連續(xù)血液凈化治療多器官功能障礙綜合征療效觀察

費　沛，張慶紅，程　鵬

(湖北省十堰市太和醫(yī)院/湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

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連續(xù)血液凈化治療多器官功能障礙綜合征療效觀察

費沛，張慶紅，程鵬

(湖北省十堰市太和醫(yī)院/湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

[摘要]目的觀察連續(xù)血液凈化治療多器官功能障礙綜合征的效果。方法將98例多器官功能障礙綜合征患者隨機分為對照組和觀察組各49例，對照組給予常規(guī)對癥治療，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予連續(xù)血液凈化治療，觀察2組治療后的臨床療效，比較2組治療前后血生化指標(biāo)以及血氣指標(biāo)變化情況。結(jié)果2組治療后生命體征、生化指標(biāo)以及血氣指標(biāo)均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)；2組治療前TNF-α、IL-1、IL-8水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，治療后均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組較同期對照組降低更明顯(P均<0.05)。結(jié)論連續(xù)血液凈化治療多器官功能障礙綜合征可有效減輕臨床癥狀體征，改善機體微炎癥狀態(tài)，臨床應(yīng)用前景廣闊。

[關(guān)鍵詞]連續(xù)血液凈化；多器官功能障礙綜合征；微炎癥狀態(tài)

多器官功能障礙綜合征(MODS)多由嚴(yán)重的創(chuàng)傷、感染、外科手術(shù)等導(dǎo)致患者序貫或者是同時發(fā)生2個甚至以上的器官系統(tǒng)功能障礙，是一種臨床綜合征，對危重患者的預(yù)后有重要影響，在ICU患者中有極高的致死率[1]。MODS一旦發(fā)生極難進行有效控制，其病死率現(xiàn)已達(dá)到60.4%，因此在臨床操作中提供持久有效的治療方法至關(guān)重要[2]。2011年2月—2013年4月筆者采用連續(xù)血液凈化(CBP)方法治療MODS患者49例，療效較好，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取上述時期在我院進行診治的98例MODS患者，均符合MODS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，患者或其家屬均知情同意。將患者隨機分為2組：對照組49例，男28例，女21例；年齡25～76(41.4±5.2)歲；原發(fā)疾?。褐匕Y肺炎23例，急性重癥胰腺炎12例，大面積燒傷9例，創(chuàng)傷導(dǎo)致的失血性休克3例，感染引起的感染性休克2例。觀察組49例，男27例，女22例；年齡25～78(41.7±6.0)歲；原發(fā)疾病：重癥肺炎21例，急性重癥胰腺炎11例，大面積燒傷10例，創(chuàng)傷導(dǎo)致的失血性休克4例，感染引起的感染性休克3例。2組年齡、性別、原發(fā)疾病比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2治療方法2組均給予吸氧及化痰等常規(guī)治療。急性重癥胰腺炎患者禁食，給予胃腸減壓等治療；燒傷患者給予補液、抗感染及支持治療等；失血性休克患者及時清理創(chuàng)面，輸血、補液、吸氧等；感染性休克患者及時補充血容量、糾正酸中毒等?；颊呔兴ソ吲K器綜合療法，同時密切注意其他臟器，避免臟器衰竭。在此基礎(chǔ)上觀察組應(yīng)用瑞典金寶prismaflex CRRT機進行連續(xù)血液凈化治療，經(jīng)股或是頸內(nèi)靜脈插管并留置單針雙腔管建立體外循環(huán)，采用持續(xù)靜脈-靜脈的血液濾過模式,置換液流量1 000～2 000 mL/h，血流量150～200 mL/min，根據(jù)患者的每天治療量以及生理需要量對超濾量進行設(shè)定，根據(jù)治療前、治療4 h后的采集標(biāo)本檢測結(jié)果進行調(diào)整。2組治療時間均為5 d。

1.3觀察項目觀察2組治療前后生命體征、血氣指標(biāo)以及生化指標(biāo)的變化情況，于治療前后采用ELISA法測定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1( IL-1)、IL-8水平。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0軟件包進行處理。組間率的比較采用2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，數(shù)的比較進行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組治療前后生命體征比較治療前2組體溫、呼吸頻率、心率及平均動脈壓比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。治療后2組上述指標(biāo)均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后生命體征比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后生化指標(biāo)及血氣指標(biāo)比較2組治療前生化指標(biāo)及血氣指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療后2組各指標(biāo)均有不同程度改善，且觀察組改善程度均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后生化指標(biāo)及血氣指標(biāo)比較±s)

注：①與治療前比較,P<0.05;②與對照組比較，P<0.05;1 mmHg=0.133 kPa。

2.32組治療前后相關(guān)炎性因子水平比較治療前2組TNF-α、IL-1、IL-8水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，治療后均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3　2組治療前后相關(guān)炎性因子水平比較±s，ng/L)

注：①與治療前比較,P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

3討論

MODS是一種危重綜合征，患者多伴發(fā)急性腎衰竭，促使機體內(nèi)的水、電解質(zhì)紊亂加重，若同時發(fā)生3個器官、系統(tǒng)衰竭，則病死率在80%以上[4]。大多學(xué)者認(rèn)為該病的發(fā)生與機體的炎性反應(yīng)密切相關(guān)，認(rèn)為機體的原發(fā)病變致使免疫力降低，炎性因子的不斷釋放，對機體的各個臟器產(chǎn)生不同程度損害，促使機體免疫系統(tǒng)的失衡加劇，并且在炎性因子的不斷作用下，機體內(nèi)出現(xiàn)大量的內(nèi)源性抗炎遞質(zhì)，進一步損害機體免疫功能，誘發(fā)MODS的發(fā)生[5]。隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)對機體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生刺激，釋放的體液、細(xì)胞因子可對血管的張力、滲透性造成影響，使得微循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生障礙，導(dǎo)致MODS。SIRS是MODS前期表現(xiàn)，MODS則是SIRS發(fā)展的結(jié)果[6]，這也進一步證明了炎性反應(yīng)學(xué)說。正常機體的炎癥反應(yīng)是一個自限性過程，而在損傷因子毒力強、數(shù)量巨大、持續(xù)時間長且機體處于超敏反應(yīng)狀態(tài)情況下，可產(chǎn)生大量的炎癥遞質(zhì)和細(xì)胞因子[7]。在MODS發(fā)病過程中，大量炎癥遞質(zhì)失控性釋放并作用于局部和全身，以正、負(fù)反饋方式進行相互調(diào)控，呈瀑布式激活。

TNF-α主要參與機體對膿毒血癥、創(chuàng)傷及MODS的應(yīng)激性反應(yīng)，其可誘導(dǎo)機體全身代謝亢進和微循環(huán)損傷，其作用機制可能與刺激免疫系統(tǒng)應(yīng)激、激活血管內(nèi)皮細(xì)胞和黏附分子、增強淋巴細(xì)胞對抗原的增殖反應(yīng)等有關(guān)[8]；IL-1具有很強的免疫調(diào)節(jié)作用，可促進胸腺細(xì)胞和T細(xì)胞增殖、促進前體B細(xì)胞增殖和分化、增強NK細(xì)胞的殺腫瘤細(xì)胞活性和巨噬細(xì)胞的抗腫瘤作用，在MODS發(fā)生機制中起著免疫誘導(dǎo)作用，可應(yīng)激性升高[9]；IL-8可參與變異性炎癥的發(fā)生發(fā)展，同時對重度感染性疾病有重要誘導(dǎo)效果，其可對中性粒細(xì)胞的特異性趨化和活化產(chǎn)生強化作用，可與內(nèi)皮細(xì)胞表面的蛋白多糖結(jié)合，刺激白細(xì)胞與內(nèi)皮和內(nèi)皮下基質(zhì)蛋白結(jié)合，而這種特異性作用在MODS炎癥產(chǎn)生中起著重要作用[10]。

CBP是以間歇性透析(IHD)為基礎(chǔ)進一步發(fā)展的治療方法，早期主要應(yīng)用于腎臟替代治療，現(xiàn)已擴展到非腎臟疾病的治療范疇，與IHD相比其生理狀態(tài)及血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，體液控制更好[11]。CBP通過緩慢、連續(xù)清除機體內(nèi)水、溶質(zhì)，可有效、平穩(wěn)的清除機體的外源性及內(nèi)源性毒素，對內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)有一定的調(diào)節(jié)作用，在MODS的治療中起到重要作用[12]。且CBP具有強大的對流和彌散作用，可有效清除大量中分子物質(zhì)。研究表明，CBP治療MODS可使血清尿素氮和肌酐水平顯著下降，可清除炎性遞質(zhì)和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，這也是臨床MODS治療的關(guān)鍵之一[13]。同時CBP還可通過濾過、吸附作用，糾正機體激化過分的免疫反應(yīng)，保證免疫系統(tǒng)穩(wěn)定，改善微循環(huán)，穩(wěn)定心功能等，為對癥治療及營養(yǎng)支持提供保障，奠定了治療基礎(chǔ)[14]；炎性反應(yīng)多引發(fā)機體出現(xiàn)高熱，CBP可帶走多余熱量，產(chǎn)生間接降溫效果，緩解全身癥狀，有效降低病死率，對改善患者預(yù)后起到明顯的積極作用[15]。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后生命體征、生化指標(biāo)以及血氣指標(biāo)均較治療前明顯改善，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組；2組治療后TNF-α、IL-1、IL-8水平均較治療前明顯降低，且觀察組明顯低于對照組；觀察組總有效率明顯高于對照組，病死率明顯低于對照組。提示CBP可有效改善MODS患者的生命體征，協(xié)調(diào)機體內(nèi)環(huán)境，具有較強的抗炎作用，有利于改善MODS患者微炎癥狀態(tài)，這也可能成為其治療MODS的重要機制之一?？傊珻BP可作為治療MODS的首選方法在臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2015-04-30

[中圖分類號]R59

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)04-0426-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.030