公立醫(yī)院內(nèi)部控制研究

李泳梅

摘要：隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展創(chuàng)新，為適應(yīng)國(guó)家關(guān)于衛(wèi)生醫(yī)療制度改革的新要求，醫(yī)院的發(fā)展面臨著巨大的壓力和挑戰(zhàn)，醫(yī)院需要不斷地完善自身的內(nèi)部控制建設(shè)來(lái)提高自身的綜合能力和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。文章在分析公立醫(yī)院構(gòu)建重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)決策內(nèi)控機(jī)制的必要性基礎(chǔ)上，探討了公立醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)決策內(nèi)控機(jī)制構(gòu)建依據(jù)、流程、具體審批與執(zhí)行程序以及責(zé)任追究，以期為公立醫(yī)院開(kāi)展內(nèi)部控制規(guī)范建設(shè)提供一些有價(jià)值的借鑒。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)；內(nèi)部控制

醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)包括大額資金使用、大宗資產(chǎn)采購(gòu)、基建修繕工程、重大外包業(yè)務(wù)、對(duì)外投資及融資、重大資產(chǎn)的處置和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的賠償?shù)?。?gòu)建重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)決策機(jī)制有利于限制權(quán)力的濫用，規(guī)范權(quán)力行使，堵塞單位經(jīng)濟(jì)活動(dòng)管理中的漏洞，對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的建設(shè)起到舉足輕重的作用。

一、加強(qiáng)公立醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)決策內(nèi)控機(jī)制的必要性

（一）醫(yī)院資產(chǎn)價(jià)值高，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)大

公立醫(yī)院的專用設(shè)備科技含量高，金額大，運(yùn)行及維護(hù)成本高，更新?lián)Q代速度快。另一方面，醫(yī)院為了提升自身競(jìng)爭(zhēng)力，更趨向于購(gòu)買技術(shù)前沿的價(jià)格昂貴的先進(jìn)設(shè)備。由于自有資源有限，醫(yī)院內(nèi)部資金積累用于滿足設(shè)備購(gòu)置資金需求后，往往引起醫(yī)院流動(dòng)資金短缺，醫(yī)院只能通過(guò)向銀行借款來(lái)解決流動(dòng)性，導(dǎo)致醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率急劇攀升，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越大。

（二）醫(yī)院內(nèi)、外部制衡缺失，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)大

一方面公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)歸國(guó)家所有，實(shí)行院長(zhǎng)責(zé)任制，政府、醫(yī)院、管理者之間權(quán)責(zé)不清，內(nèi)、外部監(jiān)督管理不到位。另一方面醫(yī)院內(nèi)部管理層領(lǐng)導(dǎo)大多為醫(yī)療專家，管理知識(shí)相對(duì)匱乏，部門、崗位設(shè)置往往不合理，職責(zé)分不清，風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)薄弱，內(nèi)部無(wú)法形成相互制衡和監(jiān)督機(jī)制，決策、執(zhí)行和監(jiān)督環(huán)節(jié)沒(méi)有相互分離，容易發(fā)生重大漏洞。以上原因?qū)е箩t(yī)院經(jīng)營(yíng)產(chǎn)生巨大風(fēng)險(xiǎn)。

（三）醫(yī)院缺乏可操作性強(qiáng)的實(shí)務(wù)指引

《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》從2014年1月1日才實(shí)施，公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)較晚，目前大部分醫(yī)院還未能按要求建立起醫(yī)院的內(nèi)部控制體系，規(guī)范醫(yī)院各部門各項(xiàng)工作行為，內(nèi)部控制僅僅局限于與財(cái)務(wù)、資產(chǎn)相關(guān)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的一部分內(nèi)容，缺乏具體的、行之有效的操作指引。

二、公立醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)決策內(nèi)控機(jī)制的構(gòu)建依據(jù)

（一）現(xiàn)行政策制度對(duì)醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)決策內(nèi)控機(jī)制的要求

根據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)廉政風(fēng)險(xiǎn)防控的指導(dǎo)意見(jiàn)》（中紀(jì)發(fā)〔2011〕42號(hào)），中央開(kāi)展廉政防控工作的政策性文件——建立廉政風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制的精神，以及《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》（財(cái)會(huì)〔2012〕21號(hào)）的要求，為最大限度地壓縮自由裁量權(quán)，使決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)及監(jiān)督權(quán)三權(quán)分離，“一把手”只負(fù)責(zé)監(jiān)督審核，重大事項(xiàng)要經(jīng)班子集體研究決定，堅(jiān)持和健全民主集中制，做到集思廣益、科學(xué)決策、防止專斷腐敗現(xiàn)象的發(fā)生。促使各項(xiàng)決策走上科學(xué)化、民主化、制度化的軌道。

（二）公立醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)決策內(nèi)控機(jī)制的構(gòu)建原則

1. 健立和健全議事決策制度

重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)一經(jīng)確定，不得隨意變更。

2. 實(shí)行集體研究、專家論證和技術(shù)咨詢相結(jié)合

重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)須集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批，避免單一領(lǐng)導(dǎo)獨(dú)斷專行決策。須廣泛聽(tīng)取醫(yī)院內(nèi)部甚至醫(yī)院外部專家意見(jiàn)。堅(jiān)持院務(wù)公開(kāi)、透明，特別是涉及醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的決策，必須進(jìn)行聽(tīng)證和公示，廣泛聽(tīng)取職工意見(jiàn)。

3. 財(cái)務(wù)部門作充分的論證

醫(yī)院財(cái)務(wù)科應(yīng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合單位預(yù)算資金的安排情況、自有資金狀況、資金籌措能力、財(cái)務(wù)和預(yù)算制度等方面對(duì)重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的可行性提出意見(jiàn)和建議，對(duì)投入產(chǎn)出效益進(jìn)行經(jīng)濟(jì)論證分析，對(duì)重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)支出的合理性、合法性進(jìn)行審核。

4. 加強(qiáng)對(duì)決策執(zhí)行的追蹤問(wèn)效

堅(jiān)持誰(shuí)決策誰(shuí)負(fù)責(zé)，誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)，明確責(zé)任主體，落實(shí)具體責(zé)任，對(duì)決策的執(zhí)行，院長(zhǎng)和分管領(lǐng)導(dǎo)承擔(dān)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，其他參與決策的領(lǐng)導(dǎo)承擔(dān)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，具體工作人員承擔(dān)直接責(zé)任，對(duì)錯(cuò)誤決策提出明確反對(duì)意見(jiàn)的不承擔(dān)責(zé)任，決策項(xiàng)目承辦科室和相關(guān)人員對(duì)決策依據(jù)的真實(shí)性、決策方案的合法性負(fù)責(zé)任。

三、公立醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)決策內(nèi)部控制流程設(shè)計(jì)

（一）實(shí)施形式

醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)實(shí)行“一把手”負(fù)責(zé)制，其集體決策形式為“院長(zhǎng)辦公會(huì)議”或“院務(wù)委員會(huì)”。100萬(wàn)元及以上的經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)需經(jīng)職代會(huì)或職代會(huì)主席團(tuán)做出決議。

（二）確定決策議題

決策議題由院長(zhǎng)根據(jù)分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)科室的提議決定，并啟動(dòng)決策程序。

（三）提出決策備選方案

在決策前，由相關(guān)承辦科室對(duì)重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)進(jìn)行深入研究，對(duì)所決策事項(xiàng)的必要性、合法合規(guī)性和可行性進(jìn)行研究論證，擬定兩個(gè)以上決策備選方案。

（四）充分征求意見(jiàn)

備選方案提出后，按所涉及的范圍充分聽(tīng)取相關(guān)部門科室意見(jiàn)，對(duì)一些專業(yè)性、技術(shù)性強(qiáng)的決策事項(xiàng)，必要時(shí)組織專家進(jìn)行可行性論證。

（五）集體討論表決

領(lǐng)導(dǎo)班子全體成員，分管該項(xiàng)工作的領(lǐng)導(dǎo)、事項(xiàng)承辦部門負(fù)責(zé)人和內(nèi)審小組成員必須到會(huì)。決策材料于會(huì)前送達(dá)。由事項(xiàng)承辦部門負(fù)責(zé)人在會(huì)上闡述決策事項(xiàng)的目標(biāo)，提供決策選擇方案并對(duì)可供選擇方案作出必要的分析、評(píng)估。與會(huì)人員應(yīng)充分發(fā)表意見(jiàn)，院長(zhǎng)不能搶先表明自己意見(jiàn)，以免堵塞其他與會(huì)人員意見(jiàn)，造成決策偏差。決策時(shí)，與會(huì)人員需作出明確的個(gè)人意見(jiàn)，以過(guò)半數(shù)人員一致意見(jiàn)為最終決策結(jié)果，決策結(jié)果經(jīng)院長(zhǎng)簽署后生效。

（六）形成決策紀(jì)要

重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)決策會(huì)議由專門人員負(fù)責(zé)記錄，對(duì)集體決策過(guò)程中的會(huì)議列席人員、投票表決情況及記錄等形成決策紀(jì)要。

具體流程詳見(jiàn)圖1。

四、公立醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的具體審批和執(zhí)行程序

（一）關(guān)于醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)

各臨床及輔助科室根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展要求，需要購(gòu)置列入重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)范疇的醫(yī)療設(shè)備的，首先由科室收集資料，進(jìn)行科內(nèi)論證，填寫(xiě)《醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置申請(qǐng)表》，提供2～3家可供選擇的生產(chǎn)廠家所售設(shè)備規(guī)格型號(hào)、產(chǎn)地及售價(jià)及設(shè)備運(yùn)行所需配套耗材，并對(duì)設(shè)備投入后產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行初步預(yù)測(cè)，將填寫(xiě)好的《醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置申請(qǐng)表》提交設(shè)備科。設(shè)備科對(duì)需要更新的設(shè)備進(jìn)行論證，出具是否需更新意見(jiàn)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，組織臨床科室相關(guān)人員、專家對(duì)各科室新購(gòu)的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行可行性論證，出具意見(jiàn)。財(cái)務(wù)科對(duì)新購(gòu)的醫(yī)療設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益預(yù)測(cè)進(jìn)行復(fù)核并出具意見(jiàn)。設(shè)備科收集以上資料形成書(shū)面報(bào)告，在“院長(zhǎng)辦公會(huì)議”上進(jìn)行闡述分析（100萬(wàn)元以上項(xiàng)目須經(jīng)職代會(huì)），會(huì)議出席人員結(jié)合財(cái)務(wù)科預(yù)算資金的安排情況，進(jìn)行集體討論表決，以過(guò)半數(shù)人員一致意見(jiàn)為最終決策結(jié)果，并作出記錄形成會(huì)議紀(jì)要，財(cái)務(wù)科根據(jù)會(huì)議紀(jì)要形成預(yù)算，預(yù)算經(jīng)院長(zhǎng)簽署生效后報(bào)衛(wèi)生計(jì)生局備案。設(shè)備科根據(jù)下達(dá)的預(yù)算進(jìn)行采購(gòu)，屬于政府集中采購(gòu)范圍的嚴(yán)格按政府采購(gòu)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行集中招標(biāo)采購(gòu)；不屬于政府集中采購(gòu)范圍的，由醫(yī)院設(shè)備管理委員會(huì)組織設(shè)備科、內(nèi)審辦、財(cái)務(wù)科、信息科及臨床科室相關(guān)人員、專家等對(duì)列入預(yù)算中的設(shè)備的規(guī)格型號(hào)、產(chǎn)地及售價(jià)進(jìn)行進(jìn)一步論證，并實(shí)行院內(nèi)招標(biāo)。設(shè)備自采購(gòu)?fù)度胧褂煤?，設(shè)備科必須建立檔案，記錄設(shè)備的維修維護(hù)及其使用情況，須每年向內(nèi)審辦提交設(shè)備運(yùn)行及經(jīng)濟(jì)效益分析報(bào)告。

（二）關(guān)于固定資產(chǎn)的處置

列入重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)范疇的固定資產(chǎn)的報(bào)損、報(bào)廢，均由使用科室提出并填寫(xiě)報(bào)損單，經(jīng)設(shè)備科組織相關(guān)人員檢查，必要時(shí)邀請(qǐng)?jiān)和鈱I(yè)人員進(jìn)行鑒定，評(píng)估后確實(shí)已無(wú)維修、使用價(jià)值的，由設(shè)備科根據(jù)鑒定結(jié)果提出書(shū)面處理意見(jiàn)后，經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)審批后提交“院長(zhǎng)辦公會(huì)議”進(jìn)行集體討論表決，以過(guò)半數(shù)人員一致意見(jiàn)為最終決策結(jié)果，決策結(jié)果經(jīng)院長(zhǎng)簽署后生效，財(cái)務(wù)科根據(jù)生效的決策結(jié)果報(bào)衛(wèi)計(jì)局審核、財(cái)政局批準(zhǔn)后，才可對(duì)固定資產(chǎn)進(jìn)行處置。

（三）關(guān)于醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療糾紛的賠償

列入重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)范疇的醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療糾紛賠償由醫(yī)院質(zhì)控科收集患方的相關(guān)投訴或訴求，到臨床相關(guān)科室進(jìn)行調(diào)查收集資料，組織院方當(dāng)事人、所屬科室負(fù)責(zé)人及法律專家進(jìn)行病情討論、定性，最后形成初步解決方案交分管領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)批準(zhǔn)后由質(zhì)控科、科室負(fù)責(zé)人、當(dāng)事人和患方進(jìn)行協(xié)商，如需實(shí)施醫(yī)療事故鑒定、司法程序的按法定程序執(zhí)行，形成初步意見(jiàn)后，由質(zhì)控科在“院長(zhǎng)辦公會(huì)議”上進(jìn)行闡述、分析，經(jīng)與會(huì)人員集體討論表決后形成協(xié)商結(jié)果，最后根據(jù)協(xié)商結(jié)果、鑒定結(jié)果簽訂賠償協(xié)議書(shū)，協(xié)議書(shū)經(jīng)院長(zhǎng)簽署后生效，報(bào)財(cái)務(wù)科備案、執(zhí)行。對(duì)于上訴至法院的，根據(jù)裁定結(jié)果進(jìn)行賠償。

五、公立醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)決策的責(zé)任追究

對(duì)不執(zhí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)決策程序而個(gè)人做出決策或不執(zhí)行集體決策造成工作失誤或損失的當(dāng)事人，未向領(lǐng)導(dǎo)集體提供全面真實(shí)情況而造成錯(cuò)誤決定的責(zé)任人，視情節(jié)輕重分別給予責(zé)令改正、通報(bào)批評(píng)、停職開(kāi)除、涉嫌犯罪的移送司法機(jī)關(guān)處理。

參加文獻(xiàn)：

[1]張紅.公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的建立與完善[J].醫(yī)院管理論壇，2012（07）.

[2]陳新友.公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系研究[J].財(cái)經(jīng)監(jiān)督，2013（03）.

[3]余勇暉，余楚燁.公立醫(yī)院內(nèi)部控制框架體系構(gòu)建[J].財(cái)會(huì)月刊，2015（06）.

[4]劉孟飛.新醫(yī)改背景下的公立醫(yī)院內(nèi)部控制問(wèn)題研究[J].管理論壇，2011（07）.

[5]余勇暉.以基本醫(yī)療服務(wù)均等化為目標(biāo)的公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系構(gòu)建[J].經(jīng)濟(jì)體制改革，2015（04）.

[6]王愛(ài)青，費(fèi)才華.公立醫(yī)院如何進(jìn)行內(nèi)部控制體系建設(shè)[J].管理實(shí)務(wù)，2015（04）.

[7]戴力輝，洪學(xué)智.基于風(fēng)險(xiǎn)管理的公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2012（02）.

（作者單位：廣東省江門市新會(huì)區(qū)第二人民醫(yī)院）