兒童頭頸部脂肪母細(xì)胞瘤臨床分析

王生才　關(guān)樂靜　張　杰　倪　鑫　張亞梅　劉原虎　葛文彤　李曉丹　邰　雋

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院北京市兒科研究所兒童耳鼻咽喉頭頸外科疾病北京市重點(diǎn)實驗室， 北京100045)

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兒童頭頸部脂肪母細(xì)胞瘤臨床分析

王生才關(guān)樂靜張杰倪鑫張亞梅劉原虎葛文彤李曉丹邰雋*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院北京市兒科研究所兒童耳鼻咽喉頭頸外科疾病北京市重點(diǎn)實驗室， 北京100045)

【摘要】目的 探討兒童頭頸部脂肪母細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后，以進(jìn)一步了解該病的特點(diǎn)，指導(dǎo)臨床診斷和治療。方法對首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2012年12月至2015年4月收治的病理診斷為脂肪母細(xì)胞瘤患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、治療和隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本組病例中男性4例，女性5例，年齡4個月～3歲，中位年齡1歲10個月；臨床表現(xiàn)以嗓子呼嚕、睡眠打鼾或呼吸困難以及無痛性頸部包塊為主；4例患兒腫瘤位于頸部，5例位于咽部；3例頸部腫瘤一期徹底切除，1例頸部腫瘤累及椎管內(nèi)，分兩期手術(shù)切除。4例咽部腫瘤徹底切除，1例行腫瘤大部切除；病理檢查3例為脂肪母細(xì)胞瘤病，6例為脂肪母細(xì)胞瘤；隨訪時間10個月～3年，5例咽部脂肪母細(xì)胞瘤患兒中，1例腫瘤未徹底切除患者隨診3年殘余病變無明顯增大，2例彌漫型病變患兒術(shù)后3個月復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)。4例頸部脂肪母細(xì)胞瘤患者均無復(fù)發(fā)。結(jié)論頭頸部脂肪母細(xì)胞瘤是一種罕見的良性腫瘤，與其他部位病變相比，有其自身特點(diǎn)，需要更加積極地干預(yù)；手術(shù)是唯一有效的治療方法，必要時可部分切除或分期手術(shù)；咽部脂肪母細(xì)胞瘤徹底切除難度高，更易復(fù)發(fā)。

【關(guān)鍵詞】脂肪母細(xì)胞瘤；頭頸部；兒童；診斷；治療；預(yù)后

兒童脂肪母細(xì)胞瘤(lipoblastoma)也稱成脂細(xì)胞瘤，是一種少見的不成熟脂肪細(xì)胞異常增生的良性腫瘤[1]，約90%的病例發(fā)生于3歲以下兒童，近40%為小于1歲的嬰兒，男性比女性稍多[2-4]。脂肪母細(xì)胞瘤多發(fā)生于四肢、軀干及縱隔，頭頸部極為少見。由于頭頸部復(fù)雜的解剖位置關(guān)系和密集的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，發(fā)生于該區(qū)域的脂肪母細(xì)胞瘤治療上有一定的困難和特殊性。目前國內(nèi)尚無針對頭頸部脂肪母細(xì)胞瘤的文獻(xiàn)論述，僅有少數(shù)的病例報道。本文對首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2012年12月至2015年4月收治的9例脂肪母細(xì)胞瘤的病例進(jìn)行回顧性分析，以進(jìn)一步了解兒童頭頸部脂肪母細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)，指導(dǎo)臨床診斷和治療。

1資料和方法

1.1患者資料

收集2012年12月至2015年4月在本科室住院治療的9例兒童頭頸部脂肪母細(xì)胞瘤病例。入組標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)術(shù)后病理證實的咽喉及頭頸部位的脂肪母細(xì)胞瘤病例。共納入9例患兒，其中男性4例，女性5例，年齡最小4個月，最大3歲，中位年齡1歲10個月。

1.2診斷及治療方法

9例患兒術(shù)前全部進(jìn)行超聲檢查和電子喉鏡檢查，7例患兒進(jìn)行增強(qiáng)磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)檢查，手術(shù)標(biāo)本全部進(jìn)行常規(guī)病理檢查和免疫組織化學(xué)檢查。全部病例均采用外科手術(shù)治療。咽喉部病例經(jīng)口腔入路，頸部病例采取頸側(cè)切開入路。有完整被膜者緊貼被膜切除，對于無完整被膜的彌漫型病例，在盡量不損傷重要血管神經(jīng)的前提下，盡可能切除0.2 cm以上的安全界。兩例咽部病例病變位置深在，界限不清，采用鼻內(nèi)鏡輔助手術(shù)。術(shù)后第1及第3個月復(fù)查B超，觀察有無復(fù)發(fā)情況，最長隨訪時間為3年。

1.3數(shù)據(jù)分析

對患兒的臨床特征、影像學(xué)檢查、手術(shù)治療情況、術(shù)后合并癥、術(shù)后病理及隨訪情況進(jìn)行分析、總結(jié)。

2結(jié)果

2.1患兒信息及臨床特點(diǎn)

患兒臨床資料詳見表1。9例患兒病史時間2個月～1年。頸部腫物表現(xiàn)為緩慢生長的無痛性包塊，1例壓迫氣道者出現(xiàn)呼吸困難；咽部則表現(xiàn)為睡眠打鼾、憋氣或嗓子呼嚕。查體：咽后壁或側(cè)壁為黏膜局部隆起，可有局部黏膜充血；頸部包塊表面顏色、皮溫正常，實性、質(zhì)地韌，無壓痛(圖1)。按病變部位分析：咽部5例，其中3例位于咽后壁左側(cè)，1例位于咽后壁右側(cè)及正中，1例位于咽峽部左側(cè)；頸部4例，其中3例位于左頸部，1例位于右頸部。

2.2輔助檢查表現(xiàn)

超聲檢查提示為軟組織包塊，邊界清或不清，其內(nèi)回聲不均勻，可見不規(guī)則地圖狀液化區(qū)，血流不豐富，9例患兒中7例超聲檢查考慮為脂肪母細(xì)胞瘤；電子喉鏡檢查可見咽部不同程度隆起，表面顏色與周圍黏膜相同，聲帶運(yùn)動均未受影響；MRI為非均質(zhì)軟組織影，T1加權(quán)像可見中等密度信號影，T2加權(quán)像則表現(xiàn)為高密度信號影，腫物邊緣及其內(nèi)分隔強(qiáng)化，壓脂相腫物呈低信號(圖2)，7例行MRI檢查的患兒中有6例考慮為脂肪母細(xì)胞瘤。

表1　頭頸部脂肪母細(xì)胞瘤病例臨床信息

F:female; M:male.

圖1　頸胸部脂肪母細(xì)胞瘤

圖2　磁共振壓脂相顯示右頸部巨大脂肪母細(xì)胞瘤

Fig.2T2-weighted fat-suppressed magnetic resonance image shows hypointensity in the right side of cervix

The trachea, esophagus, and carotid artery were compressed by the mass. The lesion invaded into the intraspinal canal through the right intervertebral foramen.

2.3術(shù)中特點(diǎn)及術(shù)后合并癥

咽部病變術(shù)中見腫物質(zhì)地韌，被膜完整或與周圍界限不清，1例患兒因腫物范圍大，累及咽旁及咽后間隙，切除腫瘤大部，術(shù)后密切隨訪，其余病例咽部腫瘤徹底切除；3例頸部病變患兒瘤體位于皮下，類似團(tuán)塊樣脂肪組織，包膜完整，界限清，完整切除；1例右頸胸部巨大脂肪母細(xì)胞瘤，病變經(jīng)頸椎橫突孔進(jìn)入椎管內(nèi)，為解除呼吸道梗阻，一期切除頸部腫瘤，術(shù)后1個月由骨科醫(yī)生行椎管內(nèi)病變切除術(shù)，兩次手術(shù)術(shù)后病理檢查均為脂肪母細(xì)胞瘤病。1例咽部病變的患兒因腫物大、創(chuàng)面廣，術(shù)后帶麻醉插管轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，第2天拔管。所有患兒術(shù)后傷口愈合良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥。

2.4病理表現(xiàn)

術(shù)后病理診斷6例為脂肪母細(xì)胞瘤，3例為脂肪母細(xì)胞瘤病，二者形態(tài)學(xué)特點(diǎn)一致，大體表現(xiàn)為：腫瘤質(zhì)軟、實性，表面被覆包膜或無包膜，呈淡黃色或灰紅色，部分腫瘤組織因發(fā)生黏液變性而呈膠凍樣。鏡下表現(xiàn)：瘤體內(nèi)組織形態(tài)與胚胎期脂肪組織相似，分葉狀，可見脂肪母細(xì)胞、叢狀的血管結(jié)構(gòu)及豐富的黏液樣間質(zhì)(圖3)。局限型病變(脂肪母細(xì)胞瘤)往往有完整包膜，而彌漫型病變(脂肪母細(xì)胞瘤病)一般無包膜，呈浸潤式生長，與周圍正常組織界限不清。

圖3　脂肪母細(xì)胞瘤病理

Lipoblasts, plexiform vascular structure, and abundant mucoid stroma were observed by under microscope (HE，4×).

2.5隨訪情況

本組病例隨訪時間為10個月～3年。5例咽部脂肪母細(xì)胞瘤患兒中，1例腫瘤未徹底切除患者隨診3年腫瘤無明顯增大，2例彌漫型病變患兒術(shù)后3個月復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)。4例頸部脂肪母細(xì)胞瘤患者無復(fù)發(fā)。

3討論

脂肪母細(xì)胞瘤由Jaffe[5]于1926年首次命名，是一種少見的軟組織良性腫瘤，起源于胚胎期間葉組織，好發(fā)于3歲以下的嬰幼兒[6]。該病可發(fā)生于身體任何部位，但最常見于四肢和軀干的表淺位置[1]。Arda等[7]總結(jié)84例文獻(xiàn)報道的病例后發(fā)現(xiàn)脂肪母細(xì)胞瘤發(fā)病部位存在如下分布：下肢 (41%)、上肢(20%)、軀干(15%)、腹部(14%)、頭頸部(11%)?？梢婎^頸部脂肪母細(xì)胞瘤十分罕見[8]，本課題組檢索PubMed數(shù)據(jù)庫及中文文獻(xiàn)，僅能檢索到頭頸部脂肪母細(xì)胞瘤病例數(shù)不足100例，其中咽部脂肪母細(xì)胞瘤僅有2例[9- 10]。本文共報告9例頭頸部脂肪母細(xì)胞瘤病例，發(fā)病年齡均在3歲以內(nèi)，這與以往認(rèn)識相符。9例患兒中，包含了5例罕見的咽部脂肪母細(xì)胞瘤，另外4例病變位于頸部。在分析發(fā)病部位時，筆者發(fā)現(xiàn)有7例患兒的病變位于左側(cè)(左側(cè)咽后壁或左頸部)，這是否提示頭頸部脂肪母細(xì)胞瘤好發(fā)于頭頸部左側(cè)位置，需要積累更多的病例數(shù)進(jìn)行觀察。

1973年Chung等[11]將脂肪母細(xì)胞瘤分為局限型和彌漫型，目前這一分型被廣泛使用。二者雖然在組織學(xué)上具有同源性，但其生物學(xué)特性和治療預(yù)后卻明顯不同。局限型病變一般位于皮下淺表部位，界限清楚，彌漫型病變也稱為脂肪母細(xì)胞瘤病，往往位置深在，界限不清或多發(fā)，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。Dutton等[12]總結(jié)了文獻(xiàn)報告的共411例全身脂肪母細(xì)胞瘤病例，其中68%屬于脂肪母細(xì)胞瘤，32%為脂肪母細(xì)胞瘤病。本組患兒中6例為脂肪母細(xì)胞瘤，另外3例為脂肪母細(xì)胞瘤病，可見頭頸部脂肪母細(xì)胞瘤在分型比例上與其他部位腫瘤基本一致。

頭頸部脂肪母細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)為逐漸增大的無痛軟組織包塊，當(dāng)其壓迫周圍組織或神經(jīng)時，可造成Horner綜合征、偏癱或呼吸困難等癥狀[13]。國外文獻(xiàn)報告的1例咽旁間隙脂肪母細(xì)胞瘤，病變累及腮腺及顱底，引起患側(cè)面神經(jīng)完全麻痹[10]。本組患兒中，5例咽部病變均出現(xiàn)了打鼾、嗓子呼?；蛉胨餁獾群粑朗茏璞憩F(xiàn)，4例頸部病變表現(xiàn)為逐漸長大的無痛性包塊，其中1例右頸部病變患兒出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難。與其他部位病變相比，頭頸部脂肪母細(xì)胞瘤癥狀出現(xiàn)早，對患兒健康威脅大，出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥的風(fēng)險高，需要早期進(jìn)行干預(yù)。

頭頸部脂肪母細(xì)胞瘤的診斷與其他部位的病變存在相同的規(guī)律，年齡是重要的參考因素，但病史和體征常不典型，超聲和增強(qiáng)磁共振是最重要的術(shù)前檢查手段[1, 14- 15]，尤其是MRI壓脂相呈現(xiàn)低信號，是腫物富含脂肪成分的有力證據(jù)。但此時需要與脂肪細(xì)胞來源的其他腫瘤相鑒別，如脂肪瘤、脂肪肉瘤、纖維脂肪瘤、纖維肉瘤、纖維脂肪肉瘤、蟄伏脂肪瘤等。尤其是脂肪肉瘤，有時甚至病理上鑒別也存在一定困難，需要特別注意。本組患兒全部進(jìn)行了超聲檢查，有7例正確診斷，7例進(jìn)行增強(qiáng)MRI檢查者有6例正確診斷，另外1例患兒也描述為富含脂肪成分腫瘤。需要指出的是，脂肪母細(xì)胞瘤在影像學(xué)上有時難以區(qū)別局限型和彌漫型病變，在制定手術(shù)方案時需予以重視。術(shù)后病理檢查仍是脂肪母細(xì)胞瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷仍有困難時需借助免疫組織化學(xué)甚至分子生物學(xué)診斷。

迄今為止，尚未有脂肪母細(xì)胞瘤惡變的報道，相反，Collins等[16]報道了1例脂肪母細(xì)胞瘤手術(shù)切除后4年變?yōu)橹玖?，表明脂肪母?xì)胞瘤存在由不成熟細(xì)胞腫瘤演變?yōu)楹谐墒熘炯?xì)胞的脂肪瘤的可能。然而腫瘤一旦形成也很難自愈，目前僅見1例腿部脂肪母細(xì)胞瘤自行消退的報道[17]。鑒于以上原因，脂肪母細(xì)胞瘤的治療時機(jī)選擇存在爭議，一般認(rèn)為腫瘤影響美觀或功能時則必須干預(yù)。目前認(rèn)為，手術(shù)是治療脂肪母細(xì)胞瘤的唯一方法，能否徹底切除腫瘤是決定是否復(fù)發(fā)的最關(guān)鍵因素。文獻(xiàn)[16- 18]報道脂肪母細(xì)胞瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率為14%～25%。一般認(rèn)為，局限型病變較易完整切除，復(fù)發(fā)率較低，而彌漫型病變呈浸潤生長，與正常組織無明確界限，復(fù)發(fā)率較高，應(yīng)在保護(hù)周圍重要結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上做較廣泛的切除。對于頸部脂肪母細(xì)胞瘤，手術(shù)原則是局限型病變沿被膜外切除。而彌漫型病變，在保護(hù)好周圍重要結(jié)構(gòu)的前提下，盡量切除0.2 cm以上的安全界。本組中的4例頸部腫瘤病例隨訪中未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，然而5例咽部病例中有1例僅切除腫瘤大部，另有2例術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。分析原因主要是咽部腫瘤位置深在，重要血管神經(jīng)密集，術(shù)者對毗鄰結(jié)構(gòu)判斷困難，徹底切除腫瘤的難度大。國外報告的1例咽旁間隙脂肪母細(xì)胞瘤引起面神經(jīng)麻痹患者，雖經(jīng)頸側(cè)入路徹底切除腫瘤，但面神經(jīng)功能未獲任何改善[10]。由此可見，與其他部位相比，咽喉部脂肪母細(xì)胞瘤的治療更具有挑戰(zhàn)。

總之，由于病例罕見，文獻(xiàn)報道較少，頭頸部脂肪母細(xì)胞瘤的治療尚無系統(tǒng)的經(jīng)驗可循。作為一種良性腫瘤，在制定治療方案時，“切除腫瘤”和功能保護(hù)之間的權(quán)衡十分重要，除非存在氣道受損或其潛在風(fēng)險較大，否則應(yīng)優(yōu)先考慮保護(hù)周圍重要結(jié)構(gòu)。在本組病例中，1例咽部巨大脂肪母細(xì)胞瘤患者僅行腫瘤大部切除，術(shù)后呼吸困難癥狀解除，隨訪3年殘余病灶未見明顯生長。另有1例頸部脂肪母細(xì)胞瘤病例累及頸椎橫突孔及椎管內(nèi)，首先進(jìn)行頸部腫瘤切除，解除了對呼吸道的壓迫，待頸部切口愈合后，由骨科醫(yī)生二期手術(shù)切除椎管內(nèi)病變，隨訪一年未見復(fù)發(fā)?？梢?，當(dāng)徹底切除腫瘤創(chuàng)傷過大時，可選擇部分切除或分期切除的方法。相信隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)、術(shù)中影像導(dǎo)航以及手術(shù)機(jī)器人技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，必將使頭頸部脂肪母細(xì)胞瘤患者受益。

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編輯孫超淵

Clinical analysis of head and neck lipoblastoma in childhood

Wang Shengcai, Guan Lejing, Zhang Jie, Ni Xin, Zhang Yamei, Liu Yuanhu, Ge Wentong, Li Xiaodan, Tai Jun*

(DepartmentofOtolaryngologyHeadandNeckSurgery,BeijingChildren’sHospital,CapitalMedicalUniversity,BeijingKeyLaboratoryforPediatricDiseasesofOtolaryngology,HeadandNeckSurgery,BeijingPediatricResearchInstitute,BeijingChildren’sHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100045,China)

【Abstract】Objective To investigate the diagnosis, treatment and prognosis of lipoblastoma of head and neck and analyze the clinical manifestations, imaging and pathologic features. MethodsNine cases of histopathologically proven lipoblastoma presented to Beijing Children’s Hospital from December 2012 to April 2015 were reviewed. The clinical characteristics，imaging findings，surgical management and follow-up results were analyzed. ResultsThere were 4 males and 5 females subjects aged from 4 months to 3 years in our series. The chief complaints were snoring, respiratory distress and painless superficial soft tissue masses. Tumors occurred in pharynx (n=5) and neck (n=4). One case of cervical tumors involving the spinal canal underwent surgical resections twice and others with once complete surgical resection. Complete surgical resection was performed in 4 cases of pharyngeal tumor and another one underwent conservative surgical resection. The pathological results of 3 cases were lipoblastomatosis and others were lipoblastoma. The follow-up periods ranged from 10 months to 3 years. Recurrence occurred in 2 cases of pharyngeal tumor 3 months after the operation. One case lives with residual tumor and all patients with cervical tumors had no recurrence. ConclusionPediatric lipoblastoma is a rare benign tumor, especially in the head and neck, which presents some different clinical characteristics from the lipoblastoma of other regions. Surgical resection is the only effective treatment up to now. Although complete surgical resection is more curative, subtotal resection may be an effective alternative for those extensive lesions in the head and neck which are too difficult to get radical treatments. Pharyngeal lipoblastoma may have more potency of recurrence.

【Key words】lipoblastoma；head and neck；children；diagnosis；treatment；prognosis

(收稿日期：2016-03-01)

【中圖分類號】R 72

[doi：10.3969/j.issn.1006-7795.2016.02.003]

*Corresponding author， E-mail：trenttj@163.com

基金項目：北京市科技計劃(Z151100003715006)，北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項(ZYLX201508)。This study was supported by Beijing Municipal Science and Technology Project Support(Z151100003715006)， Beijing Municipal Administration of Hospitals Clinical Medicine Development of Special Funding Support(ZYLX201508).

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2016-04-1221∶13網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160412.2113.036.html

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