腹膜轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)及轉(zhuǎn)移途徑分析

楊一春，李宏華，林雪蓮（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院體檢中心放射科，福建福州350003）

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腹膜轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)及轉(zhuǎn)移途徑分析

楊一春，李宏華，林雪蓮
（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院體檢中心放射科，福建福州350003）

［摘要］目的：探討腹膜轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)及轉(zhuǎn)移途徑。方法：回顧性分析36例腹膜轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)，并與病理結(jié)果對(duì)照。結(jié)果：腹膜轉(zhuǎn)移瘤可表現(xiàn)為不同程度的腹水，腸系膜、大網(wǎng)膜及腹膜上的污垢、結(jié)節(jié)、餅狀增厚，腹腔囊狀腫塊，小腸壁的增厚及腸管的移位。腸系膜、大網(wǎng)膜及腹膜成污垢狀、結(jié)節(jié)狀改變較為普通。結(jié)論：通過(guò)對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移瘤的分析，可提示部分不明原因的原發(fā)腫瘤。

［關(guān)鍵詞］腹膜腫瘤；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；腫瘤轉(zhuǎn)移

腹膜轉(zhuǎn)移瘤臨床多見(jiàn)，是身體其他部位的惡性腫瘤通過(guò)淋巴道、血行和種植的方式，沿腹膜表面直接擴(kuò)散或種植到盆腔，也可沿系膜、韌帶、網(wǎng)膜淺面腹膜進(jìn)行擴(kuò)散和種植。腹膜轉(zhuǎn)移瘤常來(lái)源于肝、胃、結(jié)腸、胰腺、卵巢、子宮及腹膜后的惡性腫瘤。肺、腦、骨骼、鼻咽部、皮膚黑色素瘤也可發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移。通過(guò)螺旋CT 3期薄層掃描和MPR后處理，能夠觀察轉(zhuǎn)移癌的部位、大小、性質(zhì)及腹水等情況。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年1—12月接受治療的腹膜轉(zhuǎn)移瘤36例，均經(jīng)病理確診，其中男19例，女17例；年齡35～85歲，平均60歲。發(fā)生于胃腸道21例（其中結(jié)腸癌6例，胃癌15例），胰腺癌4例，卵巢癌4例，膽管細(xì)胞癌3例，肝癌2例，原發(fā)灶未知2例。臨床多表現(xiàn)為腹痛、腹脹、貧血和消瘦等。

1.2儀器與方法患者均行腸道清潔，于掃描前90 min囑患者分次口服清水1 500 mL，充盈膀胱。采用Siemens Somatom Perspective CT掃描儀，從膈頂掃描至盆底。掃描參數(shù)：130 kV，250 mA，層厚5 mm，螺距0.7，重建層距5 mm。先行全腹平掃，再行全腹或中上腹多期增強(qiáng)掃描。采用Medrad Vistron高壓注射器，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注法注射非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯（300 mgI/mL），劑量1．5～2．0 mL/kg體質(zhì)量，流率2.5～3 ml/s，動(dòng)脈期延遲時(shí)間為20～25 s、靜脈期60 s，實(shí)質(zhì)期120 s。數(shù)據(jù)傳輸?shù)焦ぷ髡?，行MPR進(jìn)一步觀察腫瘤轉(zhuǎn)移情況。

2　結(jié)果

本組36例的CT表現(xiàn)主要有：①腹水33例（91.7%），少量腹水8例（22．2%），中至大量腹水25例（69.4%），無(wú)腹水僅3例（8．3%）。②腸系膜及大網(wǎng)膜改變表現(xiàn)為：a.污垢狀改變，位于網(wǎng)膜27例（75．0%），腸系膜14例（38．9%）。b.結(jié)節(jié)狀改變：結(jié)節(jié)灶位于網(wǎng)膜24例（66．7%），系膜10例（27．8%）。c.餅狀改變（圖1）：大網(wǎng)膜呈餅形增厚改變7例（19．4%），腸系膜6例（16.7%）。③腹腔內(nèi)囊性占位性病變，表現(xiàn)為中網(wǎng)膜囊樣改變2例（5．6%）。④腹膜改變，本組表現(xiàn)為結(jié)節(jié)（圖2）、斑塊狀32例（單發(fā)或多發(fā)，向腔內(nèi)突起，占88.9%）；污垢狀17例（47．2%）；餅狀6例（16．7%）。⑤小腸改變，小腸由于聚集、粘連、扭曲失去正常形態(tài)，管壁增厚，累及部分或大部分腸管壁以系膜緣側(cè)為著。小腸壁增厚6例（16．7%）。

3　討論

3.1病理基礎(chǔ)腹膜腔轉(zhuǎn)移瘤是腹部惡性腫瘤沿系膜、韌帶直接蔓延、腹膜腔種植及淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移的結(jié)果。原發(fā)腫瘤以胃、結(jié)腸或卵巢多見(jiàn)，其次為胰腺、膽道或子宮。腹腔臟器腫瘤累及漿膜后瘤細(xì)胞脫落，種植于腹膜、大網(wǎng)膜或腸系膜的表面，生長(zhǎng)繁殖，被腹膜的結(jié)締組織所包繞，形成大小不等的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可呈米粒狀、結(jié)節(jié)狀。腫瘤栓子也可經(jīng)腸系膜血管到達(dá)系膜小腸的游離緣壁，在腸壁內(nèi)種植、生長(zhǎng)，形成壁內(nèi)腫瘤結(jié)節(jié)。腹腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞也可被膈下的淋巴管捕獲，再經(jīng)過(guò)腹膜的淋巴管進(jìn)行播散［1］。

3.2 CT表現(xiàn)①腹水為人體組織間隙過(guò)多的液體積聚于腹腔，呈均勻水樣密度影。僅位于肝腎隱窩或肝外側(cè)緣稱少量腹水。當(dāng)腹水圍繞整個(gè)腹腔臟器，并進(jìn)入小網(wǎng)膜囊內(nèi)時(shí)為中等至大量腹水。腹水為轉(zhuǎn)移瘤最常見(jiàn)表現(xiàn)，有利于對(duì)腹膜病變的觀察，特別是局限性積液對(duì)轉(zhuǎn)移性腫瘤有提示意義。②腸系膜、大網(wǎng)膜及腹膜呈污垢、結(jié)節(jié)狀及餅狀改變，表現(xiàn)為脂肪密度不均勻、渾濁，腸系膜或大網(wǎng)膜內(nèi)出現(xiàn)局灶性多發(fā)細(xì)小的點(diǎn)狀、短條狀的污垢樣密度影；結(jié)節(jié)狀軟組織密度影位于脂肪密度的腸系膜或大網(wǎng)膜內(nèi)可見(jiàn)；大網(wǎng)膜或腸系膜正常均勻的脂肪密度，被餅狀軟組織密度影所取代。大網(wǎng)膜或腸系膜上污垢狀、結(jié)節(jié)狀、餅狀改變常同時(shí)存在，且3種表現(xiàn)為遞進(jìn)關(guān)系，細(xì)點(diǎn)污垢狀可增大為結(jié)節(jié)狀，多發(fā)結(jié)節(jié)再融合成餅狀。③腹腔內(nèi)囊狀改變，可單發(fā)或多發(fā)，囊腔內(nèi)見(jiàn)水樣密度，有占位效應(yīng)相鄰臟器局部可呈弧形受壓，單純性腹水無(wú)此改變，故可作為鑒別點(diǎn)。④腹膜不均勻增厚，呈結(jié)節(jié)狀、寬帶狀或塊狀改變，寬帶狀較多見(jiàn)，結(jié)節(jié)狀次之。寬帶狀瘤灶可能是結(jié)節(jié)融合的表現(xiàn)。增厚的腹膜增強(qiáng)掃描后都表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化。⑤小腸由于聚集、粘連、扭曲失去正常形態(tài)，小腸管壁增厚，累及部分或大部分腸管壁以系膜緣這一側(cè)為主［2］。結(jié)合本組數(shù)據(jù)，污垢狀、結(jié)節(jié)狀改變較為普遍，大網(wǎng)膜上細(xì)小點(diǎn)狀、污垢狀為早期改變。

3.3原發(fā)性腫瘤轉(zhuǎn)移至腹膜的途徑原發(fā)性腫瘤轉(zhuǎn)移至腹膜有4種途徑：沿腸系膜和韌帶附著處直接擴(kuò)散，腹腔內(nèi)種植，淋巴蔓延和血源性播散。很多腫瘤主要通過(guò)某種特定途徑進(jìn)行轉(zhuǎn)移，從而產(chǎn)生特征性的CT表現(xiàn)［3］。①沿腹膜表面直接擴(kuò)散：卵巢、胃、結(jié)腸和胰腺的惡性腫瘤，可沿鄰近的臟腹膜表面擴(kuò)散，橫結(jié)腸系膜是胃、結(jié)腸和胰腺病變擴(kuò)散的重要途徑，也可沿胃結(jié)腸韌帶擴(kuò)散。胰尾腫瘤可沿膈結(jié)腸韌帶及結(jié)腸脾曲，膽道腫瘤常沿肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶擴(kuò)散，卵巢癌可沿附近的所有間皮表面廣泛擴(kuò)散，有時(shí)可出現(xiàn)鈣化。②腹腔內(nèi)種植：最常見(jiàn)于Douglas窩、回盲腸附近的下部、小腸系膜、乙狀結(jié)腸系膜和右側(cè)結(jié)腸旁溝，最常采用這種方式播散的原發(fā)腫瘤有卵巢、結(jié)腸、胃和胰腺腺癌等。腫瘤的腹腔內(nèi)播散最常累及小腸系膜和大網(wǎng)膜。腹膜假性黏液瘤多為闌尾的原發(fā)性黏液腺癌，卵巢是第2常見(jiàn)部位。③淋巴播散：淋巴蔓延對(duì)于轉(zhuǎn)移癌在腹腔內(nèi)播散起著次要作用，但卻是淋巴瘤擴(kuò)散至腸系膜淋巴結(jié)的主要方式。④血源性轉(zhuǎn)移：腫瘤栓子可通過(guò)腸系膜動(dòng)脈播散至腸管的系膜緣對(duì)側(cè)，并在此種植生長(zhǎng)，形成壁內(nèi)腫瘤結(jié)節(jié)，在CT圖像中，這些瘤栓的轉(zhuǎn)移可造成腸系膜增厚或腸壁增厚［4］。通過(guò)對(duì)全腹行MSCT平掃加增強(qiáng)掃描及MPR后處理，能更好地顯示轉(zhuǎn)移灶的范圍和位置，對(duì)判斷轉(zhuǎn)移瘤的轉(zhuǎn)移途徑具有提示意義。

3．4鑒別診斷腹膜轉(zhuǎn)移瘤的診斷需結(jié)合患者病史及典型的CT表現(xiàn)，且應(yīng)與以下疾病鑒別［5］：①結(jié)核性腹膜炎，腹水的CT值常大于20 HU，相對(duì)高密度腹水是結(jié)核較為特征性的改變，但也可呈水樣低密度；腹膜上散在或彌漫性斑片、粟粒狀結(jié)節(jié)，可能是淋巴結(jié)結(jié)核破裂播散所致；大網(wǎng)膜、腸系膜增厚結(jié)核性腹膜炎患者以污跡樣改變、壁層腹膜均勻增厚為主［6］；腸曲粘連、固定。②腹膜間皮瘤，沿腹膜表面浸潤(rùn)生長(zhǎng)，使腹膜呈廣泛不規(guī)則增厚，形成結(jié)節(jié)腫塊；侵及腸系膜時(shí)，因其僵硬收縮而呈放射狀，也可呈餅狀腹膜。結(jié)合其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，有無(wú)臟器轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大和臨床資料等可與結(jié)核性腹膜炎及腹膜轉(zhuǎn)移癌鑒別［7］。③腹膜炎，常有發(fā)熱、腹膜增厚以塊樣為主［8］，但無(wú)結(jié)節(jié)狀突起，有腹水。④腹繭癥，為一種先天性發(fā)育異常，腸系膜及小腸粘連、牽拉，部分聚集成團(tuán)，腸管平行排列呈“香蕉狀”或“手風(fēng)琴狀”，大網(wǎng)膜呈“蠶繭樣”包繞腸管，腸襻周圍可見(jiàn)纖維包膜，包膜厚度不均勻，CT增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)期纖維包膜輕度強(qiáng)化［9］。

圖1　男，75歲，胃癌轉(zhuǎn)移瘤　圖1a平掃腹膜脂肪間隙模糊，大網(wǎng)膜見(jiàn)短條狀、餅狀軟組織影（箭頭）圖1b增強(qiáng)掃描靜脈期大網(wǎng)膜短條狀及餅狀軟組織影可見(jiàn)強(qiáng)化（箭頭）圖1c增強(qiáng)掃描靜脈期冠狀面顯示增厚的大網(wǎng)膜（箭頭）圖2女，48歲，卵巢癌轉(zhuǎn)移瘤　圖2a平掃腹膜見(jiàn)結(jié)節(jié)狀軟組織（箭頭），肝緣呈弧形受壓　圖2b增強(qiáng)掃描靜脈期顯示結(jié)節(jié)呈中度強(qiáng)化（箭頭）圖2c增強(qiáng)掃描靜脈期冠狀位顯示結(jié)節(jié)位于右肝外上緣（箭頭），相鄰肝實(shí)質(zhì)受壓

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收稿日期（2015-12-06）

［通信作者］楊一春，E-mail：295222511@qq.com。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.03.040