為姑息性治療方式，目前已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于肝細(xì)胞癌源性腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的治療[4]，而TACE治療的關(guān)鍵在于能否通過數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)找到瘤體的供血?jiǎng)用}。研究顯示，最優(yōu)的供血?jiǎng)用}判斷方法為DSA[5]。為了提高對(duì)肝細(xì)胞癌源性腎上腺轉(zhuǎn)移瘤供血?jiǎng)用}的認(rèn)識(shí)，本文總結(jié)了新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院近年來肝細(xì)胞癌源性腎上腺轉(zhuǎn)移瘤TACE治療時(shí)供血?jiǎng)用}的相關(guān)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有病理學(xué)證據(jù)，即原發(fā)病灶病理診斷為肝細(xì)胞癌，CT/MRI提示腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，考慮肝細(xì)胞癌來源，或者有腎上腺占位穿刺活檢病理證實(shí)為肝細(xì)胞癌來源；(2)卡式(Karnofsky)評(píng)分≥80分；(3)預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；(4)患者本人或者授權(quán)人同意TACE治療并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)造影劑過敏；(2)心、腎、腦、肝等重要臟器功能疾患，術(shù)前評(píng)估不能耐受TACE治療；(3)孕婦及精神病患者，不能自主配合TACE治療者。

1.2研究對(duì)象及分組回顧性選取2005年1月—2015年8月就診于新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的肝細(xì)胞癌源性腎上腺轉(zhuǎn)移瘤患者11例為研究對(duì)象。其中男8例，女3例；年齡34～75歲，中位年齡54歲；合并乙型肝炎10例。按照供血?jiǎng)用}支數(shù)將患者分為A組(1支，4例)和B組(≥2支，7例)。

1.3TACE治療患者術(shù)前禁食水6 h以上，常規(guī)給予地塞米松10 mg及昂丹司瓊8 mg對(duì)癥處理。雙側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，均采用改良Seldinger法穿刺股動(dòng)脈。穿刺成功后置入4F動(dòng)脈鞘，再沿動(dòng)脈鞘送導(dǎo)管，行DSA，結(jié)合術(shù)前CT圖像顯示的瘤體動(dòng)脈供血情況，明確腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的供血?jiǎng)用}，超選擇4 F肝管或者超微導(dǎo)管進(jìn)入供血?jiǎng)用}，再行DSA，明確血管走形、染色情況，盡量避開正常組織供血支或者交通支，盡可能超選擇性進(jìn)入腫瘤內(nèi)血管進(jìn)行藥物灌注和栓塞(見圖1、2，本文圖1、2彩圖見本刊官網(wǎng) www.chinagp.net電子期刊相應(yīng)文章附件)。首先動(dòng)脈灌注奧沙利鉑80～100 mg，再將吡柔比星20～40 mg與超液化碘化油制成混懸乳劑，進(jìn)行供血?jiǎng)用}栓塞，并根據(jù)具體情況決定是否給予明膠海綿顆粒繼續(xù)栓塞?；颊咝g(shù)后臥床、右下肢伸直24 h，禁食水2 h，術(shù)后監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，給予止酸止吐、保肝、液體水化、提高免疫力治療，老年患者加用保護(hù)心臟藥物。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

既往研究大部分集中在腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的治療效果方面，關(guān)于供血?jiǎng)用}方面的研究極少。本研究主要是針對(duì)肝細(xì)胞癌源性腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的供血?jiǎng)用}進(jìn)行研究，對(duì)今后的介入治療工作有一定幫助。

1.4觀察指標(biāo)收集患者一般資料，包括性別、年齡、乙型肝炎、肝硬化、肝內(nèi)病灶、肝外病灶(除腎上腺)情況，統(tǒng)計(jì)瘤體供血?jiǎng)用}支數(shù)、來源血管、瘤體最大徑，記錄患者TACE治療次數(shù)。

2結(jié)果

2.1一般資料比較兩組患者性別、年齡、乙型肝炎發(fā)生率、肝硬化發(fā)生率、肝內(nèi)病灶發(fā)生率、肝外病灶發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2瘤體供血?jiǎng)用}支數(shù)、來源血管11例患者共有19支瘤體供血?jiǎng)用}，其中1支4例(36.4%)，2支6例(54.5%)，3支1例(9.1%)。來源血管：腎上腺下動(dòng)脈8支(42.1%)，腎上腺上動(dòng)脈5支(26.3%)，腎上腺中動(dòng)脈3支(15.8%)，肝動(dòng)脈2支(10.5%)，胃十二指腸動(dòng)脈1支(5.3%)。

表1　兩組患者一般資料比較

注：a為t值，-為Fisher確切概率法；A組為供血?jiǎng)用}支數(shù)為1支，B組為供血?jiǎng)用}支數(shù)≥2支

注：男性，45歲，診斷為肝細(xì)胞癌源性腎上腺轉(zhuǎn)移瘤。圖1A為數(shù)字減影血管造影(DSA)截圖，右側(cè)腎上腺區(qū)可見類圓形腫瘤染色，瘤體內(nèi)腫瘤血管滋生，染色明顯，主要來源于胃十二指腸動(dòng)脈。圖1B為DSA截圖，加用超微導(dǎo)管超選擇進(jìn)入腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)，給予吡柔比星加碘化油混懸液栓塞，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞(TACE)治療后行DSA可見瘤體絕大部分被碘化油覆蓋，沉積密實(shí)，腫瘤血供明顯減少；圖1C為CT截圖，類圓形腫瘤征象，中央低密度，邊緣實(shí)性，已臨近肝臟。圖1D為CT截圖，增強(qiáng)掃描后，瘤體外帶高密度，中央低密度，腫瘤血供豐富，強(qiáng)化明顯，下腔靜脈已經(jīng)受壓變形

圖1DSA及CT截圖

Figure 1DSA and CT image

2.3瘤體最大徑構(gòu)成情況比較A組3例患者瘤體最大徑<4 cm，1例患者瘤體最大徑≥4 cm；B組2例患者瘤體最大徑<4 cm，5例患者瘤體最大徑≥4 cm。兩組患者瘤體最大徑構(gòu)成情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.242)。

2.4TACE治療次數(shù)比較11例患者共行TACE治療32次。A組患者TACE治療(1.8±1.0)次/例，B組患者TACE治療(3.6±1.4)次/例。B組患者TACE治療次數(shù)大于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.292，P=0.048)。

3討論

腎上腺腫瘤的發(fā)病率約為1%，腎上腺原發(fā)性腫瘤發(fā)病率極低，大部分為腎上腺轉(zhuǎn)移瘤[6]。肝細(xì)胞癌源性腎上腺轉(zhuǎn)移的可能途徑有3種：(1)血液轉(zhuǎn)移；(2)淋巴液轉(zhuǎn)移；(3)局部轉(zhuǎn)移，分為直接侵犯和通過腎周間隙轉(zhuǎn)移[7]。Okano等[8]認(rèn)為，腎周間隙和肝臟的裸區(qū)相通，肝癌細(xì)胞可以通過直接播散轉(zhuǎn)移至腎上腺。在姑息性治療方式中，TACE應(yīng)用較廣泛[9]，也有使用射頻消融、氬氦刀[10]、乙醇注射[4]、125I粒子植入[11-12]等治療方法甚至聯(lián)合使用。TACE是介入領(lǐng)域的基礎(chǔ)治療手段，各大醫(yī)院甚至縣級(jí)醫(yī)院也能開展，實(shí)用性較大。TACE治療成功的關(guān)鍵在于查找腫瘤的供血?jiǎng)用}。目前對(duì)于腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的TACE治療有一些報(bào)道[13]，但是缺乏肝細(xì)胞癌源性腎上腺轉(zhuǎn)移瘤供血?jiǎng)用}特點(diǎn)的報(bào)道和研究。因此，本文總結(jié)了肝細(xì)胞癌源性腎上腺轉(zhuǎn)移瘤TACE治療時(shí)供血?jiǎng)用}的相關(guān)情況，以期為臨床工作提供參考。

正常腎上腺組織有3支供血?jiǎng)用}，分別為腎上腺上動(dòng)脈、腎上腺中動(dòng)脈和腎上腺下動(dòng)脈，其各自起源于膈下動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈主干，這3支供血?jiǎng)用}不一定全部出現(xiàn)，有1支、2支缺如也是正?，F(xiàn)象。既往文獻(xiàn)報(bào)道，腎上腺腫瘤供血?jiǎng)用}來源于肝右動(dòng)脈、腎動(dòng)脈上極分支和腸系膜上動(dòng)脈[14]。本研究結(jié)果顯示，供血?jiǎng)用}來源血管除了常規(guī)的腎上腺上、中、下動(dòng)脈外，還包括肝動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈。由此可見，腎上腺組織血供豐富，肝細(xì)胞癌源性腎上腺轉(zhuǎn)移瘤為富血供性腫瘤，與肝細(xì)胞癌的血供特點(diǎn)吻合，這給TACE治療提供了良好的解剖基礎(chǔ)。也正是因?yàn)檫@一特殊解剖特點(diǎn)，肝細(xì)胞癌源性腎上腺轉(zhuǎn)移瘤存在2支供血?jiǎng)用}的比例較高，占54.5%。這種瘤體多支供血?jiǎng)用}的特點(diǎn)又給TACE治療帶來了難度，能否完全查到其供血?jiǎng)用}尤其重要，需要對(duì)肝細(xì)胞癌源性腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的供血?jiǎng)用}有足夠的認(rèn)識(shí)。一般情況下，瘤體直徑越大，腫瘤生長越快，需要的供血?jiǎng)用}越多。本研究結(jié)果顯示，兩組患者瘤體最大徑構(gòu)成情況無差異，這可能和入組樣本量較小有關(guān)，需要有更大樣本的數(shù)據(jù)分析結(jié)果來證實(shí)。

本研究背景：

腎上腺組織對(duì)于肝臟腫瘤細(xì)胞具有高度親和性。因此，腎上腺是肝細(xì)胞癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的常見部位。TACE是肝細(xì)胞癌源性腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的常見治療手段，其成功與失敗的關(guān)鍵在于能否通過數(shù)字減影血管造影(DSA)找到瘤體的供血?jiǎng)用}。因此，對(duì)肝細(xì)胞癌源性腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的供血?jiǎng)用}研究意義重大。

本研究結(jié)果顯示，B組患者TACE治療次數(shù)大于A組，提示肝細(xì)胞癌源性腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的供血?jiǎng)用}越多，完全阻斷腫瘤血供的難度越大，需要進(jìn)行多次介入栓塞治療才能控制腫瘤生長。

本研究樣本量較小，只有11例，且為單中心、回顧性研究，可能對(duì)研究結(jié)果有一定影響?？紤]到目前對(duì)于肝細(xì)胞癌源性腎上腺轉(zhuǎn)移瘤供血?jiǎng)用}的報(bào)道較少，本文在此僅提供一些基礎(chǔ)資料，今后應(yīng)進(jìn)一步行前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照的關(guān)于肝細(xì)胞癌源性腎上腺轉(zhuǎn)移瘤供血?jiǎng)用}的研究。

總之，肝細(xì)胞癌源性腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的供血?jiǎng)用}來源豐富，供血?jiǎng)用}支數(shù)越多，需要進(jìn)行的TACE治療次數(shù)越多。本文對(duì)TACE治療肝細(xì)胞癌源性腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的供血?jiǎng)用}做了初步分析，希望能對(duì)今后的介入治療工作有一定幫助。

作者貢獻(xiàn)：黃伍奎、楊樹法進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；張曦、劉墨、王海林、阿不拉江、顧朋、樊喜文進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；楊樹法進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

Status of Feeding Arteries During Transcatheter Arterial Chemoembolization Therapy for Adrenal Metastases From Hepatocellular Carcinoma

HUANGWu-kui,ZHANGXi,LIUMo,etal.

DepartmentofInterventionRadiology,theAffiliatedTumorHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830011,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the status of feeding arteries during transcatheter arterial chemoembolization(TACE) therapy for adrenal metastases from hepatocellular carcinoma,in order to provide references for clinical practice.MethodsA retrospective analysis was made on the data of 11 patients with adrenal metastases from hepatocellular carcinoma who accorded with inclusion and exclusion criteria and received treatment in the Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University from January 2005 to August 2015.All the patients were administrated with TACE therapy.According to the number of feeding arteries,the patients were divided into group A(1 vessel,4 patients ) and group B(≥2 vessels,7 patients).General data were collected,including gender,age,hepatitis B,cirrhosis,intrahepatic nidi,extrahepatic nidi(except adrenal gland);the number of tumor feeding arteries,source vessels and the maximum diameter of tumor were calculated;the times of TACE therapy undertaken by the patients were recorded.ResultsThe two groups were not significantly different in gender,age and the incidence rates of hepatitis B,cirrhosis,intrahepatic nidi and extrahepatic nidi(P>0.05).There were a total of 19 feeding arteries in the 11 patients.There was 1 tumor feeding artery in 4 cases(36.4%),2 feeding arteries in 6 cases(54.5%),3 feeding arteries in 1 case(9.1%).In the aspect of source of feeding artery,there were 8(42.1%) inferior suprarenal arteries,5(26.3%) superior suprarenal arteries,3(15.8%) middle suprarenal artery,2(10.5%) hepatic arteries,and 1 gastroduodenal artery(5.3%).The two groups were not significantly different in the optimum tumor diameter of composition situation(P=0.242).The TACE times of group B were significantly more than those of group A(t=-2.292，P=0.048).ConclusionThe sources of feeding artery to adrenal metastases from hepatocellular carcinoma are various.The higher number of feeding arteries is,the more times of transcatheter arterial chemoembolization therapy is needed.

【Key words】Carcinoma,hepatocellular;Adrenal metastases;Chemoembolization,therapeutic;Feeding artery

基金項(xiàng)目：新疆維吾爾自治區(qū)科技支疆項(xiàng)目(201491186)；新疆醫(yī)科大學(xué)科研創(chuàng)新基金項(xiàng)目(XJC2013118)

通信作者：楊樹法，830011 新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入室/介入診療科；E-mail：269574971@qq.com

【中圖分類號(hào)】R 586 R 575

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.15.023

(收稿日期：2015-09-22；修回日期：2016-03-04)

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