近日,上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院為一名擴(kuò)張性心肌病、無法耐受手術(shù)的早期肺癌患者成功實(shí)施了國內(nèi)首例電磁導(dǎo)航精確引導(dǎo)下支氣管鏡早期肺癌射頻消融術(shù),為這名“不能手術(shù),又想根治肺癌”的患者帶來了希望。
支氣管鏡在肺癌的診斷和治療中,主要有哪些重要作用?電磁導(dǎo)航是一種什么樣的技術(shù)?電磁導(dǎo)航支氣管鏡下射頻消融術(shù)更適合哪些肺癌患者,它可以取代手術(shù)治療嗎?聽聽專家的說法。
支氣管鏡:肺癌“精準(zhǔn)診療”的“有力武器”
本刊記者 黃 薏
專家支持 上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科教授 韓寶惠
問:目前,肺癌已成為我國發(fā)病率和死亡率第一位的惡性腫瘤。對肺癌患者而言,最好的治療方法是什么?
韓寶惠:近30年來,我國肺癌的發(fā)病率增加了四倍多,我國每年約有60萬人被確診為肺癌。手術(shù)治療是早期肺癌患者的主要治療手段,也是目前臨床治愈肺癌的重要方法。部分心肺功能差、年齡太大、合并多種慢性病、不能耐受手術(shù)的早期肺癌患者,一般采用化療或放療等全身治療手段加以控制,副作用較大,療效也不及手術(shù)治療。中晚期肺癌患者,若有手術(shù)指證,仍應(yīng)爭取手術(shù)治療;若已喪失手術(shù)機(jī)會,一般采用放療、化療等方法進(jìn)行治療。
總體而言,醫(yī)生會根據(jù)肺癌患者的全身狀況、腫瘤的病理組織學(xué)類型和分子分型、侵及范圍等,制定個(gè)體化的治療方案,合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和分子靶向治療等手段,最大限度地延長患者的生存時(shí)間,改善患者的生活質(zhì)量。
問:支氣管鏡在肺癌的診治方面,有什么重要作用?
韓寶惠:在倡導(dǎo)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的今天,支氣管鏡主要有三方面的作用:一是精確診斷,通過支氣管鏡檢查,醫(yī)生可以獲得肺部病灶的細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷,明確病灶的性質(zhì)(良性還是惡性);二是精確定位,針對肺小結(jié)節(jié)病灶,醫(yī)生可以在術(shù)前借助支氣管鏡對其進(jìn)行精確定位,并在病灶處放置金屬鈦夾作為標(biāo)記,以便外科醫(yī)生在手術(shù)時(shí),能順利找到并精確切除病灶,不至于“多切”或“誤切”;三是精準(zhǔn)治療,目前比較有前景的是在電磁導(dǎo)航精確引導(dǎo)的支氣管鏡下,對早期肺癌進(jìn)行“定點(diǎn)消融”,該技術(shù)為不能耐受手術(shù)的早期肺癌患者提供了新的治療方法。
問:什么是電磁導(dǎo)航引導(dǎo)下的支氣管鏡?
韓寶惠:所謂電磁導(dǎo)航技術(shù),就像是為支氣管鏡配備了一個(gè)“衛(wèi)星定位”系統(tǒng),它可以為醫(yī)生“引路”,告訴醫(yī)生“從哪條路走,可以把支氣管鏡更快、更準(zhǔn)確地送達(dá)病灶部位?!?/p>
問:與常規(guī)支氣管鏡相比,電磁導(dǎo)航支氣管鏡什么優(yōu)勢?
韓寶惠:常規(guī)支氣管鏡主要依靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來操作,發(fā)生“走錯(cuò)路”、到不了病灶部位的情況在所難免;電磁導(dǎo)航支氣管鏡,相當(dāng)于為醫(yī)生配備了一名“領(lǐng)航員”,它會幫助醫(yī)生“計(jì)算”出一條最合理的“捷徑”,能更快、更精準(zhǔn)地到達(dá)病灶。在“導(dǎo)航”的指引下,醫(yī)生再也不用擔(dān)心在“迷宮般”的支氣管腔內(nèi)“行走”會“迷路”,也不會因?yàn)橹夤芮粌?nèi)“岔路太多”而走“彎路”,不僅操作時(shí)間大大縮短,準(zhǔn)確性也大大提高。
問:哪些肺癌患者需要用到電磁導(dǎo)航支氣管鏡?
韓寶惠:肺癌分為中央型和周圍型兩大類。人的氣管就像一棵大樹,中央型肺癌長在大的枝丫處,周圍型肺癌往往長在小的枝丫,甚至樹梢上。早期肺癌一般以周圍型肺癌居多,占70%~80%。
早期肺癌病灶較小,多位于肺葉周邊(大樹的“小枝丫”或“樹梢”處),普通支氣管鏡難以到達(dá);即便醫(yī)生使用的是較細(xì)的支氣管鏡,想要穿過“迷宮般”的各級支氣管,最終準(zhǔn)確到達(dá)位于支氣管遠(yuǎn)端的病變部位,并獲取病理標(biāo)本或進(jìn)行治療,難度極高?!半姶艑?dǎo)航技術(shù)”的誕生,使支氣管鏡的“檢查范圍”明顯擴(kuò)大,使周圍型肺癌的“精準(zhǔn)診治”成為可能。
問:腫瘤的射頻消融治療,可以說并不是一種很新的技術(shù),胸科醫(yī)院這次為一名早期肺癌患者實(shí)施的支氣管鏡下射頻消融術(shù),有什么特殊之處?
韓寶惠:肺癌射頻消融術(shù)屬于腫瘤介入治療的范疇,通過熱效應(yīng)直接殺死癌細(xì)胞。在我院接受射頻消融治療的這名早期肺癌患者,肺內(nèi)結(jié)節(jié)約1.5厘米大小,由于患有擴(kuò)張性心肌病、糖尿病和高血壓,無法耐受常規(guī)手術(shù)治療。他曾在國內(nèi)數(shù)家知名醫(yī)院輾轉(zhuǎn)求診,都沒有得到滿意的治療建議,令他陷入了“不能手術(shù),又想治療”的兩難境地,抱著試試看的想法慕名來到我院就診。經(jīng)過呼吸內(nèi)科、內(nèi)窺鏡室、麻醉科、放射科等多學(xué)科會診后,我們決定為該患者實(shí)施電磁導(dǎo)航精確引導(dǎo)下支氣管鏡射頻消融術(shù)。在電磁導(dǎo)航的引導(dǎo)下,帶有“消融針”支氣管鏡在支氣管腔內(nèi)順利“前行”,很快到達(dá)腫瘤位置并實(shí)施“定點(diǎn)”消融,整個(gè)消融過程僅耗時(shí)5分鐘。
與常規(guī)經(jīng)胸壁穿刺消融治療相比,電磁導(dǎo)航精確引導(dǎo)下支氣管鏡射頻消融完全在支氣管腔內(nèi)進(jìn)行,創(chuàng)傷很小,且可以避免氣胸、出血、感染、腫瘤細(xì)胞經(jīng)針道轉(zhuǎn)移等情況的發(fā)生,治療安全性大大提升。
問:支氣管鏡下射頻消融治療早期肺癌既“精準(zhǔn)”,創(chuàng)傷又小,是否能夠取代手術(shù)治療?
韓寶惠:雖然電磁導(dǎo)航精確引導(dǎo)下的支氣管鏡射頻消融術(shù)的應(yīng)用前景十分廣闊,短期效果較好,但作為一項(xiàng)全新的技術(shù),其遠(yuǎn)期療效仍有待大規(guī)模臨床研究加以證實(shí)。目前,該治療技術(shù)僅適用于無法耐受手術(shù)的早期肺癌患者,《美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南》和《中國肺癌診療規(guī)范》也均推薦射頻消融術(shù)可用于治療不能耐受手術(shù)的早期肺癌患者。但對于大多數(shù)早期肺癌患者而言,手術(shù)治療仍是首選治療方式。
問:如今,在體檢中被查出肺內(nèi)有小結(jié)節(jié)的人很多,不知哪些患者需要做支氣管鏡檢查?
韓寶惠:由于空氣污染、體檢普及等原因,我國肺小結(jié)節(jié)的檢出率逐年上升。我院進(jìn)行的社區(qū)肺癌普查數(shù)據(jù)顯示,肺小結(jié)節(jié)的檢出率高達(dá)24%。我曾反復(fù)強(qiáng)調(diào),肺小結(jié)節(jié)并不等于肺癌。對待肺小結(jié)節(jié),要有科學(xué)、理性的態(tài)度,要避免兩種傾向:一是要避免過度診斷和過度治療,不能一發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié),不管良性還是惡性,就急著“一刀切”,以求安心;二要避免漏診和誤診,不能對肺小結(jié)節(jié)“視而不見”,任由其發(fā)展。
通常,低劑量螺旋CT主要用于篩查和隨訪。高度疑似肺癌的肺小結(jié)節(jié)患者,應(yīng)進(jìn)行高分辨、薄層CT掃描加三維圖像重建,以便明確結(jié)節(jié)性質(zhì)。至于肺小結(jié)節(jié)患者何時(shí)需要做支氣管鏡檢查,不能一概而論,須聽從專業(yè)呼吸科醫(yī)生的建議。
值得一提的是,由于常規(guī)支氣管鏡對于長在肺葉外側(cè)的肺小結(jié)節(jié)“鞭長莫及”,無法在術(shù)前獲得精確的病理學(xué)診斷,患者往往只能先行手術(shù)切除,然后通過術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查得以確診。由于術(shù)前沒有獲得病理學(xué)診斷依據(jù),故在這些患者中,不可避免地存在一定比例的“誤切”(病灶為良性,本不需要開刀)。如今,借助電磁導(dǎo)航支氣管鏡,可以在術(shù)前即完成肺小結(jié)節(jié)的精確診斷和精確定位,為后續(xù)的精準(zhǔn)治療提供有力保障。
問:支氣管鏡檢查聽起來比較可怕,很多患者對其存在畏懼心理,不知CT檢查是否可以取代支氣管鏡?
韓寶惠:CT檢查雖然能夠發(fā)現(xiàn)病灶,但不能定性,主要依靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來判斷病灶的性質(zhì)。然而,即便是很有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生,也有判斷失誤的時(shí)候,就像“以貌取人”會“犯錯(cuò)”一樣。支氣管鏡檢查能夠幫助醫(yī)生觀察氣管、支氣管腔內(nèi)有無異常,并可采樣進(jìn)行病理檢查,明確病灶性質(zhì),對肺部疾病的確診具有重要意義??梢哉f,CT檢查和支氣管鏡各有所長。
支氣管鏡自20世紀(jì)70年代開展至今,已是一項(xiàng)成熟的檢查手段,嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率很低,一般情況下都是安全的。成人氣管直徑一般在20毫米以上,普通支氣管鏡的直徑為6毫米左右,電磁導(dǎo)航支氣管鏡的直徑為2~3毫米。檢查時(shí),支氣管鏡通過患者的鼻腔、咽喉、聲門,深入到氣管和亞段的支氣管。普通支氣管鏡檢查主要采用局部麻醉,檢查時(shí)雖然有一定痛苦,但一般患者都能耐受。目前,無痛支氣管鏡檢查和治療也已經(jīng)在部分醫(yī)院開展,可以讓患者在毫無感覺的情況下完成檢查和治療。當(dāng)然,由于無痛支氣管鏡檢查使用了靜脈麻醉,故檢查后的恢復(fù)時(shí)間要長一些。
特別提醒:肺小結(jié)節(jié)不宜做“經(jīng)皮肺穿刺”
經(jīng)皮肺穿刺病理學(xué)檢查,即在CT引導(dǎo)下,用穿刺針直接經(jīng)胸壁穿刺肺內(nèi)小結(jié)節(jié)病灶,以便獲得組織學(xué)或病理學(xué)診斷。這種方法雖然有助于確診肺小結(jié)節(jié)的性質(zhì),但對于可治愈的肺小結(jié)節(jié)患者而言,應(yīng)盡量避免,以免腫瘤細(xì)胞經(jīng)“針道”種植和播散。對于可治愈的肺小結(jié)節(jié)患者,經(jīng)自然腔道(支氣管鏡)獲取病理學(xué)標(biāo)本,創(chuàng)傷更小,更安全。
延伸閱讀: 別把“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”與基因檢測“劃等號”
最近,“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”因美國總統(tǒng)奧巴馬于2015年1月提出的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”而“大熱”。實(shí)際上,“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”在肺部腫瘤診治方面的應(yīng)用最早,且成績最顯著。比如,隨著肺腺癌的“驅(qū)動基因”被發(fā)現(xiàn),以及相關(guān)靶向藥物的誕生,徹底改變了晚期肺腺癌患者的預(yù)后,尤其是存在表皮生長因子受體 (EGFR) 基因突變和間變性淋巴瘤激酶(ALK) 融合基因突變的晚期肺癌患者,生存時(shí)間從過去的不到1年,顯著延長至3.5年以上。同時(shí),我們也必須認(rèn)識到,“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”是個(gè)大概念,涵蓋了疾病的精確診斷、精確分型和分期、精確治療和全程管理?!熬珳?zhǔn)醫(yī)學(xué)”并不是單純的基因檢測,也不僅僅局限于治療。“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的理念應(yīng)當(dāng)貫穿于疾病診斷、治療、康復(fù)的全過程。
專家簡介
韓寶惠
上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院副院長、呼吸內(nèi)科學(xué)科帶頭人,肺癌臨床研究室主任,博士生及博士后導(dǎo)師,上海市領(lǐng)軍人才,上海市優(yōu)秀學(xué)科帶頭人,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺癌專業(yè)委員會委員,中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(CSCO)執(zhí)委、腫瘤血管靶向?qū)N瘯魅挝瘑T,中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤專業(yè)委員會常委,上海市醫(yī)學(xué)會肺科分會委員、肺癌學(xué)組組長,上海市醫(yī)學(xué)會腫瘤靶分子學(xué)會副主任委員。
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