陶玉榮, 李 娜, 趙曉軍, 王 昕, 謝 惠, 余東亮, 盛劍秋
北京軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科,北京 100700
內(nèi)鏡下支架置入術(shù)在治療結(jié)直腸梗阻中的應(yīng)用
陶玉榮, 李 娜, 趙曉軍, 王 昕, 謝 惠, 余東亮, 盛劍秋
北京軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科,北京 100700
目的 探討內(nèi)鏡直視下腸道支架置入治療結(jié)直腸梗阻的臨床療效及意義。方法 對2009年3月-2014年3月收治的46例腸梗阻患者實施結(jié)腸鏡直視下支架置入術(shù),統(tǒng)計一次置入成功率、臨床成功率、操作時間、支架留置時間、存活時間、并發(fā)癥及行外科手術(shù)患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備時間、術(shù)后住院時間、造瘺率及術(shù)后感染率。結(jié)果 結(jié)腸支架一次置入成功率97.8%,單次操作時間5~40 min。21例為結(jié)腸癌,其中8例患者梗阻解除后行I期結(jié)腸切除術(shù),支架平均留置6 d,無吻合口感染,平均存活28.4個月,其腸道準(zhǔn)備時間、術(shù)后住院時間及造瘺率、術(shù)后感染率均低于結(jié)腸癌腸梗阻單純手術(shù)患者;13例結(jié)腸癌患者行支架置入姑息治療,平均支架留置10.7個月,平均存活12.3個月。結(jié)腸切除術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生腸梗阻者22例,支架平均留置3 d,截止目前平均存活46.7個月。3例發(fā)生并發(fā)癥(支架移位1例、穿孔2例),并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%。結(jié)論 腸鏡直視下置入結(jié)腸支架能夠緩解結(jié)腸梗阻,具有療效好、創(chuàng)傷小、操作簡便及不良反應(yīng)少等優(yōu)點,無論作為長期姑息治療或過渡性治療措施均易為臨床醫(yī)師及患者所接受。
結(jié)腸梗阻;內(nèi)鏡;支架
傳統(tǒng)的結(jié)腸梗阻治療方式是手術(shù)治療,治療原則是解除梗阻,但急診手術(shù)病死率及手術(shù)死亡率高[1],預(yù)后差。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,腸道內(nèi)支架在腸道狹窄性病變治療中的臨床應(yīng)用越來越廣泛,已成為緩解急性腸梗阻的有效方法。北京軍區(qū)總醫(yī)院對2009年3月-2014年3月收治的46例腸梗阻患者進(jìn)行了內(nèi)鏡下結(jié)腸支架置入術(shù),取得較好效果,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料46例結(jié)直腸梗阻患者實施了結(jié)腸鏡直視下經(jīng)肛門金屬支架置入術(shù),男24例,女22例,年齡32~92歲,中位年齡65.5歲。其中因結(jié)腸癌發(fā)生腸梗阻患者21例(45.7%),結(jié)腸切除術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生腸梗阻者22例(47.8%),子宮、卵巢腫瘤壓迫發(fā)生腸梗阻者3例(6.5%);梗阻發(fā)生于橫結(jié)腸3例(6.5%),降結(jié)腸3例(6.5%),乙狀結(jié)腸12例(36.1%)及直腸28例(60.9%)。將因結(jié)腸癌發(fā)生腸梗阻患者分為過渡治療組和姑息治療組。過渡治療組:8例結(jié)腸支架置入作為過渡治療,解除梗阻后行結(jié)腸癌Ⅰ期切除術(shù)。姑息治療組:13例患者因臟器功能障礙或已發(fā)生全身多處轉(zhuǎn)移無根治手術(shù)機(jī)會,結(jié)腸支架置入作為姑息治療,解除梗阻,提高生活質(zhì)量。單純手術(shù)組:統(tǒng)計同期外科結(jié)腸癌伴腸梗阻患者20例,男13例,女7例,年齡42~87歲,中位年齡64.4歲,均限期行Ⅰ期手術(shù)。
1.2 方法
1.2.1 術(shù)前檢查:術(shù)前予以禁食、胃腸減壓,補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂,改善患者一般情況,給予灌腸液灌腸或服用輕質(zhì)石蠟油,盡量清潔腸道。同時行腹部增強(qiáng)CT、結(jié)腸碘油造影或結(jié)腸鏡檢查,明確是否系單一部位梗阻及腸道梗阻的部位,并確定梗阻長度。與患者及家屬談話,消除其緊張情緒和恐懼心理,告知治療的作用及必要性、失敗的可能性、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不可預(yù)測的風(fēng)險,簽署知情同意書。
1.2.2 器械:Olympus公司CFH260AI電子結(jié)腸鏡,Cook公司EVO自膨式金屬記憶支架、斑馬導(dǎo)絲及輸送系統(tǒng),Cook公司球囊擴(kuò)張器。
1.2.3 手術(shù)步驟:術(shù)前給予肌肉注射地西泮5 mg以穩(wěn)定患者情緒,復(fù)方丁卡因甘油潤滑肛管后進(jìn)入腸鏡,找到腸腔狹窄處(見圖1)。對腸鏡能通過或勉強(qiáng)通過者,進(jìn)行腸道狹窄段的長度測量;對于腸鏡無法通過狹窄處患者,在斑馬導(dǎo)絲導(dǎo)引下行球囊擴(kuò)張,將狹窄腸腔擴(kuò)至110~120 mm后,再行腸鏡檢查。原則上支架長度應(yīng)超出病變部位兩端各3 cm。準(zhǔn)確測量病變位置及上下界后,將腸鏡退至病變下界以下3 cm處,確保支架完全覆蓋病變的上下沿。所有病例均在內(nèi)鏡直視下將裝有支架的支架輸送系統(tǒng)沿導(dǎo)絲送入病變部位(見圖2),邊釋放邊調(diào)整至最佳位置后,擠壓觸發(fā)裝置展開支架,確認(rèn)完全展開后退出支架輸送系統(tǒng)及導(dǎo)絲(見圖3)。本文選用支架長度80~120 mm,平均10.5 cm。支架置入成功的標(biāo)準(zhǔn):支架完全展開,可見糞便流出,患者排氣,腹痛、腹脹癥狀明顯緩解。
1.2.4 術(shù)后處理:術(shù)后密切觀察腹痛、腹脹緩解情況,腹部體征變化及有無便血癥狀,行常規(guī)補(bǔ)液支持治療。手術(shù)24 h行X射線檢查確認(rèn)支架位置及腸管擴(kuò)張情況(見圖4)。梗阻解除后開始進(jìn)食流質(zhì)食物,并逐步進(jìn)食半流質(zhì)食物。需進(jìn)一步手術(shù)患者可行腸道準(zhǔn)備,并于支架置入術(shù)后3~10 d后進(jìn)行手術(shù)治療。已確定不宜手術(shù)的患者,可選擇腹部平片、鋇灌腸或結(jié)腸鏡等方法定期隨訪觀察。
圖1 內(nèi)鏡下顯示癌性腸梗阻; 圖2 導(dǎo)絲通過狹窄處; 圖3 支架置入后內(nèi)鏡下見支架展開; 圖4 支架置入后X線下支架完全展開
2.1 結(jié)腸支架綜合效果評估一次置入成功率為97.8%(45/46),1例結(jié)腸癌患者首次置入支架位置不當(dāng),冷水注入后支架回縮,取出后再次成功置入即臨床成功率100%。4例結(jié)腸癌患者腸腔嚴(yán)重狹窄,鏡身不能通過,經(jīng)球囊擴(kuò)張后置入金屬支架。單次結(jié)腸鏡下操作時間5~40 min,平均18 min。療效:所有患者支架擴(kuò)張良好,見大量糞便排出,患者腹痛、腹脹明顯緩解。支架留置時間:1 d~1年以上,35例未接受手術(shù)治療者平均支架通暢時間長于12個月。8例結(jié)腸癌患者分別于放置支架后3~7 d取出支架,梗阻解除后行I期結(jié)腸切除無張力吻合術(shù)。3例婦科腫瘤外壓性結(jié)腸狹窄患者,解除梗阻后行婦科腫瘤切除術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好。存活時間:過渡治療組長于姑息治療組(見表1)。
2.2 癌性腸梗阻治療方法效果同期我院外科因結(jié)腸癌造成腸梗阻單純外科手術(shù)患者的腸道準(zhǔn)備時間、術(shù)后住院時間、造瘺率及術(shù)后感染率均高于過渡治療組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表2)。
2.3 并發(fā)癥2例患者發(fā)生穿孔,均立即行外科手術(shù)治療,預(yù)后良好;1例姑息治療患者于支架置入術(shù)后2個月發(fā)生遠(yuǎn)端移位,給予支架取出。
近年來,國內(nèi)外良惡性結(jié)腸狹窄和內(nèi)瘺的金屬支架治療已廣泛應(yīng)用于臨床,放置結(jié)腸支架最主要的適應(yīng)證是惡性腫瘤引起的腸梗阻。
結(jié)腸梗阻80%為惡性病變造成,其中10%~30%為結(jié)腸癌[2],且以左半結(jié)腸為主[3]。70%的患者已是腫瘤晚期,其中50%患者有手術(shù)機(jī)會[4]?;颊甙l(fā)病時多高齡、體弱,發(fā)病較急,腸道狀況差及腸道準(zhǔn)備困難,Ⅰ期切除手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率處于較高水平。
表1 結(jié)腸支架綜合效果評估表
表2 癌性腸梗阻治療方法效果比較
本研究中8例結(jié)腸癌患者置入支架3~10 d后取出支架,解除梗阻,在充分術(shù)前腸道準(zhǔn)備后完成結(jié)腸癌根治術(shù),術(shù)后平均存活時間28.4個月(截止目前),無吻合口感染發(fā)生。統(tǒng)計同期我院因結(jié)腸癌伴腸梗阻患者,行Ⅰ期結(jié)腸癌根治術(shù)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備時間、術(shù)后吻合口感染率及術(shù)后住院時間均高于過渡治療組。對于梗阻性大腸癌,置入自擴(kuò)式金屬支架解除梗阻,可進(jìn)行充分術(shù)前準(zhǔn)備和圍手術(shù)期的術(shù)前治療,提高手術(shù)耐受,避免術(shù)中腸道灌洗帶來的腹腔污染和擴(kuò)張腸管帶來的暴露困難,降低手術(shù)難度,縮短手術(shù)時間,減少術(shù)后切口感染、吻合口瘺等并發(fā)癥[5],減少住院時間,降低醫(yī)療風(fēng)險,減少醫(yī)療糾紛。結(jié)直腸支架作為通向外科手術(shù)的橋梁,已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用,效果良好。我們的體會是對于梗阻性結(jié)腸癌,植入自擴(kuò)式金屬支架,操作簡單,創(chuàng)傷小,為結(jié)直腸惡性梗阻的Ⅰ期手術(shù)治療提供了新的方法,成功率高且解除梗阻的效果迅速可靠。
另外,本研究中13例患者置入結(jié)腸支架作為姑息治療,并接受放療、化療或支持治療。一項55例發(fā)生梗阻的結(jié)腸腺癌患者回顧性研究[6]顯示,應(yīng)用結(jié)腸支架的姑息治療中,其長期存活率與手術(shù)治療接近,中位住院時間減少,并發(fā)癥較少,降低患者的創(chuàng)傷和痛苦,避免腸造口,提高生活質(zhì)量,易被患者接受。
此外,對于不能手術(shù)的腸道外部腫瘤及婦科腫瘤引起的腸梗阻及吻合口狹窄也可應(yīng)用結(jié)腸支架。本研究中3例為婦科腫瘤外壓導(dǎo)致的結(jié)腸梗阻,22例為結(jié)腸切除術(shù)后吻合口狹窄。其中包括克羅恩病或家族性息肉病結(jié)腸切除術(shù)后吻合口狹窄各1例,均于3 d后梗阻緩解后取出支架。
左半結(jié)腸梗阻是結(jié)腸支架放置最主要的適應(yīng)證,本研究中左半結(jié)腸梗阻占93%,7%患者為右半結(jié)腸梗阻,右半結(jié)腸梗阻病變得到有效治療,使支架的使用范圍擴(kuò)大。
結(jié)腸支架置入的并發(fā)癥大部分較輕,具有自限性、暫時性,易于控制,主要有輕微出血、肛門疼痛、里急后重、支架移位、穿孔及支架梗阻較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于腸道的解剖特點,腫瘤周圍存在逆蠕動,支架移位發(fā)生率較高,另外良性狹窄病變腔內(nèi)贅生物較少,腸梗阻情況改善后,支架易發(fā)生移位。目前,結(jié)腸穿孔是最嚴(yán)重的并發(fā)癥,操作導(dǎo)絲或?qū)Ч芸砂l(fā)生小穿孔,癥狀輕微,可盡量避免;由于支架壓迫病灶邊界薄弱部位,突破漿膜層,需嚴(yán)密觀察,一旦發(fā)生需盡早手術(shù)探查。
總之,結(jié)腸支架具有臨床療效好、創(chuàng)傷小、操作技術(shù)簡便、安全、見效快、重復(fù)性強(qiáng)及不良反應(yīng)少等優(yōu)點,特別適用于惡性腫瘤直接侵犯或外在壓迫、結(jié)直腸外科手術(shù)后吻合口狹窄等引起結(jié)腸、直腸腸腔狹窄導(dǎo)致的腸梗阻,無論作為長期姑息治療或短暫過渡性治療措施均易被臨床醫(yī)師及患者所接受,值得進(jìn)一步推廣使用。
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(責(zé)任編輯:陳香宇)
Application of endoscopic colonic stents in treatment of colonic obstruction
TAO Yurong, LI Na, ZHAO Xiaojun, WANG Xin, XIE Hui, YU Dongliang, SHENG Jianqiu
Department of Gastroenterology, Beijing Military General Hospital, Beijing 100700, China
Objective To investigate the therapeutic value of endoscopic colonic stents for colonic obstruction. Methods Data of 46 patients with colonic obstruction who underwent stenting from Mar. 2009 to Mar. 2014 were retrospectively analyzed.All the self-expanding metal stents were implanted under colonoscope. One-time success rate of clinic, operating time, the stent placement retention time, survival time, complications and so on were recorded. Results Self-expanding metal stents were successfully implanted in 45 patients at the first time, with a high technical success rate of 97.8% (45/46). One-time operation time was 5~40 min. Out of the 21 patients with colonic malignant obstruction, stage I primary colonic resection and anastomosis were successfully performed in 8 patients. There was no infection of stoma and mean survival time was 28.4 months. The time of bowel preparation, hospital stay, rate of fistulization and infection were lower than surgery. Stents were implanted in 13 patients as alleviative treatment, the average stent placement retention time was 10.7 months, mean survival time was 12.3 months. 22 patients were treated with stenosis of anastomotic stoma, the average stent placement retention time was 3 days, and mean surrival time was 46.7 months. The complication rate was 6.5%. Conclusion Endoscopic implantation of metal stents is effective for colorectal obstruction as a bridge to surgery or palliative placement, and it is easily accepted by doctors and patients.
Colorectal obstruction; Endoscope; Stents
10.3969/j.issn.1006-5709.2016.01.020
陶玉榮,博士,醫(yī)師,研究方向:消化內(nèi)鏡。E-mail:mmroll@126.com
盛劍秋,博士,主任醫(yī)師,研究方向:消化疑難危重病診治及消化內(nèi)鏡。E-mail:jianqiu@163.com
R574.2
A
1006-5709(2016)01-0074-03
2015-11-06