賁門松弛與胃食管反流病患者的食管下段DIS改變

劉榮泉， 那 吉， 陶家麗， 李鳳霞， 喬 敏， 張志楊， 朱海杭

揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 蘇北人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 揚州 225001

其他論著

賁門松弛與胃食管反流病患者的食管下段DIS改變

劉榮泉， 那 吉， 陶家麗， 李鳳霞， 喬 敏， 張志楊， 朱海杭

揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 蘇北人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 揚州 225001

目的 探究賁門松弛與胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)的相關(guān)性，并觀察其食管下段細(xì)胞間隙增寬(dilated intercellular spaces,DIS)情況。方法 內(nèi)鏡下收集賁門松弛患者455例和賁門正常的體檢者(正常對照組)448名，GERD的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用內(nèi)鏡下表現(xiàn)及胃食管反流癥狀積分量表雙重診斷，且內(nèi)鏡下對所有病例進行賁門松弛程度分級，并分析賁門松弛與GERD的相關(guān)性。采用光鏡下觀察GERD組、賁門松弛組及正常對照組食管下段切片并采集圖像，采用圖像分析系統(tǒng)對每例切片測量100個細(xì)胞間隙，進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 賁門松弛人群GERD患病率明顯高于賁門正常人群(χ2=15.97，P<0.05)。且隨著賁門松弛程度的增加，患者的GERD患病率也增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。正常對照組、無癥狀賁門松弛組、GERD組食管下段鱗狀上皮平均細(xì)胞間隙分別為(0.47±0.044)μm、(0.99±0.094)μm及(1.30±0.097)μm，兩兩相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 賁門松弛可能是GERD發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。

賁門松弛；胃食管反流??；反流性疾病問卷；細(xì)胞間隙增寬

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃內(nèi)容物或胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管,甚至咽喉或呼吸道等部位，引起局部炎性反應(yīng)性病變，臨床上常表現(xiàn)為上腹部灼痛、反酸、胸骨灼燒感、吞咽困難及聲音嘶啞或嗆咳、哮喘，包括反流性食管炎(refux esophagitis,RE)、非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)和Barrett’s 食管(Barrett’s esophagus，BE)，而NERD占GERD的70%左右[1]。美國一項互聯(lián)網(wǎng)調(diào)查的流行病學(xué)資料顯示，成年人GERD發(fā)病率為26%，其中50%～70% GERD患者有夜間反流癥狀[2]。盡管國內(nèi)目前還沒有完整的流行病學(xué)資料，但近10年來陸續(xù)有不同地域研究報道發(fā)病率為2.30%～16.98%，北京、上海兩地調(diào)查顯示GERD患病率為5.77%，RE為1.92%；浙江省顯示GERD患病 率為7.28%[3]。其發(fā)生與抗反流屏障功能失調(diào)有關(guān)，包括下食管括約肌松弛、食管內(nèi)反流物清除障礙、食管黏膜防御能力下降等。食管黏膜鱗狀上皮細(xì)胞間隙增寬(dilated intercellular spaces，DIS)是反流病發(fā)生的形態(tài)學(xué)早期表現(xiàn)，且GERD患者較正常人細(xì)胞間隙擴大2～3倍，有顯著性差異[4]。近年研究[5]表明，H+進入和破壞食管上皮的主要途徑是經(jīng)由損壞的細(xì)胞間連接彌散到細(xì)胞間隙，使酸浸潤到上皮下層而產(chǎn)生癥狀或黏膜破損，而酸的浸潤可增加緊密連接的破壞，繼而發(fā)生細(xì)胞間隙增寬。

賁門松弛主要表現(xiàn)為鏡下正視時賁門口張開，閉合不嚴(yán)，倒鏡視賁門與鏡身包裹不嚴(yán)，目前國內(nèi)外沒有確切的定義及評估標(biāo)準(zhǔn)，本文擬對賁門松弛與GERD相關(guān)性進行研究，并觀察其食管下段DIS改變，探討賁門松弛在GERD發(fā)病中的重要作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年3月-2014年8月蘇北人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡診室內(nèi)鏡下收集的正常體檢人群903名，男512名，女391名，年齡14～77歲，中位年齡53歲，平均年齡(51.96±13.20)歲。其中賁門正常人群448名，男237名，女211名，平均年齡(47.40±10.11)歲；不同程度賁門松弛患者455例，男275例，女180例，年齡(53.20±12.51)歲。將賁門松弛患者分為輕、中、重度松弛組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床病史為患者本人提供且資料準(zhǔn)確完整，男女不限，且在全麻下完成內(nèi)鏡檢查者；(2)既往無上消化道手術(shù)史或明顯影響上消化道功能的其他重大手術(shù)史；(3)食管、胃、腸、膽道、胰腺無器質(zhì)性病變；(4)非孕婦和哺乳期婦女；(5)過去4周內(nèi)未曾服用過質(zhì)子泵抑制劑(PPI)或1周內(nèi)未服用過H2受體拮抗劑；未服用非甾體消炎藥；(6)未有合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、各種急性感染病及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，正常體檢人員內(nèi)鏡下見賁門松弛及賁門正常者，所有納入人員均參與流行病學(xué)調(diào)查。

1.2 研究方法對所納入研究的人員進行流行病學(xué)調(diào)查，包括年齡、性別、身高等，并完成中文版反流性疾病問卷(RDQ)[6]進行NERD調(diào)查。

賁門松弛測定：納入者皆為全麻下完成胃鏡(奧林巴斯H260)檢查，低位反轉(zhuǎn)倒鏡時觀察賁門取圖，以鏡身直徑為參考標(biāo)準(zhǔn)，賁門口緊繞鏡身為賁門無松弛，賁門口徑<2個鏡身定為輕度松弛，2～3個鏡身為中度松弛，>3個鏡身為重度松弛。

GERD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]及分組：內(nèi)鏡檢查、RDQ≥12分及PPI實驗陽性者診斷為GERD。448名賁門正常人群中，46例為GERD患者，402名為食管正常人群。455例賁門松弛患者中，90例為GERD患者，365例為食管正常人群。

HE染色標(biāo)本制作及光鏡下細(xì)胞間隙測量：在納入研究的患者中分為三組，正常對照組：賁門口緊繞鏡身，且無GERD表現(xiàn)者；無癥狀賁門松弛組：賁門口直徑>1個鏡身，且無GERD癥狀者；GERD組。各組隨機選擇10例患者，在距離食管下端距齒狀線3～5 cm處取活檢，組織用10%甲醛固定24 h后，經(jīng)脫水透明浸蠟包埋制成蠟塊，蠟塊切片后進行脫蠟，梯度酒精至水。

取切片后行HE染色。光鏡(400×)觀察并采集圖像，采用IPP病理圖像分析系統(tǒng)測量細(xì)胞間隙寬度。光鏡測量時，選取基底上層或棘層的細(xì)胞核居中、核仁明顯的細(xì)胞，采用盲法對每例切片隨機選擇10個不同視野取10張照片，每張測量10個細(xì)胞間隙，計算測量得到的100個細(xì)胞間隙平均值，然后計算平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用EXCEL 2010進行數(shù)據(jù)輸入及整理，SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析；計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 賁門松弛人群與正常人群GERD患病率比較賁門松弛人群GERD患病率明顯高于賁門正常人群，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.97，P<0.05)。但不同程度賁門松弛人群間的GERD患病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 賁門正常及不同程度賁門松弛人群GERD的陽性率

Tab 1 The positive rate of GERD in the gastric cardia and the different degrees of cardiac relaxation

分組例數(shù)GERD(+)GERD(-)患病率(%)賁門正常4484640210．27賁門松弛4559036519．78 輕度松弛1623113119．14 中度松弛1673213519．16 重度松弛126279921．43

2.2 無癥狀賁門松弛、GERD組及正常對照組DIS比較正常對照組、賁門松弛組、GERD組食管下段鱗狀上皮平均細(xì)胞間隙平均值分別為(0.47±0.044)μm、(0.99±0.094)μm及(1.30±0.097)μm，兩兩比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見圖1)。

圖1 光鏡下各組細(xì)胞間隙(HE 400×) A：正常對照組；B：無癥狀賁門松弛組；C：GERD組

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，與賁門正常者相比，賁門松弛者GERD患病率較高，隨著賁門松弛的程度增加，GERD患病率也增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與正常對照組相比，無癥狀賁門松弛組及GERD組食管下段鱗狀細(xì)胞間隙皆增寬，且分別為正常對照組的2倍、3倍左右，說明賁門松弛可能是GERD發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。

近年來，各地流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，GERD的患病率呈上升趨勢，日漸成為消化道系統(tǒng)主要疾病之一，嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量，目前成為各國學(xué)者研究熱點。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，GERD患者食管下段上皮細(xì)胞存在DIS，認(rèn)為是食管上皮細(xì)胞損傷的一個早期、敏感的形態(tài)學(xué)指標(biāo)[7]，可能是燒心和胸痛癥狀發(fā)生的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)[8]。酸反流使食管上皮細(xì)胞間隙增寬，通透性增加，H+及反流液中其他化學(xué)成分經(jīng)增寬的細(xì)胞間隙滲透至黏膜下，并作用于黏膜感覺神經(jīng)末梢，從而產(chǎn)生燒心、反酸、反食、胸痛等臨床癥狀，而與食管黏膜是否存在糜爛無關(guān)。Xue等[9]研究顯示，GERD患者經(jīng)PPI治療后，其上皮細(xì)胞間隙可恢復(fù)正常。

賁門是食管與胃的連接部分，功能上起到抗反流作用[10]，正常人于胃鏡檢查時內(nèi)鏡倒轉(zhuǎn)觀察可見賁門緊緊包繞鏡身。賁門松弛在日常檢查胃鏡患者中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，鏡下主要表現(xiàn)為正視賁門口張開，閉合不嚴(yán)，倒鏡視賁門與鏡身包裹不嚴(yán)，但未引起重視，目前國內(nèi)外仍沒有具體的評估標(biāo)準(zhǔn)及定義。有研究發(fā)現(xiàn)，高年、飽食、飲酒為賁門松弛的高危因素[11]，這些也是GERD的高危因素[12]，且GERD患者的賁門較正常人傾向于松弛，賁門松弛患者更易發(fā)生酸反流[13]。甚至認(rèn)為，食管下段擴張即賁門松弛為GERD的早期病理學(xué)改變的基礎(chǔ)[14]，通過行胃底折疊術(shù)，使得賁門松弛消失，增加抗反流能力，達(dá)到治療GERD的目的[15]。

綜上，賁門松弛可能是GERD發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，改善賁門松弛，從而降低GERD的發(fā)病率，可能成為診治GERD的新方向。

GERD在我國是消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而其發(fā)病機制復(fù)雜，臨床治療上僅以改善患者的臨床癥狀、減輕并發(fā)癥為主要目的。臨床上可改善患者的賁門松弛狀態(tài)，進而降低GERD發(fā)生風(fēng)險。

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(責(zé)任編輯：陳香宇)

The changes of dilated intercellular space in the esophageal epithelium in patients with patulous cardia and gastroesophageal reflux disease

LIU Rongquan, NA Ji, TAO Jiali, LI Fengxia, QIAO Min, ZHANG Zhiyang, ZHU Haihang

Department of Gastroenterology, Northern Jiangsu People’s Hospital, Clinical Medical College of Yangzhou University, Yangzhou 225001, China

Objective To investigate the relationship between patulous cardia and gastroesophageal reflux disease (GERD), and observe changes of dilated intercellular space in the esophageal epithelium in patients with patulous cardia and GERD. Methods GERD were diagnosed by both endoscopy and RDQ questionnaire, 455 patients with patulous cardia and 448 normal subjects were collected. All of the patulous cardia cases were graded by endoscopy. The data were analyzed to assess the correlation between GERD and patulous cardia degree. The stained sections were observed and photographed under light microscopy. The intercellular space in the esophageal epithelium was measured by computer-assisted morphometry. One hundred measurements were performed in each case to calculate the mean intercellular space diameter.Results With the cardiac relaxation, the prevalence of GERD was increased (P<0.05). With the patulous cardia degree increasing, the incidence of GERD was increased too, but there was no difference (P>0.05). The mean intercellular space diameters in GERD and patulous cardia was significantly higher than that in normal group [(1.30±0.097) μm ,(0.99±0.094) μm and (0.47±0.044) μm], there were significantly differences among three groups (P<0.01). Conclusion Patulous cardia may play an important role in the pathogenesis of GERD.

Patulous cardia; Gastroesophageal reflux disease; RDQ; Dilated intercellular spaces

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.01.016

劉榮泉，碩士，研究方向：胃腸疾病。E-mail：rqliu1987@126.com

朱海杭，碩士生導(dǎo)師，主任，研究方向：胃腸疾病。E-mail：zhuhaihang@medmail.com

R571

A

1006-5709(2016)01-0062-04

2015-01-22