城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶現狀問題與對策研究

王麗華

【摘 要】本文針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理相關問題，首先簡要介紹了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的概念，進而分析了當前在個人賬戶管理中出現的一些問題，最后就加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理，提出了幾項建議措施。

【關鍵詞】城鎮(zhèn)職工；基本醫(yī)療保險；個人賬戶

一、引言

現階段，在我國城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險模式中，采用的是“統(tǒng)賬結合”的制度管理模式，也就是對于一些門診小病等費用支出由個人賬戶支付，對于一些住院大病等有可能導致因病致貧因病返貧的問題，則通過醫(yī)保社會統(tǒng)籌來實現。建立這種模式，對于控制日益增長的醫(yī)療保險費用，充分體現城鎮(zhèn)中醫(yī)療保險互助共濟發(fā)揮了非常重要的作用，對于促進城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展發(fā)揮了非常重要的作用。然而現行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度模式也出現了一些問題，尤其是造成了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險資金沉淀以及保值增值壓力大等問題，需要進一步改進完善。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶概念及現狀分析

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶主要是一種醫(yī)療保障的籌資方式，通過國家相關的法律法規(guī)政策規(guī)定，以強制性繳費的方式，確定城鎮(zhèn)職工以及單位的承擔費率繳費，并按照固定比例計入職工個人賬戶。通常情況下，醫(yī)療保險個人賬戶在具體的使用過程中，主要是按照費用大小等進行劃分，大額費用由國家按照政策進行社會統(tǒng)籌支付，小額的費用則主要是通過個人賬戶進行支付。在我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理制度實施以來，隨著國家有關的法律法規(guī)以及紀律條例的不斷完善，個人賬戶在基金管理、信息管理等方面更加高效規(guī)范，對于確保城鎮(zhèn)職工個人的基本養(yǎng)老保障權益，促進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的穩(wěn)健運行發(fā)揮了非常重要的作用。而且隨著我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數的迅速增加，以及城鎮(zhèn)內部醫(yī)保定點機構數量的迅速增加，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶的資金總數以及規(guī)模迅速擴大，個人賬戶使用的靈活性便捷性得到了大幅提高。

三、當前我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶存在的問題分析

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶基金使用效率不高。現階段我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶使用管理方面，最突出的問題就是賬戶基金的使用效率不高，基金結余率較高，在個人賬戶基金沉淀額逐步增加，造成了資金沉淀出現了資金浪費的問題。如果個人賬戶內部的資金不能得到合理的利用，在經濟社會發(fā)展和物價水平不斷提高的時代，這些個人賬戶資金機會成本將會出現明顯上升。

2.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶管理方面還存在較多的問題。由于在體制機制等方面的問題，在個人賬戶管理上出現了一些薄弱環(huán)節(jié)，主要表現在以下幾方面：個人賬戶的籌資機制有待進一步的完善，特別是當前個人賬戶的繳費費率缺少必要的浮動性和差異性；個人賬戶的管理制度不夠科學合理，有的醫(yī)保經辦機構對于醫(yī)療機構在醫(yī)療行為實施過程中的監(jiān)督審核力度不足，造成了在醫(yī)保方面可能出現誘導性消耗個人賬戶資金的問題；醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)不夠完善，在個人賬戶資金的劃撥、支付、核算等方面的效率有待提升。

3.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的門診費用統(tǒng)籌不夠。當前，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理方面，存在的突出問題主要是由于個人賬戶與社會統(tǒng)籌分開，因此門診費用由個人賬戶支付和個人自付，造成了一方面健康人群的個人賬戶資金大量沉淀，余額積累，而慢性病人和老年人門診醫(yī)療費用高，個人賬戶金額遠遠難以滿足使用要求，導致參保人員會為了得到報銷而采取小病大治的診療方式，統(tǒng)籌基金支出過多。

4.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶對于醫(yī)療保險共濟性的體現不足?！敖y(tǒng)賬結合”的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度模式決定了城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險兼具公有性和私有性，這也就造成了城鎮(zhèn)職工節(jié)本醫(yī)療保險難以形成科學合理的費用風險共擔機制，不僅不能夠起到風險分散的作用，同時也難以根據實際需要實現賬戶間的資金轉移，導致個人賬戶醫(yī)療保險缺乏共濟性。

四、改進完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理措施研究

1.完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶相關的制度建設。解決當前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理中存在的一些問題，關鍵還是要在個人賬戶管理有關制度建設上下功夫。首先應該積極地探索完善賬戶分級管理等運作模式，具體來說也就是將個人賬戶劃分為兩個賬戶，其中一級賬戶設定一定的限額基金，當基金超過限額以后轉入二級賬戶中，用于其他的有關支付行為。通過設定個人賬戶分級管理制度，不僅有利于進一步降低個人賬戶基金沉淀，同時也有利于進一步實現個人賬戶的互助共濟性。其次，應該注重完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶與門診統(tǒng)籌結轉制度，也就是針對當前人口老齡化驅使下個人賬戶消耗量較大的問題，可以讓職工參保者按照相關數量要求選取定點門診，享受普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保待遇。需要注意的是，在落實過程中應該注重加強籌資渠道和結算模式的接轉管理。第三，還應該建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶社區(qū)引導制度，通過這種制度模式，引導職工基層首診，逐步減少大型醫(yī)院門診比例，落實基層醫(yī)療機構承擔常見病、多發(fā)病診療服務和向上轉診的功能定位，同時還可以促進政府加大對基層投入力度，提升基層服務能力。

2.積極推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶社?？▊€人賬戶結余共享政策。針對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶保小病功能弱化，部分參保人員個人賬戶中沉淀資金的問題，為了進一步的提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金的有效利用，應該在這方面加大探索力度，尤其是可以探索實施職工醫(yī)療保險個人賬戶基金“家庭互濟”政策。同時，還應該積極探索利用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度中的資金用于購買商業(yè)健康保險，通過商業(yè)保險市場機制，進一步放大個人賬戶用于醫(yī)療費用保障作用；或者是通過用醫(yī)保個人賬戶結余金額支付相關健身費用，用來體育健身預防疾病

3.創(chuàng)新完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的個人賬戶管理手段。提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶管理效率和管理質量，是整個城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理的關鍵。一方面，應該積極探索各種內外部合作協(xié)調的個人賬戶管理模式，實現城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經辦機構與委托銀行之間的聯(lián)系，醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構的聯(lián)系，既可以實現提高個人賬戶資金的管理效率，同時也能夠準確的掌握個人賬戶的有關消費信息，進而從根本上解決醫(yī)療機構誘導需求、套取個人賬戶資金等問題的發(fā)生，實現個人賬戶管理使用的規(guī)范化科學化合法化；另一方面，應該進一步提高醫(yī)保經辦機構的整體服務質量，針對個人賬戶管理完善有關信息系統(tǒng)的建設，依靠信息化的管理系統(tǒng)實現個人賬戶管理的專業(yè)化、規(guī)范化，同時還應該針對個人賬戶管理中可能出現的風險點加強控制管理，確保個人賬戶管理工作的合法合規(guī)。

4.加強對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶使用的監(jiān)管。首先，為了防范醫(yī)保個人賬戶使用管理中出現的違反醫(yī)保規(guī)定的違規(guī)行為或者是對醫(yī)保個人基金套現、醫(yī)保基金違法違規(guī)操作等不法行為，應該重點通過信息化的手段加強對個人賬戶的監(jiān)管?？梢灾攸c對醫(yī)保個人賬戶資金支付結算信息系統(tǒng)進行實時監(jiān)控、分析，通過科學全面的分析醫(yī)藥機構的醫(yī)保結算情況，確保醫(yī)保基金的安全和合法合規(guī)使用。其次，為了確保醫(yī)療保險個人賬戶使用規(guī)范，還應該進一步提高城鎮(zhèn)職工對醫(yī)療保險個人賬戶的認識水平。特別是讓城鎮(zhèn)職工認識到醫(yī)療保險個人賬戶資金屬于個人財產，可繼承和轉移，在年輕、身體健康時積累個人賬戶資金，到年老體弱時發(fā)生醫(yī)療支付時使用，可以實現個人自我保障，主動杜絕違規(guī)使用問題。同時，對于以藥易藥、以藥易物和套取現金等違規(guī)行為，應采取暫停醫(yī)保待遇享受等進行處理，涉嫌違法的還要按規(guī)定移送司法機關處理，進一步督促提高醫(yī)療保險個人賬戶的規(guī)范化使用水平。

五、結語

對于當前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理中存在的一些問題，醫(yī)療保險管理部門應該重點在完善個人賬戶制度建設，個人賬戶管理手段創(chuàng)新等方面，加強控制管理，以不斷提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理水平。

參考文獻：

[1] 王超群. 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶制度的起源、效能與變遷[J]. 中州學刊. 2013（08）.

[2] 羅微. 資產社會政策視角下的醫(yī)療保險個人賬戶改革設想[J].華東經濟管理. 2013（02）.

[3] 傅鴻翔. 職工醫(yī)保個人賬戶政策分析與建議[J]. 中國醫(yī)療保險. 2012（08） .

[4] 趙斌，文裕慧. 國際醫(yī)療儲蓄賬戶計劃設計結構及效果述評[J].中國衛(wèi)生經濟. 2012（07）.