中醫(yī)解郁活血法聯(lián)合鹽酸舍曲林片治療卒中后抑郁癥療效觀察

陳順革，劉秀娥，秦艷玲，徐德會(huì)，張淑艷，黃家駒，徐爾飛，竇建軍

(河北省秦皇島市九龍山醫(yī)院，河北 秦皇島 066000)

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中醫(yī)解郁活血法聯(lián)合鹽酸舍曲林片治療卒中后抑郁癥療效觀察

陳順革，劉秀娥，秦艷玲，徐德會(huì)，張淑艷，黃家駒，徐爾飛，竇建軍

(河北省秦皇島市九龍山醫(yī)院，河北 秦皇島 066000)

[摘要]目的觀察中醫(yī)解郁活血法聯(lián)合鹽酸舍曲林片治療卒中后抑郁癥的療效。方法將60例卒中后抑郁癥患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30例，對(duì)照組給予鹽酸舍曲林片治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用中醫(yī)解郁活血法治療，觀察2組治療效果。結(jié)果治療后3周觀察組HAMD及中醫(yī)證候量化評(píng)分較治療前明顯下降(P<0.05)，治療后6周2組HAMD及中醫(yī)證候量化評(píng)分均較治療前明顯下降(P均<0.05)，觀察組下降程度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，治療6周后2組HAMD評(píng)分下及中醫(yī)證候量化評(píng)分下治療總有效率比較觀察組均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論中醫(yī)解郁活血法聯(lián)合鹽酸舍曲林片治療卒中后抑郁癥能明顯提高治療有效率，改善患者預(yù)后，可推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]解郁活血；鹽酸舍曲林片；卒中；抑郁癥

近年來(lái)，腦血管病已成為繼惡性腫瘤和心血管病后的第三大威脅人類健康的危險(xiǎn)病變，我國(guó)亦是腦卒中并發(fā)率居高的國(guó)家，且每年呈現(xiàn)出遞增的趨勢(shì)[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，因卒中而導(dǎo)致的病死率不斷下降，臨床救治率也是在不斷增加，但其中伴隨的一系列并發(fā)癥也是醫(yī)生面臨的難題。卒中后抑郁(PSD)是卒中患者十分常見的一種并發(fā)癥，對(duì)患者危害較大，對(duì)患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生消極影響，甚至增加了患者的自殺意念而引起死亡，因此PSD的治療一直以來(lái)都受到廣泛的關(guān)注[2]。PSD發(fā)病機(jī)制尚不明確，因此也無(wú)十分有效的治療方法。2014年1月—2015年4月筆者采用中醫(yī)解郁活血法聯(lián)合鹽酸舍曲林片治療卒中后抑郁癥患者30例，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取上述時(shí)期我院診治的60例卒中后抑郁癥患者，均為腦卒中后發(fā)生抑郁癥狀，有清晰的時(shí)間先后關(guān)系；符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中抑郁癥診斷[3]；漢密爾頓(HAMD)評(píng)分大于7分；符合中醫(yī)郁證診斷及辨證分型；18歲<年齡<85歲；就診時(shí)間在腦卒中后3個(gè)月，病程<2年；同意治療，簽知情同意書。排除之前即患有精神疾病，有自殺傾向者；應(yīng)用鎮(zhèn)靜、精神藥物時(shí)間較長(zhǎng)者；嚴(yán)重失語(yǔ)，血管性癡呆者；伴較嚴(yán)重的肝腎功能異常者；依從性差，不能配合治療者；不同意治療者。隨機(jī)分為2組：對(duì)照組30例，男18例，女12例；年齡48～77(63.4±4.7)歲；病程3～16(9.6±2.0)個(gè)月；腦梗死21例，腦出血9例。觀察組30例，男17例，女13例；年齡49～81(64.2±5.0)歲；病程3.5～15(9.3±2.4)個(gè)月；腦梗死22例，腦出血8例。2組性別、年齡、病程、病變類型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2治療方法2組同時(shí)給予康復(fù)及神經(jīng)內(nèi)科治療，同時(shí)對(duì)照組于睡前口服鹽酸舍曲林片(浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字h10080141)，開始劑量為50 mg/d，1～2周后加量至100～200 mg/d，1次/d，維持劑量為100 mg/d。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用解郁活血藥物治療，藥物組成：柴胡15 g，白芍12 g，郁金15 g，茯神15 g，川芎12 g，遠(yuǎn)志12 g，當(dāng)歸12 g，枳實(shí)10 g，香附10 g，地龍10 g，石菖蒲10 g，水蛭6 g?？诟?、苦者加梔子、牡丹皮；氣虛者加太子參、黃芪；失眠多夢(mèng)者加炒棗仁、合歡花。所選藥物加水煎汁，再加水復(fù)煎取汁，2次藥汁混合均勻分早晚2次服用，每次200 mL。

1.3觀察指標(biāo)觀察2組治療6周后的臨床療效及治療前后HAMD評(píng)分、中醫(yī)證候量化評(píng)分情況，并對(duì)2組間不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比分析。HAMD評(píng)分量表包括全身癥狀、疑病、自知力等17項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，采用醫(yī)患交談、觀察的方法進(jìn)行評(píng)分，<7分，正常；8≤評(píng)分<17分，輕度抑郁；17≤評(píng)分<24分，中度抑郁；超過(guò)24分，嚴(yán)重抑郁[4]。中醫(yī)證候量化評(píng)分總分18分，分?jǐn)?shù)越高則說(shuō)明病情越重。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)治愈：HAMD評(píng)<7分，中醫(yī)證候評(píng)分<3分；顯效：HAMD及中醫(yī)證候評(píng)分下降率>50%，但達(dá)不到治愈標(biāo)準(zhǔn)；有效：HAMD及中醫(yī)證候評(píng)分下降率30%～50%；無(wú)效：HAMD分?jǐn)?shù)下降率<30%，甚至分?jǐn)?shù)增加[5]。總有效以治愈+顯效+有效計(jì)算。

2結(jié)果

2.1HAMD及中醫(yī)證候評(píng)分比較治療前2組HAMD及中醫(yī)證候量化評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后3周觀察組HAMD及中醫(yī)證候量化評(píng)分較治療前明顯下降(P<0.05)，而對(duì)照組治療前后下降程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后6周2組HAMD及中醫(yī)證候量化評(píng)分均較治療前明顯下降(P均<0.05)，觀察組下降程度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.2HAMD評(píng)分下療效比較治療6周后觀察組HAMD評(píng)分下治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表1　2組治療前后HAMD及中醫(yī)證候量化評(píng)分比較±s，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表2　2組HAMD評(píng)分下臨床療效比較　　例(%)

2.3中醫(yī)證候評(píng)分下療效比較治療6周后觀察組中醫(yī)證候評(píng)分下治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組中醫(yī)證候評(píng)分下臨床療效比較　例(%)

2.4不良反應(yīng)隨訪期間對(duì)照組出現(xiàn)惡心、食欲下降3例，腹瀉2例，頭暈、口干1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為20%；觀察組出現(xiàn)惡心、食欲下降4例，頭暈、口干1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為17%。2組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。且2組不良反應(yīng)均出現(xiàn)在用藥后1～2周，繼續(xù)服藥后癥狀逐漸消失，無(wú)肝腎功能異常發(fā)生。

3討論

PSD是指在卒中發(fā)生后患者出現(xiàn)的以興趣減退以及情緒低落為主要特征的一種情感障礙性疾病，是卒中后十分常見的并發(fā)癥，病發(fā)率可達(dá)到25%～60%，對(duì)患者的預(yù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量均產(chǎn)生不良影響[6]。PSD發(fā)病較隱匿，發(fā)病機(jī)制不明確，且目前尚無(wú)具有特異性的預(yù)測(cè)、診斷指標(biāo)，臨床上根據(jù)患者卒中后抑郁癥狀發(fā)生且維持2周以上即可確診。目前被廣泛認(rèn)同的發(fā)生機(jī)制主要是：①腦內(nèi)神經(jīng)受損對(duì)去甲腎上腺素能、5-羥色胺能神經(jīng)元以及通道造成破壞，導(dǎo)致兩種神經(jīng)遞質(zhì)水平下降或是發(fā)生缺血性壞死，對(duì)與情緒相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的傳輸產(chǎn)生影響，使其出現(xiàn)合成、代謝障礙，從而引起抑郁發(fā)生；②患者突發(fā)卒中，執(zhí)行功能、職業(yè)功能喪失，家庭以及社會(huì)地位的改變也在其中起到一定的催化作用，促使抑郁的發(fā)生[7-8]。有研究報(bào)道，卒中后抑郁的發(fā)生與其卒中發(fā)生次數(shù)、嚴(yán)重程度密切相關(guān)，同樣抑郁程度越嚴(yán)重、發(fā)作次數(shù)越多，患者卒中復(fù)發(fā)的概率也越大，這是一個(gè)惡性循環(huán)的過(guò)程[9]。

鹽酸舍曲林是臨床治療抑郁常用的藥物，屬于第三代的抗抑郁藥，是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)，此類藥物的作用機(jī)制主要是通過(guò)對(duì)神經(jīng)元突觸前膜5-羥色胺泵的再攝取進(jìn)行選擇性抑制，使得突觸間隙5-羥色胺含量升高，強(qiáng)化5-羥色胺系統(tǒng)功能，從而發(fā)揮其抗抑郁的作用[10]。舍曲林在國(guó)內(nèi)外均有廣泛的應(yīng)用，在機(jī)體內(nèi)沒(méi)有興奮、抗膽堿及心臟毒性，同時(shí)舍曲林的作用位點(diǎn)具有明顯的針對(duì)性，不會(huì)對(duì)其他的神經(jīng)受體產(chǎn)生影響，安全性高[11]。本研究中2組均出現(xiàn)不同程度的惡心、食欲下降、口干、腹瀉等，但均可耐受，且癥狀逐漸自行減輕，直至完全消失，不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生明顯的不良影響。

中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中沒(méi)有卒中后抑郁的病名，根據(jù)其臨床特征將其歸屬于“中風(fēng)”“郁證”范疇，多是因中風(fēng)后瘀血阻滯，經(jīng)絡(luò)不通，再加上患者情緒低落，肝氣郁結(jié)引起，主要病機(jī)為血瘀肝郁[12]。肝臟是機(jī)體主疏泄、調(diào)理情志和氣機(jī)的部位，通過(guò)這些作用對(duì)五臟的精氣進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)和輸送，以此來(lái)調(diào)節(jié)五臟的情感活動(dòng)。因此，肝失疏泄，氣機(jī)運(yùn)行受阻則抑郁，同樣會(huì)影響其他臟器的精氣傳輸，從而引起相應(yīng)情緒的異常，這也與中風(fēng)后抑郁因病致郁的主要特征相符[13]。解郁活血方劑是純中藥制劑，方中柴胡、白芍、枳實(shí)、香附、郁金等皆有疏肝、理氣、解郁之功效。當(dāng)歸、川芎、地龍、水蛭等則活血化瘀，而氣血通則郁滯消，血行則氣機(jī)暢，同樣能發(fā)揮解郁的作用[14]。石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯神等具有開竅化痰安神的功效，諸藥合用則共同發(fā)揮解郁活血的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明，解郁活血法對(duì)血液流變學(xué)有一定的改善作用，能夠降低血管阻力，擴(kuò)張血管，對(duì)血小板聚集產(chǎn)生抑制，促使血流通暢從而加強(qiáng)腦血流量，對(duì)卒中病灶的吸收有積極意義，從而改善抑郁癥狀[15]。

HAMD評(píng)分是腦卒中后抑郁常用的評(píng)價(jià)方法，而中醫(yī)證候量表則是把中醫(yī)癥狀及體征經(jīng)評(píng)分以量化，使其變成客觀分?jǐn)?shù)，能夠較好的反應(yīng)治療后的效果。本研究結(jié)果顯示，治療后3周、6周2組HAMD及中醫(yī)證候評(píng)分較治療前不同程度下降，觀察組下降程度明顯高于對(duì)照組，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組。

綜上所述，解郁活血法聯(lián)合鹽酸取舍林片治療卒中后抑郁可對(duì)其抑郁癥狀進(jìn)行全方位改善，具有標(biāo)本兼治的效果，提高患者的生存質(zhì)量，且具有較高的安全性。但本研究樣本量較小，研究時(shí)間較短，對(duì)其長(zhǎng)期療效及復(fù)發(fā)情況未做詳細(xì)分析，尚需進(jìn)一步探討。

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[收稿日期]2015-11-22

[中圖分類號(hào)]R743.3；R749.41

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)12-1293-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.12.013

[基金項(xiàng)目]秦皇島市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展項(xiàng)目(201401A221)