無X線透視監(jiān)測下ERCP治療妊娠期急性膽囊炎并發(fā)膽總管結(jié)石28例臨床觀察

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安 710032)　張　玲　張　濰　陳必良

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無X線透視監(jiān)測下ERCP治療妊娠期急性膽囊炎并發(fā)膽總管結(jié)石28例臨床觀察

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安 710032)張玲△張濰陳必良

摘要目的：評價(jià)無X線透視監(jiān)測下內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)應(yīng)用于妊娠期急性膽囊炎并發(fā)膽總管結(jié)石的治療效果及臨床意義。方法：對64例妊娠期急性膽囊炎并發(fā)膽總管結(jié)石經(jīng)保守治療無效患者進(jìn)行回顧性研究，其中36例行腹腔鏡下膽囊切除及膽總管探查術(shù)(LC組)，28例行無X線透視監(jiān)測下內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP組)。比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及妊娠結(jié)局。結(jié)果：ERCP組術(shù)中出血量明顯少于LC組(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于LC組(P<0.05)；術(shù)后并發(fā)癥兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，ERCP組均足月分娩，無流產(chǎn)、早產(chǎn)等，LC組早產(chǎn)2例，無流產(chǎn)，ERCP組妊娠結(jié)局優(yōu)于LC組。結(jié)論：ERCP微創(chuàng)技術(shù)治療妊娠期膽道梗阻效果顯著，在合理的術(shù)前評估下，可安全應(yīng)用于妊娠期膽總管結(jié)石的治療。

主題詞膽囊炎，急性/外科學(xué)胰膽管造影術(shù)，內(nèi)窺鏡逆行/方法膽囊切除術(shù)，腹腔鏡/方法妊娠

妊娠合并急性膽囊炎可發(fā)生于妊娠各期，妊娠晚期和產(chǎn)褥期多見，發(fā)生率約為0.8‰，急性膽囊炎90%是由膽道梗阻引起，膽總管結(jié)石常常是其主要病因。其治療原則是保守治療為主，如病情難以控制，必要時(shí)手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方式為膽囊切除術(shù)，妊娠晚期則需先行剖宮產(chǎn)，再行膽囊切除。內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)(ERCP)是臨床診斷和治療膽胰疾病的重要手段，本研究旨在評價(jià)ERCP微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于妊娠期急性膽囊炎并發(fā)膽總管結(jié)石治療效果及其實(shí)用價(jià)值。

資料和方法

1一般資料2005年6月至 2015年1月入院的妊娠合并急性膽囊炎合并膽總管結(jié)石患者64例，隨機(jī)分為ERCP組和LC組。ERCP組28例，年齡 23～37歲，平均27.3±4.8 歲，2例早孕，其余26例妊娠20～36周，平均 27.3±4.9周；LC組36例，年齡 22～35歲，平均28.1±3.7歲，3例早孕，其余33例妊娠19～35周，平均25.7±4.7 周。兩組患者發(fā)病年齡及孕周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前均行B超，腹部 CT或上腹部MR確診。

2方法①ERCP組患者在清醒狀態(tài)下施行ERCP術(shù)。手術(shù)體位采取左側(cè)臥位，在無 X線透視輔助下，將十二指腸鏡進(jìn)至十二指腸降段，拉直法找到乳頭，擺正乳頭位置，進(jìn)行選擇性膽管插管，回抽時(shí)為膽汁則確認(rèn)膽道內(nèi)，保留導(dǎo)絲，先行常規(guī)ERCP檢查，證實(shí)膽總管內(nèi)結(jié)石后再行內(nèi)鏡治療。<8 mm膽總管結(jié)石用網(wǎng)籃直接取石后球囊清掃。>8 mm結(jié)石采用括約肌切開。對于大直徑的結(jié)石，先用碎石網(wǎng)籃碎石后再用網(wǎng)籃逐一取出結(jié)石，若為泥沙樣結(jié)石，循導(dǎo)絲置入一體式塑料支架，見膽汁引流通暢，術(shù)后常規(guī)留置鼻膽管引流。②LC組患者均選全身麻醉，常規(guī)消毒，臍周取切口，置入氣腹針，建立CO2氣腹，避開子宮體，置入10 mm Trocar，插入腹腔鏡，解剖Calot三角區(qū)，分離粘連并游離Calot三角，顯露膽總管、肝總管和膽囊管關(guān)系，用鈦夾夾閉并切斷膽囊動脈，探查膽總管，穿刺見黃色膽汁確認(rèn)膽總管，做1.0～1.5 cm切口，利用推壓法及沖洗法清理結(jié)石，常規(guī)纖維膽道鏡探查確認(rèn)無結(jié)石殘留后留置T形管引流并8字縫合膽總管切口，將膽囊自膽囊床分離，電凝止血，將切下的膽囊及取出的結(jié)石經(jīng)膽囊袋取出，術(shù)畢縫合。兩組患者手術(shù)前后均酌情給予抗炎、抑宮縮、抑酸等治療。

結(jié)果

1兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間比較見表1。ERCP組術(shù)中出血量明顯少于LC組(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于LC組(P<0.05)。

2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較見表2。術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1　兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量

表2　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(%)

3分娩結(jié)局ERCP組均足月分娩，無流產(chǎn)、早產(chǎn)等；LC組早產(chǎn)2例，無流產(chǎn)，ERCP組妊娠結(jié)局優(yōu)于LC組。

討論

妊娠期急性膽囊炎并發(fā)膽總管結(jié)石，60%～90%的病例可通過保守治療，使病情得到緩解。但是對保守治療無效或反復(fù)發(fā)作的難治病例，應(yīng)采取手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)治療方式為主要有開腹膽囊造口引流術(shù)、膽總管引流術(shù)、膽囊切除術(shù)或病灶局部膿液引流術(shù)等。但該類方法具有創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長、并發(fā)癥多、流產(chǎn)、早產(chǎn)幾率增高等缺點(diǎn)。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)可降低對胎兒的不良影響，但手術(shù)過程中氣腹建立與麻醉對胎兒心率影響、增大子宮使手術(shù)操作難度增加，術(shù)后增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)和早產(chǎn)發(fā)生依然讓人擔(dān)心。

隨著影像診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步及影像設(shè)備的不斷改進(jìn)及更新，ERCP已成為目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。診斷膽管結(jié)石敏感性在95%[1]。診斷的準(zhǔn)確率高，同時(shí)又能對部分患者進(jìn)行微創(chuàng)治療，近年來得到廣泛的應(yīng)用[2]。在妊娠期ERCP對于緩解膽道梗阻同樣是一種安全有效的技術(shù)。常規(guī)ERCP通常在X線透視監(jiān)測下進(jìn)行。但在妊娠期考慮胎兒因素，無X線輔助下行ERCP治療更具意義。與經(jīng)典的X線引導(dǎo)下取石方法相比，這種方法使醫(yī)護(hù)人員及患者避免了放射線的輻射，無造影劑刺激，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)減少操作步驟，也縮短了取石時(shí)間。但手術(shù)難度也相應(yīng)增加，難點(diǎn)主要集中能否順利進(jìn)行膽管插管。以拉直法找到乳頭，借助親水超滑導(dǎo)絲探路，根據(jù)乳頭形態(tài)和膽管、胰管的縱軸調(diào)整導(dǎo)管方向可提高插管成功率。有意識的充分利用導(dǎo)絲技術(shù)，可以提高ERCP操作成功率，縮短操作時(shí)間，減少患者痛苦以及降低并發(fā)癥的發(fā)生率。常見的并發(fā)癥有急性胰腺炎、膽管炎、膿毒血癥、消化道出血和腸穿孔等。Tang等[3]對68例行ERCP治療妊娠期婦女研究中稱妊娠期ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率為16%，高于普通人的發(fā)生率(2%～9%)。盡管在報(bào)道中急性胰腺炎為ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥，但在膽源性胰腺炎發(fā)生時(shí)也依然提倡盡早實(shí)施ERCP，通過疏通膽道，降低胰管壓力，防止胰腺炎的進(jìn)一步加重[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道二階段ERCP且首次ERCP保障膽道引流通暢，可有效縮短ERCP操作時(shí)間，降低誘發(fā)早產(chǎn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。陳平安等[6]在報(bào)道中也指出先行ERCP后行LC，有利于控制膽道感染，明顯改善肝功能。ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的很多因素與患者本身有關(guān)。其中分析因素包括造影劑的反復(fù)注射及造影劑滲透壓過高。另外，術(shù)后膽道感染與操作中膽道創(chuàng)傷及造影劑反應(yīng)有一定的關(guān)系。ERCP組病例均在無X線透視監(jiān)測下進(jìn)行，杜絕了ERCP術(shù)后并發(fā)癥的致敏因素之一，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。與腹腔鏡下膽囊切除術(shù)相比，無X線透視下ERCP明確診斷并微創(chuàng)取石或置入支架引流治療具有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)時(shí)間短；②在手術(shù)過程中，患者均為清醒狀態(tài)，無明顯不適，避免麻醉對母體及胎兒的不良影響；③避免氣腹形成過程中對母體及胎兒的不利刺激；④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無增加，甚至降低；⑤不影響妊娠和分娩方式，減少流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率。

綜上所述，對于妊娠期急性膽囊炎并發(fā)膽總管結(jié)石患者，保守效果不理想時(shí)應(yīng)積極選擇手術(shù)，盡早解除梗阻癥狀，控制病情發(fā)展。無X線透視下ERCP治療具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，出血少，無麻醉及CO2刺激，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，可有效改善妊娠結(jié)局，易被患者及家屬接受。

參考文獻(xiàn)

[1]李博璋，曾暉.內(nèi)鏡下鼻導(dǎo)管引流術(shù)對預(yù)防治療性ERCP并發(fā)癥效果的影響[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012，25(7)：763-764.

[2]孫桂琦，王連海.ERCP對膽道梗阻性疾病的診療價(jià)值[J].中國醫(yī)藥指南，2014，12(6)：68.

[3]Tang SJ，Mayo MJ，Edmundo RF，etal. Safety and utility of ERCP during pregnancy[J].Gastrointestinal Endoscopy，2009，69(3)：453-461.

[4]李莉.ERCP術(shù)后并發(fā)癥及防治對策[J].現(xiàn)代診斷與治療，2011，22(2)：86-88.

[5]沈春曉，張?bào)泺P. ERCP處理妊娠晚期孕產(chǎn)婦合并急性膽管炎的回顧性分析[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2013，18(1)：47-49.

[6]陳平安，譚 龍.內(nèi)鏡聯(lián)合下十二指腸乳頭切開術(shù)治療膽囊、膽總管結(jié)石100例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41(9)：1181-1183

(收稿：2015-06-08)

【中圖分類號】R714.255

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.02.022

△第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院正和住院部