維持性血液透析患者隱性結(jié)核病患病率和有關(guān)預(yù)測(cè)因子的調(diào)查研究

張新奇，石志豪，畢寶林，田昭濤

臨床醫(yī)學(xué)

維持性血液透析患者隱性結(jié)核病患病率和有關(guān)預(yù)測(cè)因子的調(diào)查研究

張新奇，石志豪，畢寶林，田昭濤＊

［摘要］目的筆者通過調(diào)查維持性血液透析（hemodialysis，HD）患者的隱性結(jié)核菌感染患病率，以明確隱性結(jié)核菌感染和干擾素γ釋放試驗(yàn)（Gamma interferon release assay，IGRA）結(jié)果不確定的患者的預(yù)測(cè)因子。方法選擇2013年3月—2015年2月于濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院血液凈化中心接受血液透析3月以上的患者。排除活動(dòng)性結(jié)核患者后，IGRA測(cè)試陽性作為隱性結(jié)核感染的診斷方法。通過對(duì)隱性結(jié)核感染患病率研究，獲得隱性結(jié)核感染和IGRA測(cè)試結(jié)果可疑的患者的預(yù)測(cè)因子。結(jié)果97例被納入研究對(duì)象，23例（23.7%）IGRA測(cè)試陽性，61例（62.9%）測(cè)試陰性，13例（13.4%）IGRA結(jié)果可疑。隱性結(jié)核感染的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子包括：高齡、結(jié)核病史、吸煙。IGRA測(cè)試結(jié)果可疑的高危因素包括透析時(shí)間、貧血、人血白蛋白水平。結(jié)論高齡、結(jié)核病史、吸煙的透析患者中患病率顯著增高，這些患者需要長期隨訪。營養(yǎng)不良的長期血液透析患者有必要定期接受IGRA測(cè)試。

［關(guān)鍵詞］隱性結(jié)核感染；血液透析；腎功能不全；干擾素γ釋放試驗(yàn)

結(jié)核病仍然是全球病死率較高的感染性疾?。?］，控制結(jié)核包括早期診斷、防止廣泛傳播和對(duì)隱性結(jié)核感染進(jìn)行有效的治療［2］。維持性血液透析（hemodialysis，HD）患者由于免疫缺陷是結(jié)核高發(fā)人群，結(jié)核病患病率高于普通人群7.5～25倍，結(jié)核病病死率也高于普通人群［3］。由于多發(fā)于肺外結(jié)核，且易與透析不充分合并多漿膜腔積液、合并非特異性感染相混淆，加之臨床醫(yī)師對(duì)腎功能不全者的抗結(jié)核治療顧慮重重，HD患者結(jié)核常常被漏診。因此，早期發(fā)現(xiàn)該特殊人群的隱性結(jié)核感染具有重要意義。目前認(rèn)為IGRA是診斷結(jié)核比較準(zhǔn)確的檢查［4］，筆者通過IGRA測(cè)試方法調(diào)查維持性HD患者的隱性結(jié)核菌感染患病率，以明確隱性結(jié)核菌感染和IGRA結(jié)果不確定的患者的預(yù)測(cè)因子，為早期診斷隱性結(jié)核提供線索。

1　資料與方法

1.1一般資料2013年3月—2015年2月筆者所在醫(yī)院血液凈化中心維持性HD患者，篩選20歲以上患者，透析時(shí)間＞3個(gè)月，簽署知情同意書。肺部CT和現(xiàn)病史排除活動(dòng)性結(jié)核患者，如果為陽性，連續(xù)留取3次痰抗酸桿菌培養(yǎng)。HIV陽性、肝硬化、近3個(gè)月接受腫瘤化療、預(yù)期壽命在6個(gè)月以內(nèi)、近3年有活動(dòng)性肺結(jié)核病史不納入研究對(duì)象。

1.2研究方法通過抽取研究對(duì)象外周血來檢測(cè)隱性結(jié)核感染，使用IGRA方法檢測(cè)，按照廠家說明書，ELLSA法檢測(cè)上次清液γ干擾素，結(jié)果分為陽性、陰性和不確定。該次實(shí)驗(yàn)認(rèn)為陽性為隱性結(jié)核感染。

1.2.1臨床數(shù)據(jù)收集包括年齡、性別、潛在并發(fā)癥、結(jié)核病史、結(jié)核病密切接觸史、呼吸道癥狀、吸煙史、血紅蛋白、血白蛋白水平，以標(biāo)準(zhǔn)的病例報(bào)告形式納入。按KDOQI標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者的殘余腎功能和透析充分性，在接受IGRA測(cè)試前血液透析治療方案為HD 4 h/次，2～3次/周。低蛋白血癥定義為＜3.5 g/L，貧血標(biāo)準(zhǔn)男性＜120 g/L、女性＜110 g/L。3周以上的咳嗽定義為慢性咳嗽。目前正在吸煙人群定義為進(jìn)入研究前每月吸煙＞100支。

1.2.2胸部X線檢查包括：“無肺部實(shí)質(zhì)損害”“有實(shí)質(zhì)損害與結(jié)核不相符”或“實(shí)質(zhì)損害與隱性結(jié)核癥狀相符”。肺部損害與結(jié)核相符定義為肺實(shí)質(zhì)性病變，團(tuán)塊、淋巴、結(jié)節(jié)樣、空洞。結(jié)核定義為肺纖維化伴胸膜肥厚或上肺鈣化和先前結(jié)核病史所致的肺纖維化。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析受試者通過隱性結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)分類以做進(jìn)一步對(duì)比研究，采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。用多變量回歸分析來確定隱性結(jié)核和IGRA的關(guān)系，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有數(shù)據(jù)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行處理。

2　結(jié)果

2.1不同臨床因素IGRA測(cè)試結(jié)果97例長期HD患者平均透析時(shí)間（4.8±4.2）年。其中，90例（92.8%）透析3次/周，7例（7.2%）透析2次/周。與IGRA陰性和陽性患者相比，13個(gè)IGRA結(jié)果不確定患者更年老、戒煙率更低，接受更長時(shí)間的透析和更多的呼吸和軀體癥狀，有更低的白蛋白水平和更高比例的肺實(shí)質(zhì)性變。見表1。

2.2多因素回歸分析測(cè)試結(jié)果不確定相關(guān)預(yù)測(cè)因子多因素回歸分析提示HD時(shí)間、HD方式、低蛋白癥、貧血是IGRA測(cè)試可疑結(jié)果的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因子。如果3.5 g/L作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的話，其敏感性和特異性分別為80%和93%。見表2。

2.3多因素回歸分析測(cè)試陽性相關(guān)預(yù)測(cè)因子通過單變量分析發(fā)現(xiàn)IGRA測(cè)試陽性的患者比陰性患者年齡大和結(jié)核病史多。多因素回歸分析提示隱性結(jié)核獨(dú)立因素包括年齡、結(jié)核病史、目前是否抽煙，潛在的病態(tài)并非一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素。見表3。

表1　不同臨床因素IGRA測(cè)試結(jié)果

表2　多因素回歸分析測(cè)試結(jié)果不確定相關(guān)預(yù)測(cè)因子

表3　多因素回歸分析測(cè)試陽性相關(guān)預(yù)測(cè)因子

3　討　論

筆者關(guān)于維持性HD患者隱性結(jié)核感染患病率的橫斷面的調(diào)查，用IGRA作為免疫缺陷人群隱性結(jié)核的診斷方法，結(jié)果表明貧血、低蛋白血癥和接受HD時(shí)間較長的患者容易產(chǎn)生IGRA不確定結(jié)果。在接受較長時(shí)間透析的患者中，特別是老年、吸煙和有結(jié)核病史群體，隱性結(jié)核有較高的患病率。盡管IGRA陽性不一定完全等同于隱性結(jié)核，但是在方便性和特異性方面還是優(yōu)于皮膚TST （tuberculin skin test）試驗(yàn)，因?yàn)槠つwTST試驗(yàn)受限于我國幼年常規(guī)普及卡介苗接種以及種族差異，容易出現(xiàn)假陽性結(jié)果。因此，IGRA是隱性結(jié)核的一個(gè)較好的篩選試驗(yàn)，特別是對(duì)于免疫缺陷人群［5］。

既往研究顯示，用IGRA診斷HD患者隱性結(jié)核的患病率在21%～40%，筆者認(rèn)為IGRA試驗(yàn)陽性位于此區(qū)間并且低于40%，與國外研究相符［6］。因此，筆者所在醫(yī)院血液凈化中心HD人群的結(jié)核患病率明顯高于普通人群，應(yīng)該作為活動(dòng)性結(jié)核的優(yōu)先篩選對(duì)象，特別是IGRA陽性患者。由于IGRA檢查不方便普遍開展，應(yīng)將高齡、抽煙、結(jié)核病史患者列為重點(diǎn)對(duì)象。特別有趣的是，該研究發(fā)現(xiàn)的三種預(yù)測(cè)因子與活動(dòng)性結(jié)核的危險(xiǎn)因子相符。通過對(duì)這些高危因素篩選，有利于防治活動(dòng)性結(jié)核，但是對(duì)于這類透析人群的隱性結(jié)核感染的治療代價(jià)和收益仍然需要進(jìn)一步的評(píng)估［7］。

盡管71.4%的IGRA可疑結(jié)果患者在重復(fù)檢查后可以得出陽性結(jié)果，仍有4.7%的IGRA測(cè)試仍為不確定性，這由于HD患者長期透析而致低蛋白血癥、貧血和免疫缺陷有關(guān)，一定程度影響了測(cè)試的準(zhǔn)確性。對(duì)于這些患者，用不同的診斷方法是有必要的［8］。筆者認(rèn)為研究中性別并不是一個(gè)IGRA非確定結(jié)果的獨(dú)立因素，這可能是由于不同的患者特征比如年齡、民族、艾滋病感染的患病率不同［9，10］，需要更大規(guī)模的樣本來明確原因。

該研究仍然有不少局限的地方，比如：（1）患者有很多其他潛在并發(fā)癥，所以隱性結(jié)核感染患病率可能會(huì)高些；（2）沒有更詳細(xì)的調(diào)查研究，IGRA結(jié)果陽性和流行病學(xué)是否一致尚無法肯定；（3）該研究僅僅是一篇橫斷面的調(diào)查研究，缺乏對(duì)活動(dòng)性結(jié)核的病情進(jìn)展長期隨訪研究。

綜上所述，對(duì)于長期維持性血液透析患者，吸煙、老年人、結(jié)核病史這些危險(xiǎn)因素可以作為隱性結(jié)核感染發(fā)病群體的有效篩查依據(jù)。接受長期透析、貧血、低蛋白血癥的患者更容易為IGRA可疑結(jié)果，對(duì)于這些患者，有必要采取反復(fù)IGRA檢查或不同的測(cè)試方法以發(fā)現(xiàn)隱性結(jié)核感染。

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［2015-08-22收稿，2015-09-20修回］［本文編輯：董冰媛］

Predictors and prevalence of latent tuberculosis infection in maintenance hemodialysis patients：A

survey and investigation

ZHANG Xin-qi，SHI Zhi-hao，BI Bao-lin，et al.
Center of Emergency and Intensive

Care，General Hospital，Jinan Military Area，Jinan，Shandong 250031，China

［Abstract］Objective To investigate the prevalence of LTBI in patients receiving hemodialysis（HD）to determine predictors of LTBI and indeterminate results of interferon-gamma release assay.Methods The patients receiving long-term（3 months）HD from March 2013 to February 2015 in author＇s blood purification center of the general hospital of Jinan Military Region were prospectively enrolled in this study.IGRA test was used to determine the status of LTBI after excluding active tuberculosis.The LTBI prevalence was determined in patients to obtain predictors of LTBI and IGRA-indeterminate results.Results The 97 patients enrolled，23（23.7%）were IGRA-positive，61（62.9%）IGRA-negative，and 13（13.4%）IGRA-indeterminate.Independent predictors of LTBI were old age，TB history，and current smoker.The factors associated with indeterminate IGRA results were dialysis duration，anemia，and serum albumin level.ConclusionThe LTBI prevalence is higher in the elderly，current smokers，and those with prior TB history.Such patients require closer followed-up.Repeated or alternative test may be required for malnutrition patients who received long length of HD.

［Key words］Tuberculosis；Hemodialysis；Renal insufficiency；Interferon-γ release test

［中圖分類號(hào)］R521.9

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

［作者單位］250031山東濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院急診重癥中心（張新奇，石志豪，畢寶林，田昭濤）

［通訊作者］田昭濤，Email：954256702＠qq.com

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.02.005