不同通氣模式對(duì)新生兒胎糞吸入綜合征血流動(dòng)力學(xué)的影響

陳虹余，邱其周，程貴輝，熊　偉，梁菊芳，肖　毅

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院，廣東 深圳 518104)

?

不同通氣模式對(duì)新生兒胎糞吸入綜合征血流動(dòng)力學(xué)的影響

陳虹余，邱其周，程貴輝，熊偉，梁菊芳，肖毅

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院，廣東 深圳 518104)

[摘要]目的探討不同機(jī)械通氣模式對(duì)新生兒胎糞吸入綜合征血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法將符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的58例需要機(jī)械通氣的新生兒胎糞吸入綜合征患兒隨機(jī)分為高頻振蕩通氣組(HFOV組)和常頻機(jī)械通氣組(CMV組)，每組29例。2組均于上機(jī)治療前及上機(jī)治療后每隔2 h監(jiān)測(cè)并記錄血?dú)夥治?、心率、血氧飽和度[Sp(O2)]、血壓、搏動(dòng)指數(shù)(PI)，同時(shí)行床邊心臟彩超測(cè)射血分?jǐn)?shù)(EF)、每搏量(SV)。結(jié)果2組通氣后各時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治鼍^通氣前明顯改善，Sp(O2)、血壓較通氣前好轉(zhuǎn)(P均<0.05)，心率、PI、EF及SV無(wú)明顯改變；2組通氣后各時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論高頻振蕩通氣和常頻機(jī)械通氣均可明顯改善新生兒胎糞吸入綜合征患兒的血?dú)夥治觯覍?duì)血流動(dòng)力學(xué)影響無(wú)明顯差異，效果相近。如何選擇最佳治療新生兒胎糞吸入綜合征的通氣模式,需結(jié)合臨床轉(zhuǎn)歸進(jìn)一步研究。

[關(guān)鍵詞]高頻通氣；常頻通氣；新生兒胎糞吸入綜合征；血流動(dòng)力學(xué)

新生兒胎糞吸入綜合征(meconium aspiration syndrome, MAS) 是由胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)時(shí)吸入混有胎糞的羊水而導(dǎo)致，以呼吸道機(jī)械性阻塞及化學(xué)性炎癥為主要病理特征，以生后出現(xiàn)呼吸窘迫為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。重癥者可引起肺不張、間質(zhì)氣腫，影響氣體交換功能，造成嚴(yán)重缺氧、高碳酸血癥、酸中毒、持續(xù)肺動(dòng)脈高壓。機(jī)械通氣是救治重癥新生兒胎糞吸入綜合征的重要手段。既往多采用常頻通氣(conventional mechanical ventilation，CMV)模式治療，但易致過(guò)度通氣、氣壓傷和肺損傷。近年來(lái)高頻振蕩通氣(high-frequency oscillation ventilation,HFOV)由于使用小潮氣量和極快的呼吸頻率，壓力相對(duì)較低且穩(wěn)定，可最大限度減少氣壓傷，且對(duì)呼吸道內(nèi)胎糞顆粒、痰液的排出有利，能夠在不增加氣壓傷的前提下有效提高氧合，是一種安全有效的通氣方式[2]，常作為CMV模式療效不佳或失敗時(shí)的一種補(bǔ)救措施，但可能會(huì)導(dǎo)致缺血性腦損傷、肺出血。目前此2種通氣模式對(duì)新生兒胎糞吸入綜合征血流動(dòng)力學(xué)影響的研究報(bào)道較少，故本研究比較了這2種通氣模式對(duì)新生兒胎糞吸入綜合征血流動(dòng)力學(xué)的影響，旨在為選擇最佳治療新生兒胎糞吸入綜合征的通氣模式提供參考。

1臨床資料

1.1一般資料選取2012年5月—2015年1月在我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)住院的新生兒胎糞吸入綜合征患兒86例，診斷參照《實(shí)用新生兒學(xué)》[1]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)需滿(mǎn)足機(jī)械通氣指征(具備以下任意一項(xiàng)均可)：①FiO2=0.6,p(O2)<50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或經(jīng)皮氧飽和度(TcSO2)<85%(發(fā)紺型先心病除外)；②p(CO2)>60～70 mmHg伴pH<7.25。排除進(jìn)入研究前已有新生兒休克者，行床邊心臟彩超有大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、法洛四聯(lián)癥等先天性心臟病者，進(jìn)入研究前使用影響血流動(dòng)力學(xué)藥物者，行腦MRI有新生兒缺氧缺血性腦病或顱內(nèi)出血者。最終納入研究58例，隨機(jī)將患兒分為HFOV組和CMV組，2組胎齡、出生體質(zhì)量、性別、出生時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1　2組一般資料比較

1.2治療方法HFOV組采用F.STEPHAN GMBH公司生產(chǎn)的Sophie新生兒呼吸機(jī)(帶高頻模塊)進(jìn)行機(jī)械通氣，初始參數(shù)設(shè)置：MAP 12～20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),頻率8～10Hz，振幅3～5級(jí)，F(xiàn)iO20.3～0.5,根據(jù)皮測(cè)血氧飽和度[Sp(O2)]、胸片及血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行參數(shù)調(diào)整，使Sp(O2)維持在90%～95%，血?dú)夥治稣?；?dāng)MAP<6 cmH2O,FiO2<0.25，患兒穩(wěn)定，可拔除氣管插管。CMV組采用西門(mén)子常頻通氣呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，初始參數(shù)設(shè)置：流量8～12 L/min，吸氣峰壓(PIP)15～24 cmH2O，吸氣末正壓(PEEP)2～4 cmH2O，頻率40～50次/min，吸氣時(shí)間0.40～0.45 s，F(xiàn)iO20.3～0.5，根據(jù)Sp(O2)、胸片及血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行參數(shù)調(diào)整，使Sp(O2)維持在90%～95%，血?dú)夥治稣?；?dāng)PIP≤15 cmH2O，F(xiàn)iO2≤0.3，頻率≤20次/min，血?dú)夥治稣r(shí)撤機(jī)。2組通氣期間均給予豬肺磷脂注射液(100 mg/kg，意大利Chiesi Farmaceutici S.p.A，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080428)及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

1.3觀察項(xiàng)目機(jī)械通氣期間專(zhuān)人守護(hù)，2組均于通氣治療前及通氣治療后每隔2 h監(jiān)測(cè)并記錄1次血?dú)夥治?、血壓、心率、Sp(O2)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)，同時(shí)由同一高年資超聲醫(yī)師行床邊心臟彩超測(cè)射血分?jǐn)?shù)(EF)、每搏量(SV)，當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)或明確休克診斷時(shí)，治療休克后各增加記錄1次上述監(jiān)測(cè)指標(biāo)。觀察比較2組通氣治療前及通氣治療后2，12，24，48 h上述各指標(biāo)的變化情況。

2結(jié)果

2.12組通氣前及通氣后各時(shí)間段血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較2組通氣前血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組通氣后各時(shí)間段血?dú)夥治鲚^通氣前均明顯改善(P均<0.05)，2組通氣后各指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組通氣前及通氣后各時(shí)間段血?dú)夥治?/p>

注：①與通氣前比較，P<0.05；②與通氣后12 h比較，P<0.05；③與通氣后24 h比較，P<0.05。

2.22組通氣前及通氣后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較2組通氣前心率、Sp(O2)、血壓、PI、EF、SV比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組通氣后血壓及Sp(O2)與通氣前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),余指標(biāo)通氣前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組通氣前各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較±s)

注：①與通氣前比較，P<0.05。

3討論

不同胎齡、出生體質(zhì)量的新生兒，隨著出生時(shí)間變化，其血流動(dòng)力學(xué)會(huì)發(fā)生變化[3]。而新生兒胎糞吸入綜合征患兒在輔助通氣過(guò)程中，由于年齡小、循環(huán)血量少、液體丟失、創(chuàng)傷、感染等因素易引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，隨時(shí)可能出現(xiàn)循環(huán)功能障礙，甚至導(dǎo)致休克或死亡。同時(shí)輔助通氣本身可影響患兒的血流動(dòng)力學(xué)，使心排血量和動(dòng)脈血壓下降，臟器供血不足，導(dǎo)致肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力升高，右室壓力升高，影響右室功能。另外由于左心充盈不足，導(dǎo)致室間隔左偏，又能影響左室功能，而左室收縮功能障礙與腦血流動(dòng)力學(xué)異常密切關(guān)聯(lián)[4]。腦血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)易造成腦功能損害，從而對(duì)新生兒神經(jīng)行為發(fā)育造成影響。血流動(dòng)力學(xué)的差異還決定了氧飽和度的高低及是否可成功撤離呼吸機(jī)[5]。

CMV為傳統(tǒng)的機(jī)械通氣模式，指每一次通氣都是呼吸機(jī)給的，但只要患兒有能力，它能觸發(fā)額外通氣，而額外通氣也是呼吸機(jī)按指定壓力或容量給予的，可以提供與自主呼吸基本同步的通氣，又能保證自主呼吸不穩(wěn)定患兒的通氣安全。但CMV易影響腦血流自主調(diào)節(jié)功能，觸發(fā)或加重腦損傷，是致腦損傷的高危因素。

HFOV是近30年發(fā)展起來(lái)的一種新型機(jī)械通氣方式，隨著國(guó)內(nèi)NICU的建立和完善，HFOV應(yīng)用逐漸增多。HFOV通常以10 Hz(10次/s)的極快頻率(>正常頻率4倍以上)，以正、負(fù)壓的形式向肺內(nèi)送氣，以低通氣壓力、低潮氣量、高頻率、雙向氣道壓力呼氣和吸氣均為主動(dòng)為特點(diǎn)，氣體運(yùn)輸分布均勻，很少受潮氣量、疾病種類(lèi)和通氣頻率影響，肺損傷和氣壓傷機(jī)會(huì)少，在改善患兒的潮氣量、每分通氣量、呼吸阻力和肺順應(yīng)性等呼吸功能方面明顯優(yōu)于CMV，可明顯降低患兒病死率和生后慢性肺病發(fā)生率。對(duì)伴有胎糞吸入的呼吸衰竭患兒可利用高頻振蕩的特點(diǎn)及時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣，推動(dòng)并加速纖毛的運(yùn)動(dòng)，促使胎糞及呼吸道黏液排出，從而減輕肺部炎癥反應(yīng)，縮短病程。HFOV作為一種全新的通氣模式，已顯示出更利于撤離呼吸機(jī)、減少肺損傷的優(yōu)勢(shì)[1]，是CMV治療失敗的一種救治措施，已得到較廣泛應(yīng)用。但HFOV使肺通氣、換氣功能改善的同時(shí)，使肺血管擴(kuò)張，阻力下降，血流增加引起肺組織充血、水腫，可能導(dǎo)致肺出血；同時(shí)，肺血增加，全身血流重新分配造成血壓波動(dòng)。同時(shí)有研究認(rèn)為，使用HFOV期間氣體交換速度加快使肺過(guò)度擴(kuò)張，造成低碳酸血癥，使腦血流減少,可造成缺血性腦損傷，且應(yīng)用幾乎恒定的MAP限制靜脈回流，增加中心靜脈壓，影響血流動(dòng)力學(xué)，引起顱內(nèi)靜脈充血，容易導(dǎo)致腦室內(nèi)出血(IVH)及腦室周?chē)踪|(zhì)軟化[6]。但也有研究認(rèn)為HFOV不會(huì)增加顱內(nèi)出血的發(fā)生[7]。臨床中還發(fā)現(xiàn)，肺出血與腦出血不僅與HFOV治療有關(guān)，還與胎齡、出生體質(zhì)量、是否有窒息及其嚴(yán)重程度、治療時(shí)機(jī)等多種因素有關(guān)。既往有報(bào)道使用HFOV時(shí)除可引起氣體閉陷，肺過(guò)度通氣外，還可出現(xiàn)心率增快、血壓下降、心排血量下降等現(xiàn)象[8]。本研究HFOV組患兒通氣過(guò)程中心率、SV無(wú)明顯變化，可能與在使用HFOV時(shí)，同時(shí)根據(jù)病情使用血管活性藥物，保持血容量穩(wěn)定有關(guān)。

機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響是多因素的，通氣時(shí)不同參數(shù)設(shè)置對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響不同[9]。CMV和HFOV均會(huì)導(dǎo)致平均動(dòng)脈壓、心排血量和每搏量下降，氧合減少，這主要是由于未補(bǔ)充液體時(shí)雙室前負(fù)荷減少所致。但也有研究表明，呼吸衰竭合并心功能不全患兒用HFOV治療不僅氧合迅速改善，而且治療初期及整個(gè)過(guò)程中平均肺動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、肺血管阻力指數(shù)、心排血量均未發(fā)生改變[10]。此外HFOV對(duì)心排血量和血流速度的作用還受肺順應(yīng)性高低的影響[11]。Abdel-Hady等[12]研究PEEP為0.490～0.785 kPa(4.9～7.8 cmH2O)時(shí)對(duì)新生兒血流動(dòng)力學(xué)影響發(fā)現(xiàn)，增加PEEP可使肺部阻力增加，使右室排血量減少，而肺動(dòng)脈流速、體循環(huán)血流和上腔靜脈血流變化不明顯。

本研究結(jié)果顯示，2組通氣后各時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治鼍^通氣前明顯改善，Sp(O2)、血壓較通氣前好轉(zhuǎn)，心率、PI、EF及SV無(wú)明顯改變；2組通氣后各時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示HFOV和CMV均可明顯改善新生兒胎糞吸入綜合征患兒的血?dú)夥治?，且?duì)血流動(dòng)力學(xué)影響無(wú)明顯差異，效果相近。如何選擇最佳治療新生兒胎糞吸入綜合征的通氣模式,需結(jié)合臨床轉(zhuǎn)歸行大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究加以證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]邵肖梅，葉鴻瑁，邱小汕. 實(shí)用新生兒學(xué)[M]. 4版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：398-401；440-442

[2]劉志軍，李思濤，郝虎，等. 高頻振蕩通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的安全性分析[J]. 臨床兒科雜志，2008,26(3)：191-194

[3]王冰，范秀芳，馬沛然，等. 新生兒血壓與日齡、胎齡、出生體重的關(guān)系[J]. 中國(guó)婦幼保健，2004,19(8)：93-95

[4]喻文亮，錢(qián)素云，陶建平. 小兒機(jī)械通氣[M]. 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2012:359

[5]Schifelbain LM,Vieira SR,Brauner JS,et al. Echocardiographic evaluation during weaning from mechanical ventilation[J]. Clinics (Sao Paulo),2011,66(1):107-111

[6]Clark RH,Dykel FD,Bachman TE,et al. Intraventricular hemorrhage and high frequency ventilation: A meta-analysis of prospective clinical trials[J]. Pediatrics,1996,98(6/1):1058-1061

[7]Kinsella JP,Gerstmann DR,Clark PH,et al. High-frequency osillatory ventilation versus intermittent mandatory ventilation: early hemodynamic effects in the premature baboon with hyaline membrane disease[J]. Pediatr Res,1991,29(2):160-166

[8]Roosens CD,Ama R,Leather HA,et al. Hemodynamic effects of different lung-protective ventilation strategies in closed-chest pigs with normal lungs[J]. Crit Care Med,2006,34(12):2990-2996

[9]鄭慧芬，吳本清. 機(jī)械通氣對(duì)新生兒循環(huán)功能的影響[J]. 中國(guó)新生兒科雜志，2011,26(4)：270-272

[10] Goodman AM,Pollack MM. Hemodynamic effects of high-frequency oscillatory ventilation in children[J]. Pediatr Pulmonal,1998,25(6):371-374

[11] Nelle M,Zilow EP,Linderkamp O. Effects of high-frequency oscillatory ventilation on circulation in neonates with pulmonary interstitial emphysemaor RDS[J]. Internsive Care Med,1997,23(6):671-676

[12] Abdel-Hady H，Matter M,Hammad A,et al. Hemodynamic changes during weaning from nasal continuous positive airway pressure[J]. Pediatrics,2008,122(5):e1086-1090

Effect of different mechanical ventilation modes on cardiac function in infants with meconium aspiration syndrome

CHEN Hongyu, QIU Qizhou, CHENG Guihui, XIONG Wei, LIANG Jufang, XIAO Yi

(Shenzhen Shajing Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University ,Shenzhen 518104, Guangdong, China)

Abstract：Objective It is to investigate the effect of different mechanical ventilation modes on cardiac function in infants with meconium aspiration syndrome(MAS). Methods 58 MAS infants were randomly assigned into high-frequency oscillation ventilation (HFOV) group and conventional mechanical ventilation (CMV) group, each group had 29 cases. Blood gas analysis and heart rate (HR), blood oxygen saturation [Sp(O2)], blood pressure (BP), pulse index (PI) were detected and recorded before mechanical ventilation and at every 2 h after ventilation, at the same time line test bed heart colour was used to detect ejection fraction (EF), stroke volume (SV).Results Blood gas analysis indexes, and HR, Sp(O2), BP, PI, EF, SV were all improved significantly at every time point after ventilation compared with those before, and the differences in the indexes above were not significantly different between the two groups (P all>0.05). Conclusion Both ventilation modes of HFOV and CMV can obviously improve hemodynamic in the infants with MAS, and the effects between the two modes are the same. How to choose the most superior mode to treatment for MAS need to combine the clinical outcome for further observation.

Key words:high-frequency oscillation ventilation; conventional mechanical ventilation; meconium aspiration syndrome; cardiac function

[收稿日期]2015-09-01

[中圖分類(lèi)號(hào)]R722.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)05-0467-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.05.004

[基金項(xiàng)目]2015年深圳市寶安區(qū)科技創(chuàng)新局資助項(xiàng)目(2015205)

[作者簡(jiǎn)介]陳虹余，女，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)樾律鷥何Ｖ匕Y。