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    大關(guān)節(jié)彌漫型腱鞘巨細(xì)胞瘤的影像學(xué)診斷

    2016-06-05 15:17:41譚彬李高忠
    中國癌癥防治雜志 2016年4期
    關(guān)鍵詞:彌漫型腱鞘滑膜

    譚彬李高忠

    作者單位:535300 浦北1廣西欽州市浦北縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科;530001 南寧2廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院放射科

    臨床研究

    大關(guān)節(jié)彌漫型腱鞘巨細(xì)胞瘤的影像學(xué)診斷

    譚彬1李高忠2

    作者單位:535300 浦北1廣西欽州市浦北縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科;530001 南寧2廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院放射科

    目的 探討大關(guān)節(jié)彌漫型腱鞘巨細(xì)胞瘤(diffuse giant cell tumor of tendon sheath,D-GCTTS)的影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)。方法 回顧性分析11例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的D-GCTTS患者的影像學(xué)資料。所有患者均行X線及MRI檢查,7例行CT檢查。 結(jié)果 X線檢查均表現(xiàn)為關(guān)節(jié)旁見密度略高于肌肉的軟組織腫塊影,其中7例關(guān)節(jié)面下方見骨質(zhì)破壞,邊界較清楚;7例行CT平掃顯示軟組織腫塊和骨質(zhì)破壞征象較X線平片清晰,呈跨關(guān)節(jié)性骨質(zhì)破壞,邊緣硬化,軟組織腫塊內(nèi)未見鈣化。MRI檢查顯示病灶范圍較CT清楚,9例均表現(xiàn)為骨旁、關(guān)節(jié)旁軟組織腫塊影,呈分葉狀、團(tuán)狀,邊界清楚,信號不均勻,各序列以低信號為主;6例增強(qiáng)后病灶呈中等度或明顯不均勻強(qiáng)化;骨質(zhì)破壞7例,骨質(zhì)破壞區(qū)信號與軟組織腫塊一致;關(guān)節(jié)積液2例。結(jié)論 大關(guān)節(jié)彌漫型腱鞘巨細(xì)胞瘤的影像表現(xiàn)具有一定特征性,結(jié)合X線平片、CT表現(xiàn)的骨質(zhì)破壞情況及MRI病灶出現(xiàn)特征性的雙低信號,可作出明確診斷。

    軟組織腫瘤;彌漫型腱鞘巨細(xì)胞瘤;體層攝影術(shù);X線計算機(jī);磁共振成像;診斷

    腱鞘巨細(xì)胞瘤(giant cell tumor of tendon sheath,GCTTS)是一種滑膜源性腫瘤性病變,常發(fā)生于手、足小關(guān)節(jié),亦可發(fā)生于髖、膝、踝、肩、肘等大關(guān)節(jié)和脊柱[1]。GCTTS按其生長方式分為局限型和彌漫型,局限型多發(fā)生于手、足的指間關(guān)節(jié)或趾間關(guān)節(jié)附近,表現(xiàn)為軟組織內(nèi)類圓形或梭形稍高密度腫塊,是腱鞘巨細(xì)胞瘤常見的類型。彌漫型較少見,主要發(fā)生在髖、膝、踝等較大關(guān)節(jié)附近,容易誤診,且具有一定侵襲性,手術(shù)切除后容易復(fù)發(fā)。本文回顧性分析經(jīng)病理學(xué)證實(shí)、發(fā)生于大關(guān)節(jié)的彌漫型腱鞘巨細(xì)胞瘤(diffuse giant cell tumor of tendon sheath,D-GCTTS)的影像學(xué)表現(xiàn),旨在提高對該病的診斷水平。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    收集2010年1月至2015年5月于我院診治的經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的D-GCTTS患者11例,其中男性3例,女性8例,年齡18~63歲,平均年齡40歲;發(fā)病部位:膝關(guān)節(jié)6例,髖關(guān)節(jié)4例,踝關(guān)節(jié)1例,均為單側(cè)發(fā)病,病程8個月至6年。臨床起病緩慢,表現(xiàn)為軟組織腫脹或無痛性腫塊并逐漸增大,局部無紅、腫、熱、痛,關(guān)節(jié)活動基本不受限,實(shí)驗室檢查陰性。

    1.2 檢查方法

    X線檢查采用GE DR攝片機(jī),常規(guī)正側(cè)位拍攝。CT檢查采用GE Light Speed 16層螺旋CT掃描機(jī),掃描條件:125 kV、200 mA、2 s、矩陣512×512、層厚2.5mm、間隔2.5mm、螺距0.562。掃描完成后,對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行層厚0.625 mm、間隔0.5 mm重建,所有重建圖像傳至AW 4.2工作站進(jìn)行圖像后處理。

    MRI檢查采用飛利浦Achieva 1.5T超導(dǎo)型MRI掃描儀,采用關(guān)節(jié)專用線圈,T1WI主要行矢狀位和冠狀位掃描,矢狀位采用SE序列,參數(shù)為TR/TE 500/20ms,冠狀位采用FFE序列,參數(shù)為TR/TE 392/14 ms;T2WI主要行矢狀位掃描,使用FSE序列,參數(shù)為TR/TE 3650/100 ms;T2WI-SPAIR序列進(jìn)行矢狀位掃描,參數(shù)為TR/TE/TI:3600/60/75 ms,翻轉(zhuǎn)角度90°。層厚4mm、層距0.4mm、矩陣512×512、FOV 180~200mm,NEX 4次。增強(qiáng)掃描采用Gd-DTPA肘靜脈人工推注,劑量為0.1mmol/kg。

    2 結(jié)果

    2.1 X線表現(xiàn)

    X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)旁見軟組織腫塊影,邊界不清,密度略高于肌肉組織,均未見鈣化灶,其中5例關(guān)節(jié)面下方見囊狀或分葉狀骨質(zhì)破壞,邊緣硬化,邊界較清楚,未見骨膜反應(yīng)。見圖1。

    圖1 右髖關(guān)節(jié)X線平片表現(xiàn)

    2.2 CT平掃表現(xiàn)

    7例行螺旋CT檢查,髖關(guān)節(jié)4例,膝關(guān)節(jié)3例;顯示軟組織腫塊和骨質(zhì)破壞征象較X線片清晰。本組7例均表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍可見多發(fā)團(tuán)塊狀軟組織腫塊,密度稍高于肌肉密度或稍高稍低混雜密度,邊界較清楚,未見鈣化征象;關(guān)節(jié)構(gòu)成骨關(guān)節(jié)面下方出現(xiàn)跨關(guān)節(jié)性骨質(zhì)破壞,呈囊狀、花瓣狀,其間可見分隔,邊緣硬化,未見骨膜反應(yīng);關(guān)節(jié)構(gòu)成骨未見骨質(zhì)疏松,關(guān)節(jié)間隙未見狹窄。見圖2。

    圖2 D-GCTTSCT平掃表現(xiàn)

    2.3 MRI表現(xiàn)

    11例病灶均表現(xiàn)為骨旁、關(guān)節(jié)旁軟組織腫塊影,腫塊形態(tài)不規(guī)則,呈分葉狀、團(tuán)狀,邊界清楚,腫塊直徑為10~135 mm;信號不均勻,以骨骼肌為參照,T1WI以低信號為主,T2WI及T2WI-SPAIR序列病灶呈高、等、低混雜信號,以低信號為主,高信號影分布于病灶外周。8例病灶邊緣在T1WI及T2WI上可見不完整的低信號包膜影,5例病灶內(nèi)可見低信號的分隔影(圖3A~B);6例增強(qiáng)后病灶呈明顯不均勻強(qiáng)化(圖3C),關(guān)節(jié)滑膜未見明顯增厚;11例中出現(xiàn)骨質(zhì)破壞7例,骨質(zhì)破壞區(qū)信號與軟組織腫塊一致,膝關(guān)節(jié)3例、踝關(guān)節(jié)1例均未見骨質(zhì)破壞(圖3D~E);關(guān)節(jié)積液2例,均為少量積液。

    圖3 D-GCTTSMRI表現(xiàn)

    3 討論

    3.1 D-GCTTS臨床特點(diǎn)、病因及病理

    本病病因不明,好發(fā)于30~50歲人群,女性多見,本組11例患者中,8例為女性,多發(fā)生于髖、膝、踝等大關(guān)節(jié)旁,起病緩慢,臨床癥狀多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)輕度腫痛反復(fù)發(fā)作或關(guān)節(jié)旁無痛性腫塊逐漸增大。本病曾用名稱繁多,如腱鞘黃色瘤、滑膜黃色纖維瘤、瘤樣滑膜組織增生、色素結(jié)節(jié)性腱鞘炎等,被認(rèn)為是炎性增殖性病變,后因發(fā)現(xiàn)其鏡下增生活躍的區(qū)域可見核分裂相[2],且臨床發(fā)現(xiàn)手術(shù)切除后可復(fù)發(fā)及少數(shù)惡變病例,現(xiàn)普遍認(rèn)為為腫瘤性病變。2003年WHO骨和軟組織腫瘤分類中,GCTTS被認(rèn)為是起源于纖維組織而將其歸于纖維組織細(xì)胞腫瘤,國內(nèi)學(xué)者將其歸為滑膜組織來源軟組織腫瘤,據(jù)其生物學(xué)行為特點(diǎn)和發(fā)生部位分為彌漫型和局限型。鏡下主要由成纖維細(xì)胞、滑膜樣單核細(xì)胞、泡沫樣細(xì)胞和巨噬細(xì)胞組成,部分細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可見含鐵血黃素沉積[3]。D-GCTTS具有低度惡性生物學(xué)行為,可累及鄰近骨質(zhì)、肌腱及軟組織[4],少數(shù)病灶由外傷等原因短期內(nèi)迅速增大[5],臨床易誤診為其他疾病。

    3.2 D-GCTTS的影像學(xué)表現(xiàn)

    3.2.1 X線及CT表現(xiàn) D-GCTTS的X線及CT檢查主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)旁彌漫型軟組織腫塊,由于含有含鐵血黃素的存在,密度稍高于正常肌肉,也可因囊變出現(xiàn)低密度區(qū)。CT檢查對顯示腫塊的內(nèi)部密度和骨質(zhì)破壞特點(diǎn)明顯優(yōu)于X線平片,關(guān)節(jié)構(gòu)成骨可出現(xiàn)跨關(guān)節(jié)邊緣性骨質(zhì)破壞,呈囊狀、花瓣狀,其間可見分隔,邊緣硬化,具有良性骨質(zhì)破壞特點(diǎn),未見骨膜反應(yīng),通常關(guān)節(jié)間隙不狹窄。本組中4例髖關(guān)節(jié)均出現(xiàn)骨質(zhì)破壞,6例膝關(guān)節(jié)僅3例出現(xiàn)骨質(zhì)破壞,這可能與關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有關(guān)。髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)囊附著較緊密,關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)占位性病變時關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增加明顯,易形成骨質(zhì)破壞,而膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊附著較松弛,關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高時可向髕上囊或腘窩分流緩解對骨質(zhì)的破壞;顧東華等[6]報道,軟組織腫塊內(nèi)可出現(xiàn)細(xì)小鈣化和液化改變,但本組病例均未發(fā)現(xiàn)鈣化灶。

    3.2.2 MRI表現(xiàn) MRI檢查對軟組織分辨率較高,對D-GCTTS的顯示較敏感,且可以多方位成像,清晰顯示病灶形態(tài)、位置、范圍、信號強(qiáng)度等,主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)旁彌漫型生長的腫塊,呈不規(guī)則分葉狀、結(jié)節(jié)狀,邊界清楚,可累及關(guān)節(jié)內(nèi)外;當(dāng)腫塊體積較大時,可形成不完整的包膜,部分包膜可延伸入病灶內(nèi)分割病灶形成結(jié)節(jié)。關(guān)于D-GCTTS的病灶信號特點(diǎn),文獻(xiàn)報道較多。唐翠松等[7]認(rèn)為D-GCTTS病灶在T1WI與肌肉信號接近,在T2WI多呈等或高于肌肉信號,信號不均勻。肖林等[8]報道D-GCTTS病灶在T1WI呈等、低混雜信號,T2WI呈等、低、高混雜信號,其中等、低信號占35%~50%,甚至更多。本組病例均以等、低信號為主,T2WI信號更低,且占50%以上,與之相仿。吳偉智等[9]認(rèn)為在T2WI上病灶信號多樣化與脂類、含鐵血黃素、纖維組織含量及分布有關(guān),具有特征性的T1WI、T2WI雙低信號的范圍大小取決于含鐵血黃素的量及分布范圍。增強(qiáng)掃描病灶呈不均勻性中等度或明顯強(qiáng)化與膠原基質(zhì)中含有豐富的毛細(xì)血管有關(guān)[10]。

    3.3 鑒別診斷

    D-GCTTS應(yīng)主要注意與以下疾病鑒別:⑴色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(pigmented villonodular synovitis,PVNS)。PVNS與D-GCTTS鑒別存在一定困難。PVNS常伴膝關(guān)節(jié)腫痛、活動受限等臨床癥狀;而D-GCTTS病程較長,一般癥狀較輕或無明顯臨床癥狀。二者鏡下結(jié)構(gòu)較相似,主要由單核組織細(xì)胞組成,均含PVNS沉積,在X線平片和CT的表現(xiàn)亦較相似。陳基明等[11]對PVNS和D-GCTTS的MRI征象進(jìn)行對比,認(rèn)為兩者的T1WI、T2WI信號和強(qiáng)化程度差異有助于鑒別,D-GCTTS在T1WI序列呈等信號或等低混雜信號,T2WI序列信號呈多樣性,增強(qiáng)后病灶呈中度強(qiáng)化至明顯強(qiáng)化,動態(tài)增強(qiáng)掃描病灶可呈類似惡性腫瘤灌注曲線特征;PVNS由于病灶反復(fù)出血,大量含鐵血黃素沉積使病灶信號較D-GCTTS更低,增強(qiáng)掃描呈中等度強(qiáng)化。此外,PVNS關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜廣泛受累、增生,呈海綿墊樣或菜花狀[12],亦有助于鑒別。⑵滑膜肉瘤。滑膜肉瘤CT表現(xiàn)為稍低于肌肉密度的腫塊,可出現(xiàn)鈣化;MRI較具特征性地表現(xiàn)為T2WI/STIR像上腫瘤內(nèi)多呈“卵石狀”稍高信號結(jié)節(jié),并有低信號間隔[13],滑膜肉瘤生長迅速,具有惡性腫瘤特點(diǎn)。⑶韌帶硬纖維瘤。韌帶硬纖維瘤表現(xiàn)為彌漫性分葉狀腫塊,邊界不清,瘤體富含纖維成分,在T1WI和T2WI上多表現(xiàn)為不均勻低信號,其低信號與D-GCTTS含有含鐵血黃素產(chǎn)生的順磁性效應(yīng)引起的T2WI明顯低信號不同,且韌帶硬纖維瘤增強(qiáng)掃描通常無強(qiáng)化[14]。

    綜上所述,D-GCTTS的影像學(xué)表現(xiàn)具有一定特征,表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)周圍彌漫型腫塊,X線平片及CT一般無鈣化,無骨質(zhì)破壞或跨關(guān)節(jié)性骨質(zhì)破壞,骨質(zhì)破壞邊緣清楚、硬化;MRI上呈T1WI、T2WI雙低信號腫塊,T2WI信號更低,增強(qiáng)掃描后呈中等或明顯不均勻強(qiáng)化,如病灶符合上述表現(xiàn),應(yīng)首先考慮D-GCTTS。MRI能清晰顯示病灶范圍及其對鄰近組織侵犯情況,對臨床手術(shù)治療方案的制定及判斷患者預(yù)后有重要意義,是一種重要的影像學(xué)檢查方法。

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    [2016-06-29收稿][2016-07-25修回][編輯 羅惠予]

    Imaging-based diagnosis of diffuse giant cell of tendon sheath in large joints

    Tan Bing1,Li Gaozhong2(1Department of Medical Imaging,People′s Hospital of Pubei County Guangxi Qinzhou City,Pubei 535300,P.R.China;2Department of Radiology,Guangxi National Hospital,Nanning 530001,P.R.China)

    LiGaozhong.E-mail:997676230@qq.com

    Objective To explore imaging featuresof diffuse giant cell tumor of tendon sheath(D-GCTTS)in large joints.Methods Imaging datawere retrospectively analyzed for 11 patientswith D-GCTTS in large joints,which was confirmed based on pathology analysis of surgical samples.All patientswere examined by X-ray and MRI;7 were also examined by CT.Results X-ray examination revealed amass of slightly elevated density close to jointsoft tissue andmuscle;7 cases showed well-defined subarticular bone destruction.The soft tissuemass and bone destruction in 7 patientswas clearer by CT than by X-ray;CT also revealed cross-articular bone destruction,edge osteosclerosis,and absence of calcification within the soft tissuemass.Lesion extent in 9 caseswas clearer by MRI than by CT;MRI revealed that the soft tissuemass in 9 cases was well-defined,parosteal and para-articular,lobulated,and slug,and that it showed inhomogeneous low signal in each sequence. Lesions in 6 cases showed moderate or obvious heterogeneous enhancement,and 7 cases showed bone destruction.The signal in the bone destruction zone was consistentwith the soft tissuemass.Joint effusion was detected in 2 cases.Conclusion Itmay be possible to reliably diagnose D-GCTTS in large joints based on the detection ofbone destruction by X-ray and CT aswellas double low signalby MRI.

    Soft tissueneoplasm;Diffusegiant cell tumor of tendon sheath;Tomography;X-rays;Magnetic resonance imaging;Diagnosis

    R738.6

    A

    1674-5671(2016)04-04

    10.3969/j.issn.1674-5671.2016.04.08

    李高忠。E-mail:997676230@qq.com

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