中西醫(yī)診治骶髂關(guān)節(jié)炎淺析

吳昊

【摘 要】 由于骶髂關(guān)節(jié)疾病的復(fù)雜性，骶髂關(guān)節(jié)炎引發(fā)的疼痛具有多變性，不同個(gè)體之間的臨床表現(xiàn)也具有一定的差異。明確診斷和及時(shí)治療在臨床工作中至關(guān)重要。根據(jù)中西醫(yī)診斷治療方式，對骶髂關(guān)節(jié)炎中西病病機(jī)、診斷、治療等方面，分別加以闡述分析。

【關(guān)鍵詞】 骶髂關(guān)節(jié)炎；中西醫(yī)結(jié)合；內(nèi)外合治

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.03.014

骶髂關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)簡單說主要是由骶骨及髂骨部分重疊而成，結(jié)構(gòu)決定功能，其在生理和解剖中有著特殊而又重要的地位。同其他滑膜關(guān)節(jié)一樣，骶髂關(guān)節(jié)本身具有活動(dòng)性；但因關(guān)節(jié)囊以及韌帶堅(jiān)厚富有韌性，關(guān)節(jié)活動(dòng)小，主要起到緩沖沖擊力及震蕩的作用。骶髂關(guān)節(jié)炎并不是單一的、獨(dú)立的疾病，而是由其他疾病引起的或只是引起腰痛的病因。筆者從臨床診治經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)以中西醫(yī)結(jié)合治療為主的方法在延緩疾病發(fā)展、改善局部疼痛癥狀和提高患者生存質(zhì)量方面都收到了較好的效果?，F(xiàn)將中西醫(yī)診治骶髂關(guān)節(jié)炎的思想探析如下。

1 臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，中醫(yī)內(nèi)外合治

中醫(yī)古籍雖然沒有專門的病名與骶髂關(guān)節(jié)炎對應(yīng)，但是文獻(xiàn)中所描述的“腰痛、腰腿痛、痹證、踝厥、筋傷”等的癥狀特點(diǎn)和發(fā)病機(jī)制與其相似?！鹅`樞·經(jīng)脈》[1]中云：“是動(dòng)則病沖頭痛，目似脫，項(xiàng)如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如節(jié)結(jié)，踹如裂，是躁厥?！逼渲校凹雇础薄把普邸笔侵秆窗橛薪┯哺械牡湫团R床表現(xiàn)，而“髀不可以曲”“腘如節(jié)結(jié)”是疾病累及周圍關(guān)節(jié)癥狀?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中根據(jù)疼痛部位等分列有“腰背痛”“腰腹痛”“腰脊痛”“腰尻痛”“踝厥”等十多個(gè)名詞的描述，并將腰痛和臀腿痛聯(lián)系起來[2]。如《素問·刺腰痛篇》中“腰痛引項(xiàng)脊尻痛如重狀……”[3]等。

1.1 肝腎虧虛為本 早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”的論述，并提出病因以虛、寒、濕為主。后至東漢時(shí)期，張仲景將雜病概念引入疾病診治中，進(jìn)一步揭示了腰痛病的病因病機(jī)。《金匱要略》云：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出。故曰歷節(jié)?！敝赋龈文I氣血不足，筋骨虛弱是發(fā)病的內(nèi)在因素。到宋金元明時(shí)期，《三因極一病證方論·腰痛病論》認(rèn)為：“夫腰痛屬腎虛，亦涉三因所致，在外則臟腑經(jīng)絡(luò)受邪，在內(nèi)則憂思恐怒，以致房勞墮墜，皆能使痛?！薄夺t(yī)林繩墨》曰：“故大抵腰痛之證，因于勞損而腎虛者甚多?！边@些都強(qiáng)調(diào)了腎虛的重要作用。

眾多醫(yī)家皆從腎虛為本論治本病。肝主筋，腰與肝臟的關(guān)系主要是肝藏血，而血養(yǎng)筋。若肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，則出現(xiàn)腰骶部疼痛等癥狀，治療當(dāng)根據(jù)患者病證，以固本培元，滋補(bǔ)肝腎為主，同時(shí)根據(jù)患者不同的臨床表現(xiàn)辨證論治。

1.2 血瘀致痹為標(biāo) 本病的病因病機(jī)是肝腎虧虛，筋骨不強(qiáng)，復(fù)感勞傷，外感風(fēng)寒濕邪，致使寒凝濕阻，脈絡(luò)不利，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。外邪致病，寒邪侵襲，氣血凝滯，濕邪內(nèi)聚不散從而阻礙氣機(jī)，血行不暢，久而化瘀；過度勞累、跌仆挫傷導(dǎo)致局部筋傷，氣滯血瘀。前者為無形之瘀，后者外傷引起的腰絡(luò)血瘀多為有形之瘀。諸多內(nèi)外因素導(dǎo)致的痹病，其基本的病理變化都是氣血運(yùn)行不暢，而致瘀血阻滯，經(jīng)脈閉阻；或滯塞于肌肉筋骨之間，日久不愈，反復(fù)發(fā)作。

《素問·六元正紀(jì)大論》謂：“寒濕之氣，持于氣交，民病寒濕，發(fā)肌肉痿，足痿不收，濡瀉，血溢。”《中藏經(jīng)·論血痹》中也指出：“或寒折于經(jīng)絡(luò)，或濕犯于榮衛(wèi)，因而血搏，遂成其咎?！敝该骱疂褡铚?jīng)絡(luò)可致瘀痹。長江中下游處于亞熱帶季風(fēng)區(qū)，四季分明，每逢梅雨季節(jié)，持續(xù)的天陰多雨。這種陰濕的環(huán)境正是誘發(fā)痹病的主要外在因素，風(fēng)邪多夾寒邪和濕邪合而致病，其中以風(fēng)濕或風(fēng)寒濕致病多見。外感風(fēng)寒濕邪侵襲肌體，導(dǎo)致經(jīng)脈閉阻、氣血運(yùn)行不暢，而致瘀血阻滯。

1.3 固本為主，祛風(fēng)溫經(jīng)活血為輔 安徽地區(qū)正處長江中下游三角洲區(qū)，典型的亞熱帶季風(fēng)氣候，風(fēng)寒濕三邪為主要外感因素?；颊呋蛞蚋文I虧虛，或因復(fù)感外邪導(dǎo)致腰痛病，在治療上應(yīng)確立以滋補(bǔ)肝腎為主，祛風(fēng)溫經(jīng)、活血祛瘀為輔的原則。

《素問·舉痛論》云：“寒邪客于經(jīng)脈之中，則血泣，血泣則不通?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則泣不能流，溫則消而去之?！碧岬搅艘陨⒑疁亟?jīng)為主導(dǎo)的祛瘀思想。

1.4 中醫(yī)藥治療，內(nèi)外合治 結(jié)合中醫(yī)學(xué)對腰腿痛疾病進(jìn)行的論述，眾多古代醫(yī)家在實(shí)踐中總結(jié)出“多痛多瘀、久痛入絡(luò)、久痛多虛、久必及腎”基本的病變規(guī)律。腎氣丸、腎著湯、獨(dú)活寄生湯都是治療腰痛的經(jīng)典方劑。其中張子和提出“虛者補(bǔ)之、寒者溫之、挫閃者行之、瘀血者逐之、濕痰流注者消導(dǎo)之、腎著證宜疏濕兼用溫藥”的用藥原則，也闡述“腰痛甚者不宜補(bǔ)氣，亦禁寒涼”等觀點(diǎn)。

根據(jù)骶髂關(guān)節(jié)炎患者的體質(zhì)以及舌苔脈象等中醫(yī)臨床證候等因素分析，筆者多選用滋補(bǔ)肝腎藥和溫經(jīng)活血藥除痹止痛。臨床上常用藥物有牛膝、桑寄生、川芎、桃仁、紅花、肉桂、淮山藥等。其中桑寄生、牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕；肉桂系辛、甘、熱的純陽之物，既能使體溫低下的動(dòng)物體溫升高，且能在其鎮(zhèn)痛、抗炎和免疫抑制中起一定的作用，構(gòu)成了肉桂溫經(jīng)止痛除痹的內(nèi)涵[4]。川芎始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，性味辛溫，主歸肝、膽、心包經(jīng)，具有活血祛瘀、行氣、祛風(fēng)之效，性善走竄，周而復(fù)始?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，川芎可改善血液循環(huán)、抗凝血，并能抑制血小板聚集，有明顯的抗血栓作用[5]。紅花具有活血通經(jīng)、散瘀止痛的功效，主要通過抗凝血、抑制血栓形成的作用起到活血化瘀治療痹病的目的[6]。劉柏齡依據(jù)“治腎亦即治骨”，筋骨相依，針對病因病機(jī)辨證論治，認(rèn)為扶正主要補(bǔ)益肝腎，祛邪主要活血化瘀、散寒化濕、祛瘀通絡(luò)，從而達(dá)到正旺邪散、經(jīng)絡(luò)通暢、筋骨得養(yǎng)之功效，藥物選擇主要有熟地黃、淫羊藿、鹿銜草、骨碎補(bǔ)（炙）、肉蓯蓉、雞血藤、延胡索（醋炙）、茯苓、葛根、威靈仙、麻黃、豨薟草、姜黃、桂枝、山楂、洋金花等，旨在補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨，活血化瘀，通絡(luò)止痛。同時(shí)，本方通過實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)尚有消炎鎮(zhèn)痛和抑制腫脹的作用[7]。

關(guān)于腰腿痛的外治方法繁多，臨床報(bào)道多見中醫(yī)針刺、灸法、推拿、刮痧、外敷、小針刀等。吳謙在《醫(yī)宗金鑒》強(qiáng)調(diào)“膂骨正則疾患除”[8]，并總結(jié)出了正骨推拿手法的正骨八法?！锻馀_(tái)秘要》卷十七闡述了治腰痛熨法：“適寒溫，隔衣熨之，冷即易熨，痛處定即瘥?！辈⒃敿?xì)地論述了藥物的使用方法。而《養(yǎng)生方》云：“飲食了勿即臥，久作氣病，令人腰疼痛?！薄靶^多，即腎轉(zhuǎn)動(dòng)，令人腰痛?！睂ρ椿颊叩娜粘Ｉ钇鹁?、情志調(diào)養(yǎng)等分別進(jìn)行了闡述。其中小針刀治療在現(xiàn)代臨床運(yùn)用較為廣泛，陳俊君等[9]采用小針刀結(jié)合臭氧治療骶髂關(guān)節(jié)炎患者78例，小針刀治療在腰臀部附近尋找進(jìn)針點(diǎn)，通過行手法予以松解瘢痕粘連和疏通剝離；后用注射器抽取6～8 mL的醫(yī)用臭氧

（40 μg·mL-1），體表定位髂后上棘，外下方刺入至骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)，結(jié)果優(yōu)良率為75.64%，總有效率為91.03%。臨床療效確切，治療方法安全簡便。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷治療思路

綜合筆者在臨床治療骶髂關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)，骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性改變（不包括骨質(zhì)破壞性改變）所導(dǎo)致的腰骶部疼痛，均可歸結(jié)為骶髂關(guān)節(jié)炎范疇，主要指關(guān)節(jié)骨質(zhì)改變，關(guān)節(jié)腔結(jié)構(gòu)異常以及周邊組織的病變等，其中還有關(guān)節(jié)錯(cuò)位等改變。由于骶髂關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)和生理病理的特殊性，骶髂關(guān)節(jié)的病變極易引起周圍臨近組織的病變，同樣周邊組織的病變反過來又加速了原有骶髂關(guān)節(jié)病理改變，最終導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，而產(chǎn)生腰痛、晨僵或活動(dòng)障礙等臨床癥狀。

2.1 診斷學(xué)研究及分級 骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查對骶髂關(guān)節(jié)疾病的診斷起著重要的作用。根據(jù)現(xiàn)行公認(rèn)的骶髂關(guān)節(jié)炎X線分級，臨床上總結(jié)制訂出骶髂關(guān)節(jié)CT表現(xiàn)分級，分為5級，0級無明顯炎癥改變，Ⅳ級則表明關(guān)節(jié)強(qiáng)直，中間則以關(guān)節(jié)腔間隙的改變、骨質(zhì)破壞及周邊軟組織的侵害范圍作為指標(biāo)逐一分級。慢性指標(biāo)≥Ⅰ級者，提示存在骶髂關(guān)節(jié)炎。

影像學(xué)檢查是臨床確診骶髂關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵步驟。由于骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且盆腔內(nèi)容物干擾，有些骶髂關(guān)節(jié)改變在平片上顯影不理想，故X線檢查目前只是用于臨床初次篩查。CT檢查能較清楚顯示骶髂關(guān)節(jié)及周圍組織，對臨床骶髂關(guān)節(jié)疾病的診斷及治療效果的觀察有重要意義。MRI能更好地顯影和評估骶髂關(guān)節(jié)解剖和關(guān)節(jié)囊、軟骨及周圍韌帶等的異常，對本病的早期正確診斷有很好的幫助。

2.2 病因概括 由于骶髂關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)與生理作用的決定，除了轉(zhuǎn)移性骨癌或骨腫瘤、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核等，其他病變包括骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位、移位，基本上都表現(xiàn)為炎癥性改變。

骶髂關(guān)節(jié)炎的病因很多，有外部環(huán)境因素、內(nèi)部病變及二者之間的相互影響。外因主要有創(chuàng)傷骨折或長期慢性勞損，一些體力勞動(dòng)者長期腰骶部負(fù)重，或者部分腦力工作者以及白領(lǐng)、司機(jī)等職業(yè)需要長期坐位姿勢等；而內(nèi)部因素則包括了先天性的骶髂關(guān)節(jié)病變、發(fā)育不良及周圍器官組織的慢性炎癥改變等，還有一些醫(yī)源性的原因如長期服用激素而導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松，或因內(nèi)分泌異常以及代謝障礙所引發(fā)的病變。

疼痛是骶髂關(guān)節(jié)炎的主要癥狀，發(fā)作時(shí)隱匿、鈍痛持續(xù)。隨著病情進(jìn)展，腰椎活動(dòng)可因疼痛而受限，甚至休息時(shí)也可發(fā)生疼痛。如若出現(xiàn)晨僵，則提示關(guān)節(jié)滑膜炎的存在。癥狀中出現(xiàn)的晨僵和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)的晨僵有所不同。前者晨僵時(shí)間較短暫，局部活動(dòng)后晨僵感即可緩解。有研究表明，所有鄰近骶髂關(guān)節(jié)的肌肉均有纖維擴(kuò)張部折入其前、后的韌帶，肌肉主要集中在骶髂關(guān)節(jié)的后方，因而關(guān)節(jié)前方力量薄弱，局部活動(dòng)則增加骶髂關(guān)節(jié)的力量不平衡，從而加重病變的癥狀[10]?；颊咭话阌袉蝹?cè)或雙側(cè)腰骶部疼痛，患側(cè)下肢站立負(fù)重或行走等活動(dòng)會(huì)受不同程度的影響，患肢疼痛一般痛不過膝；多數(shù)患者有急性腰骶部扭傷或慢性勞損史，多見于從事體力勞動(dòng)的青壯年。經(jīng)產(chǎn)女性多慢性起病或以著涼勞累為主要病因，可無腰部外傷史。此外，由于關(guān)節(jié)周邊肌肉痙攣收縮，以及骨質(zhì)和關(guān)節(jié)腔破壞等引起機(jī)械性閉鎖，則是腰骶部活動(dòng)障礙的主要原因。

2.3 西藥治療 目前，臨床常采用的藥物有非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）、糖皮質(zhì)激素類藥物，以及其他藥物。

骶髂關(guān)節(jié)腔注射是具有診斷意義的一種治療方法。筆者在臨床上選擇合適的藥物在C型臂機(jī)的定位下直接注射到骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)。該治療方法操作簡單，時(shí)間短暫，副作用小，靶點(diǎn)明確，具有較強(qiáng)的選擇性，同時(shí)避免藥物的全身副作用，保證患者的依從性。目前，臨床研究認(rèn)為，該療法可起到以下作用[11]：通過藥物的治療作用消除無菌性炎癥；抑制神經(jīng)組織對“H”物質(zhì)的反應(yīng)，阻斷疼痛的惡性循環(huán)。臨床報(bào)道，骶髂關(guān)節(jié)注射療法所用藥物較多，主要有局麻藥物、維生素、激素類以及中成藥制劑，如正清風(fēng)痛寧注射液、利多卡因等。張偉英[12]

在多普勒引導(dǎo)下予以骶髂關(guān)節(jié)腔注射復(fù)方倍他米松，BASFI、“4”字試驗(yàn)、骶髂關(guān)節(jié)壓迫試驗(yàn)與治療后第l，7，30天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；

與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。李勝光[13]為提高藥物在骶髂關(guān)節(jié)炎修復(fù)作用中的認(rèn)識，收集了24例骶髂關(guān)節(jié)炎藥物治療后獲得改善的患者資料，發(fā)現(xiàn)所有患者3個(gè)月后均可脫離NSAIDs，長期服用柳氮磺吡啶、來氟米特和白芍總苷等抗風(fēng)濕藥聯(lián)合使用能明顯縮短起效時(shí)間。

3 基于中醫(yī)理論的中西醫(yī)分期論治

綜合筆者臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，除了治療中強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)內(nèi)外合治的方法，還需要突出分期論治的特點(diǎn)，同時(shí)也是中醫(yī)整體思想的體現(xiàn)。按照骶髂關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)，可分為急性期、緩解期和慢性期。急性期患者局部疼痛感劇烈，腰骶部活動(dòng)受限明顯，查體時(shí)存在腰骶部廣泛性觸壓痛，處于該期的患者應(yīng)臥床休息為主，配合活血通絡(luò)之中藥外用熏蒸，同時(shí)予以滋補(bǔ)肝腎、溫經(jīng)活血的藥物內(nèi)服，結(jié)合針刺、骶髂關(guān)節(jié)局部注射等治療方式。此時(shí)關(guān)節(jié)腔注射可選用維生素類及少量激素類藥物以達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛的目的。而緩解期患者疼痛癥狀沒有急性期嚴(yán)重，可在急性期治療基礎(chǔ)上，配合針刀治療，針刀局部痛點(diǎn)剝離后予以選擇合適的消炎藥物注射，能使關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)舒通，炎性因子消除，同時(shí)改善局部血供，達(dá)到止痛的治療目的。病情持續(xù)2個(gè)月以上的為慢性期，患者除了藥物治療控制癥狀以外，更需要結(jié)合相關(guān)的腰背部功能鍛煉鞏固維持治療效果，并且明確該期應(yīng)以控制病情、提高生活質(zhì)量為最終目的。

4 小 結(jié)

綜上所述，臨床上如何有效地控制改善骶髂關(guān)節(jié)炎引起的疼痛和功能障礙，仍在探索階段。骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷還主要從病史、體征結(jié)合影像學(xué)進(jìn)行綜合判斷。近5年來臨床上關(guān)于骶髂關(guān)節(jié)炎的診治文獻(xiàn)還較為匱乏，多數(shù)臨床醫(yī)師常將這類疾病歸于腰椎間盤突出的病因或是強(qiáng)直性脊柱炎的早期改變，從而忽略了本病在腰痛病中的（下轉(zhuǎn)第58頁）

（上接第55頁）獨(dú)立性因素，并認(rèn)為骶髂關(guān)節(jié)炎僅僅是疾病發(fā)生發(fā)展過程中的一部分。目前，文獻(xiàn)研究水平也大多停留在對于骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)上的研究，或是分析影像學(xué)診斷上的異同，無法進(jìn)一步深入闡釋清楚作用機(jī)制。從中醫(yī)思維模式分析，風(fēng)寒濕瘀為基本致病因素，素體虛弱為病之根本，外感風(fēng)寒濕邪，寒凝濕阻，脈絡(luò)不利，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。中醫(yī)在疾病治療中彰顯出獨(dú)特的優(yōu)勢，臨床上采用外治法以緩解疼痛癥狀，配合中藥內(nèi)服以確保長期療效，達(dá)到內(nèi)外合治、標(biāo)本兼顧的目的。

中西醫(yī)在其特定領(lǐng)域都有著特殊的療效，在一定程度上有著密切聯(lián)系。除了針對病因治療，還應(yīng)該學(xué)會(huì)用中醫(yī)的基礎(chǔ)理論去指導(dǎo)診療，通過中西醫(yī)內(nèi)外合治的方法，為臨床總結(jié)出一種新的思考模式和實(shí)踐方法，從整體到局部，從病因到診斷，從短期療效到長期療效。然而，中西醫(yī)內(nèi)外合治的臨床療效相對于常見治療方法的優(yōu)越性，仍需要采用循證醫(yī)學(xué)手段對大樣本、臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證和綜合評估，并客觀分析其可行性、安全性、近期和遠(yuǎn)期效果。

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收稿日期：2015-10-07；修回日期：2015-12-27