音樂治療中的倫理問題探析

傅聰

摘要：音樂治療主要以心理治療的理論和方法為基礎(chǔ)，遵循心理治療的原則，側(cè)重的是人與人之間的關(guān)系，在這個(gè)過程中，音樂治療師與來訪者建立關(guān)系至關(guān)重要，也必然會(huì)衍生出相關(guān)的倫理問題。然而，筆者在查閱音樂治療相關(guān)文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，大部分研究并未將倫理問題作為一個(gè)顯性話題引起足夠的重視和討論。本文從音樂治療的倫理研究現(xiàn)狀出發(fā)，探討了音樂治療中常見的倫理問題，并提出了相應(yīng)的解決策略，最后就音樂治療所面臨的現(xiàn)實(shí)倫理困境作了進(jìn)一步的探究，提出應(yīng)結(jié)合中國(guó)傳統(tǒng)文化制定出適合本國(guó)的倫理規(guī)范準(zhǔn)則。

關(guān)鍵詞：音樂治療 倫理 心理

音樂治療學(xué)作為一門集音樂、醫(yī)學(xué)和心理學(xué)為一體的現(xiàn)代新興學(xué)科始建于上世紀(jì)二戰(zhàn)之后的美國(guó)。雖然該學(xué)科在國(guó)內(nèi)起步較晚，但在發(fā)展的過程中越來越受到人們的關(guān)注與重視，在不斷進(jìn)行的各類研究與臨床實(shí)踐中發(fā)揮了其重要作用與價(jià)值。音樂治療側(cè)重的是人與人之間的關(guān)系，在這個(gè)過程中，音樂治療師與來訪者建立關(guān)系至關(guān)重要，也必然會(huì)衍生出相關(guān)的倫理問題。然而，在筆者在查閱國(guó)內(nèi)的音樂治療相關(guān)文獻(xiàn)當(dāng)中，盡管在研究中都會(huì)有提及關(guān)于倫理的問題，但大部分只是泛泛而論，并沒有將倫理問題作為一個(gè)顯性話題引起足夠的重視和討論。

一、音樂治療的倫理研究現(xiàn)狀與意義

（一）音樂治療的倫理研究現(xiàn)狀

在國(guó)外絕大多數(shù)的醫(yī)療心理機(jī)構(gòu)基本遵循的兩條明確主線，一是其工作人員通過各種培訓(xùn)教育以及考核所表現(xiàn)出來的專業(yè)知識(shí)水平，二是工作人員與被治療者的職業(yè)道德和臨床倫理建設(shè)，且兩者相輔相成。很多的醫(yī)療專業(yè)組織，如美國(guó)心理學(xué)會(huì)（American Psychological Association）、美國(guó)精神病學(xué)會(huì)（American Psychiatric Association）、國(guó)家社會(huì)工作者聯(lián)合會(huì)（National Association of Social Workers）以及美國(guó)音樂治療學(xué)會(huì)（American Music Therapy Association）等都制定了自己的職業(yè)道德與臨床倫理?xiàng)l列，來說明治療師在與病人以及社會(huì)的關(guān)系中的正確行為。盡管各個(gè)組織的職業(yè)道德標(biāo)準(zhǔn)所界定的行為規(guī)范有所不同，但針對(duì)一些關(guān)鍵性的問題，各方的專業(yè)組織包括音樂治療學(xué)會(huì)等在內(nèi)的態(tài)度都是趨于一致，比如就治療師與來訪者之間的關(guān)系。

自古以來，關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理的探討一直都有，比如春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的扁鵲、東晉時(shí)代張湛，不乏有對(duì)醫(yī)生行醫(yī)原則、醫(yī)生人格和醫(yī)德等的精辟論述。自20世紀(jì)80年代以來，國(guó)內(nèi)開始對(duì)醫(yī)療實(shí)踐中的倫理道德問題越來越重視，并頒發(fā)了相關(guān)的文件，衛(wèi)生部與各省陸續(xù)頒發(fā)相關(guān)醫(yī)生醫(yī)德規(guī)范條例，在醫(yī)學(xué)院開設(shè)醫(yī)學(xué)的倫理課程，但音樂治療因其學(xué)科的特性和實(shí)踐操作的特殊，僅靠醫(yī)德規(guī)范作為音樂治療師的倫理學(xué)手冊(cè)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。雖然音樂治療所涉及到的領(lǐng)域越來越廣，但由于從業(yè)者的素質(zhì)良莠不齊，臨床實(shí)踐與治療顯得非常不規(guī)范。在筆者所查閱的有關(guān)國(guó)內(nèi)音樂治療的論文中發(fā)現(xiàn)，大部分的研究和臨床實(shí)踐比較重視相關(guān)的理論、方法和技術(shù)研究，卻常常忽略音樂治療師與來訪者的臨床倫理要求，在所搜集的音樂治療文章中還未發(fā)現(xiàn)有專門針對(duì)倫理問題進(jìn)行的研究。

（二）音樂治療的倫理研究意義

目前，全國(guó)尚未統(tǒng)一的治療師道德規(guī)范要求，與當(dāng)前如火如荼的心理治療相脫節(jié)，對(duì)于當(dāng)前心理治療的熱點(diǎn)問題，如資格認(rèn)定、資患關(guān)系、收費(fèi)等，因?yàn)槲茨芎芎玫丶右砸?guī)范與引導(dǎo)，在一定程度也影響和制約了音樂治療事業(yè)的發(fā)展。而且，對(duì)于西方發(fā)達(dá)國(guó)家關(guān)于音樂治療倫理的界定與操作我們不能一概照搬。目前，該領(lǐng)域還處于非常薄弱的階段，基本屬于空白狀態(tài)，因此對(duì)音樂治療倫理問題的研究和教育顯得非常迫切，這對(duì)規(guī)范和完善我國(guó)日益發(fā)展的音樂治療事業(yè)，保障來訪者的權(quán)益，促進(jìn)了音樂治療的本土化研究，都將具有重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。

二、音樂治療中存在的倫理問題

（一）隱私權(quán)的保密性不夠嚴(yán)密

音樂治療中治療關(guān)系的建立是整個(gè)治療開始的核心部分，是雙方彼此袒露和信任的先決條件，而保密則是建立關(guān)系的前提與必要條件，但這也一直是音樂治療師第一位的兩難問題。從目前心理治療乃至音樂治療的現(xiàn)狀來看，關(guān)于隱私權(quán)的保密性仍不夠嚴(yán)密。在一些從業(yè)人員的治療過程中，關(guān)于保密性的問題并未很好地遵從，比如在與病人的溝通中，為提前簽訂保密性約定的同意書，未經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估或病人允許（特殊情況除外）就將病人資料告知其家屬、同事、朋友等，或擅自進(jìn)行拍照、錄音和錄像，在文章中擅自將未經(jīng)處理的照片及病人情況發(fā)布，這在當(dāng)前魚龍混雜的咨詢和治療中，關(guān)于倫理問題的意識(shí)仍然淡薄，因此，音樂治療師有必要加強(qiáng)和關(guān)注這一問題的嚴(yán)重性與重要性。

（二）治療關(guān)系的復(fù)雜化

在音樂治療中過程中，除了建立信任關(guān)系以外，還有可能會(huì)產(chǎn)生除治療關(guān)系以外的其他關(guān)系。因?yàn)橹委煄熢诓∪诵闹械牡匚唬芸赡芫褪俏ㄒ荒軌虺ㄩ_心扉毫無顧忌地傾訴秘密的人。而出于對(duì)治療師職業(yè)的信任很可能會(huì)讓病人錯(cuò)誤地陷入對(duì)治療師的依戀和信賴，治療師則容易對(duì)病人豐富的內(nèi)心世界感受產(chǎn)生強(qiáng)烈的共鳴。因此，治療師與來訪者相互之間產(chǎn)生情感的現(xiàn)象非常容易發(fā)生，但這其實(shí)并不是正常生活中相互愛慕的感情，而是由于特殊環(huán)境和角色中可能產(chǎn)生的一種錯(cuò)覺。從心理動(dòng)力學(xué)上來說，這是一種比較常見的移情與反移情，但若一旦跨越這鐘單純的治療關(guān)系，比如在治療時(shí)間談?wù)撆c治療無關(guān)的事情，在治療以外的時(shí)間邀請(qǐng)治療師外出吃飯、喝咖啡，或者贈(zèng)送治療費(fèi)用外的禮品，甚至是建立愛情關(guān)系或性關(guān)系，或者即使在治療結(jié)束后還保持其他關(guān)系等等，那么就將卷入更多復(fù)雜的雙重或多重關(guān)系之中。另外，有些音樂治療師是學(xué)校的兼職老師或是醫(yī)生，較多的職業(yè)特點(diǎn)更會(huì)使治療中的更多情緒和情感卷入，容易出現(xiàn)雙重關(guān)系。

（三）行業(yè)身份與行為的不規(guī)范

音樂治療行業(yè)在國(guó)內(nèi)的起步較晚，體系和制度建立還不夠完善，尤其對(duì)于倫理道德規(guī)范方面還顯得有些混亂。在很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有受過任何專業(yè)訓(xùn)練的情況下，對(duì)外宣稱提供音樂治療的服務(wù)；一些沒有經(jīng)過系統(tǒng)訓(xùn)練的人士以“音樂治療師”的名義對(duì)社會(huì)開展所謂的音樂治療服務(wù)甚至是教學(xué)或培訓(xùn)，收費(fèi)不明晰，這些都是嚴(yán)重違反職業(yè)倫理道德的行為，他們的做法不可避免地會(huì)對(duì)音樂治療的聲譽(yù)造成嚴(yán)重的破壞。另外，有些音樂治療師在未取得相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)和職業(yè)資格的情況下，擅自為來訪者做診斷，并提供諸如舞蹈治療、語(yǔ)言治療、物理治療、婚姻治療等其他職業(yè)的專業(yè)服務(wù)。

三、解決音樂治療中倫理問題的原則與措施

（一）重視保密原則的運(yùn)用

中國(guó)最早提出守密原則是《周易》，《黃帝內(nèi)經(jīng)》已經(jīng)明確醫(yī)生問診時(shí)應(yīng)“閉戶塞牖”的要求， 即不能夠?qū)⒉∪瞬∏榧跋嚓P(guān)情況告知與其無關(guān)的人。在西方，也依然沿用至今的醫(yī)德圭臬《希波克拉底誓言》，對(duì)于守密原則的態(tài)度，中西方的態(tài)度都比較一致。

在當(dāng)今社會(huì)亦是如此，美國(guó)音樂治療協(xié)會(huì)的倫理職業(yè)道德條例（1987年）指出：“治療師要對(duì)來訪者的所有信息保密，無論該信息是來自于病歷、圖表、錄音或非正式的談話，各種形式的通信方式、經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)、婚姻狀態(tài)、個(gè)人經(jīng)歷等等屬于個(gè)人的信息，未經(jīng)本人同意，一概不得向任何與病人的治療工作無關(guān)的第三方人士或機(jī)構(gòu)透露。如出于學(xué)術(shù)研究目的公開使用病人的有關(guān)信息和資料時(shí)，需要病人本人的同意授權(quán)。”學(xué)生在學(xué)習(xí)階段臨床實(shí)踐活動(dòng)中所接觸到來訪者的所有信息不得帶出醫(yī)院或?qū)嵙?xí)機(jī)構(gòu)，如果出于接受導(dǎo)師的督導(dǎo)目的要向其呈現(xiàn)來訪者的資料時(shí)，必須要隱去來訪者的真實(shí)姓名和具體個(gè)人信息等。但在一些情況下，保密性可能受到限制，例如，來訪者的言語(yǔ)或行為在下列情況下是允許被透露的：1.在對(duì)未成年人有虐待行為的情況下；2.當(dāng)來訪者在的行為對(duì)其本人或他人構(gòu)成威脅，治療師有法律義務(wù)通知有關(guān)部門或受威脅的人；3.法庭需要提供進(jìn)一步的信息資料。

（二）避免治療的雙重或多重關(guān)系

美國(guó)音樂治療協(xié)會(huì)倫理職業(yè)道德條例第三條第三款指出：“音樂治療師不應(yīng)該進(jìn)入與來訪者——學(xué)生——實(shí)驗(yàn)被試者的雙重關(guān)系。這種雙重關(guān)系將會(huì)影響治療師的職業(yè)判斷和客觀性，并造成對(duì)立或矛盾的利益關(guān)系?！敝委煄熍c來訪者的關(guān)系應(yīng)該是單純的治療關(guān)系，而不應(yīng)該是除此之外的朋友關(guān)系、戀愛關(guān)系、師生關(guān)系等，任何關(guān)系都不能夠逾越治療關(guān)系，無論是在治療關(guān)系的前、中、后的各階段。但若情況特殊，在治療師與來訪者之間形成的雙重關(guān)系難以避免的情況下，那么治療師也有責(zé)任告知其可能的利弊得失。還應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，除了特定的治療場(chǎng)所外，治療師與來訪者的交流與接觸，不能在任何非治療場(chǎng)所。因?yàn)槟壳皣?guó)內(nèi)有一些心理咨詢專業(yè)人士提出在茶館或咖啡館進(jìn)行心理咨詢的做法，他們認(rèn)為這些場(chǎng)所進(jìn)行心理咨詢會(huì)讓來訪者更加放松，避免產(chǎn)生“我有心理問題了”的顧慮。但是這種非專業(yè)的場(chǎng)所進(jìn)行交往本身就已經(jīng)開始產(chǎn)生了角色的混亂，不可避免地會(huì)產(chǎn)生各種治療關(guān)系之外的其他關(guān)系。

（三）規(guī)范行業(yè)的身份與行為

在國(guó)外，音樂治療師必須是經(jīng)過嚴(yán)格系統(tǒng)的專業(yè)訓(xùn)練，并通過考試獲得音樂治療師資格或證書的專業(yè)人士。沒有完成系統(tǒng)的專業(yè)訓(xùn)練，沒有獲得相關(guān)的資格認(rèn)證獲得證書的人士，不應(yīng)該稱自己為“音樂治療師”，更不可以以“音樂治療師”的名義進(jìn)行治療、教學(xué)或其他相關(guān)的職業(yè)行為。在我國(guó)也正在努力完善行業(yè)的體制與制度，建立音樂治療師協(xié)會(huì)、音樂治療師行業(yè)委員會(huì)，開始對(duì)音樂治療師進(jìn)行資格認(rèn)證工作，一方面規(guī)范了治療師自身身份，另一方面保障了來訪者的權(quán)益，但是對(duì)于此項(xiàng)工作還需要長(zhǎng)時(shí)間、多方面的努力，只有在社會(huì)各界的共同支持下才能使音樂治療行業(yè)健康有序地發(fā)展。

（四）保證知情同意原則

在治療中，來訪者對(duì)于自己病情、治療的計(jì)劃和安排、治療的預(yù)期效果等有權(quán)獲悉和了解。治療師也應(yīng)該如實(shí)告知來訪者有關(guān)治療的信息，比如自身的資質(zhì)、治療關(guān)系的限定等。治療師應(yīng)該以來訪者的治療目標(biāo)為目標(biāo)，而不能把自己的目標(biāo)強(qiáng)加于來訪者。要做到知情同意，就要對(duì)來訪者應(yīng)該要本著誠(chéng)信、尊重與平等的原則。治療師應(yīng)以來訪者為中心，充分尊重來訪者，同時(shí)要平等地對(duì)待每一位來訪者，不能帶有種族、道德、性別、宗教取向、年齡以及其他因素的偏見。要充分地理解來訪者的文化多樣性，明確對(duì)方所處的文化背景、道德觀念、種族傾向等，考慮這些文化因素在治療過程中對(duì)治療關(guān)系所產(chǎn)生的影響。

四、“為與不為”——音樂治療的現(xiàn)實(shí)倫理困境與思考

上述所說的“保密性原則”“知情同意原則”“治療關(guān)系原則”等能在一定程度上合理解決治療中的一些違背倫理道德的現(xiàn)象，但是否能夠完全解決治療中的倫理道德問題呢？就本人而言，答案是否定的。治療與倫理道德仍然存在一些矛盾：比如在治療中，需要將治療者作為被試對(duì)象，難免會(huì)對(duì)被試者造成心理或生理的傷害，但如果不實(shí)施又會(huì)對(duì)社會(huì)和國(guó)家利益帶來更大的損害，這該如何處理；還有研究認(rèn)為，受中國(guó)傳統(tǒng)文化的影響，治療師和來訪者的倫理觀念和倫理行為主要受儒家的“五倫”思想，如“面子”等觀念對(duì)于雙重關(guān)系的影響非常大，使得中國(guó)做心理治療和咨詢很難保持單純的治療關(guān)系。因此也并不是所有的西方國(guó)家制定的倫理標(biāo)準(zhǔn)都適用于我國(guó)，對(duì)于我國(guó)的心理治療或音樂治療的倫理標(biāo)準(zhǔn)還應(yīng)結(jié)合我國(guó)傳統(tǒng)文化對(duì)人與人之間的關(guān)系影響來修訂。

音樂治療中存在的倫理問題，所面臨的倫理困境還有很多，有許多從業(yè)人員也可能并不十分清楚。面對(duì)國(guó)人日益增長(zhǎng)的對(duì)規(guī)范心理治療行業(yè)服務(wù)的迫切需求，音樂治療行業(yè)的進(jìn)程也應(yīng)該相應(yīng)的加速。我們應(yīng)當(dāng)借鑒國(guó)外關(guān)于倫理研究成熟的研究成果，同時(shí)也應(yīng)該制定出更加適應(yīng)本國(guó)國(guó)情的音樂治療倫理規(guī)范和指導(dǎo)原則，以更好地促進(jìn)音樂治療行業(yè)的健康良性發(fā)展。同時(shí)還要進(jìn)一步提高治療師的業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)自身倫理道德意識(shí)，只有這樣才能真正為來訪者提供有效切實(shí)的幫助，才能使這個(gè)新興的行業(yè)走上健康成長(zhǎng)的道路。

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