用好“三板斧”：“難治”甲亢不難治

呂中偉 殷志強(qiáng) 查孝娟 蔡海東 嚴(yán)杰

甲亢是由于甲狀腺腺體功能亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥。根據(jù)病因不同，甲亢可分為六種類型：Graves病、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、甲狀腺自主高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢和絨毛膜促性腺激素相關(guān)性甲亢。其中，Graves病最常見，占所有甲亢的85%左右。

甲亢的發(fā)生與自身免疫相關(guān)，并有顯著的遺傳傾向。另外，細(xì)菌感染、性激素、應(yīng)激等對甲亢的發(fā)生和發(fā)展也有影響。甲亢患者血清中存在的促甲狀腺素受體抗體（簡稱TRAb）是甲亢的致病性抗體。

2013年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國甲亢的發(fā)病率為3.7%；平均每27人中，就有一名甲亢患者；20～40歲年齡段人群最多見，女性尤甚。

上海同濟(jì)大學(xué)附屬第十人人民醫(yī)院甲狀腺疾病診治中心主任，特聘專家，教授，主任醫(yī)師，中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝醫(yī)師分會副會長，上海市醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝分會副會長，中華醫(yī)學(xué)會糖尾病學(xué)會副主任委員，上海市醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會主任委員。擅長難治性甲亢、難治性肥胖、糖尿病、頑固性高血壓、痛風(fēng)等疾病的診治。

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甲亢的主要癥狀包括：易激動、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉、女性月經(jīng)稀少等，常伴有程度不等的甲狀腺腫大和突眼。

甲亢復(fù)發(fā)是指經(jīng)正規(guī)藥物治療2年以上，達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，停藥后癥狀再現(xiàn)，遷延不愈，嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、工作、生活和生育。若發(fā)生突眼，還嚴(yán)重影響容貌。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約60%的甲亢會反復(fù)發(fā)作。甲亢復(fù)發(fā)主要與以下三大因素相關(guān)。

甲亢易復(fù)發(fā)的原因

疾病相關(guān)因素 甲狀腺腫大越明顯，甲亢復(fù)發(fā)率越高；用藥后甲狀腺無明顯縮小，甚至治療后甲狀腺反而更腫大，也容易復(fù)發(fā)；甲狀腺B超顯示血供豐富，有“火海征”，甲狀腺聽診有明顯雜音，且長期不消失者，復(fù)發(fā)可能性大。促甲狀腺素受體抗體滴度很高，且用藥后抗體滴度不下降者，容易復(fù)發(fā)。青春期甲亢患者，因生長發(fā)育易導(dǎo)致自身免疫功能紊亂，促甲狀腺素受體抗體滴度常居高不下，復(fù)發(fā)概率高。男性一旦發(fā)生甲亢，也較易復(fù)發(fā)。有甲亢家族史者一般甲狀腺腫大明顯，復(fù)發(fā)率也較高。

生活方式相關(guān)因素 碘是合成甲狀腺激素的原料，長期進(jìn)食含碘較多的食物和藥品，易致復(fù)發(fā)。長期生活電離輻射區(qū)域內(nèi)（如大功率變壓器附近等），易誘發(fā)自身免疫反應(yīng)。感冒、腹瀉、扁桃體炎等感染容易誘發(fā)自身抗體的產(chǎn)生。高考、轉(zhuǎn)學(xué)、月經(jīng)期、妊娠期、工作緊張、失眠、熬夜，以及遭遇外傷、車禍、親人亡故等事件，都可能成為甲亢復(fù)發(fā)的誘因。長期吸煙會加重組織缺氧，導(dǎo)致免疫調(diào)節(jié)紊亂，增加甲亢復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，還是誘發(fā)突眼的重要原因。

治療方案相關(guān)因素 病情緩解就停藥，病情加重再服藥，導(dǎo)致病情久治不愈。經(jīng)正規(guī)藥物治療兩個月以上，甲狀腺激素水平仍達(dá)不到正常水平，預(yù)示容易復(fù)發(fā)。促甲狀腺素受體抗體陽性者，即便甲狀腺激素水平已恢復(fù)正常，仍應(yīng)繼續(xù)藥物治療，直至抗體轉(zhuǎn)陰后，再停藥，否則極易復(fù)發(fā)。

治療甲亢的“三大武器”

抗甲狀腺藥物（ATD）、同位素（131I）及手術(shù)是目前一致公認(rèn)的治療甲亢的“三板斧”。根據(jù)不同甲亢患者的個體特點(diǎn)，臨床醫(yī)生會未患者選擇最合適的一種?？辜谞钕偎幬铮òㄟ溥蝾?、硫脲類）是甲亢的基礎(chǔ)治療，其作用在于抑制甲狀腺合成甲狀腺激素。甲亢藥物治療時間一般為1～2年，緩解率平均為50%。延長藥物治療療程仍反復(fù)發(fā)作的甲亢患者，宜采用同位素治療和手術(shù)治療。兩者均通過破壞甲狀腺組織，減少甲狀腺激素的合成和分泌，來治療甲亢。兩者均具有療程短、治愈率高、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢，但甲減的發(fā)生率高。

藥物治療：“三管齊下”防復(fù)發(fā)

曲伸 鄒大進(jìn) 查孝娟

藥物治療防復(fù)發(fā)

合理把握適應(yīng)證 病情輕，甲狀腺輕、中度腫大，年齡在20歲以下，孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等疾病不宜手術(shù)者，術(shù)前準(zhǔn)備或手術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131I治療者，放射性131I治療前后的輔助治療。

藥物療程個體化 根據(jù)患者具體情況制定個體化治療方案。藥物治療多在4周左右發(fā)揮藥效。臨床癥狀緩解后，可開始減量。3～4月后，若病情控制良好，可轉(zhuǎn)入維持治療（1.5～2年），有的患者甚至需要3年。

去除疾病因素 地方性甲狀腺腫主要以補(bǔ)充碘鹽為主，中度以上甲狀腺腫大者在補(bǔ)碘基礎(chǔ)上加服左甲狀腺素片。單純性甲狀腺腫及TSH正常的患者，需用甲狀腺激素替代治療。促甲狀腺素受體抗體（TRAb）滴度高者，若服藥后TRAb逐步下降，說明藥物治療有效；TRAb轉(zhuǎn)陰，藥物治療可停止；TRAb異常升高：疾病復(fù)發(fā)可能性很大。

生活方式配合 科學(xué)飲食，禁食含碘豐富的食物，如海帶、紫菜、蝦皮等；避免使用碘鹽；禁用胺碘酮以及含碘的維生素、潤喉片等；避免長期遭遇電離輻射；避免精神緊張和情緒異常波動；戒煙等。

曲伸

同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、大內(nèi)科副主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院甲狀腺疾病研究所執(zhí)行所長。從事臨床工作30余年，主攻方向包括甲狀腺疾病。

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同位素：治療有利弊，復(fù)發(fā)概率低

呂中偉 蔡海東

同位素使治療難治性甲亢的有力武器，被稱為“不開刀的內(nèi)科手術(shù)”。碘是合成甲狀腺激素的原料，甲亢患者的攝碘率明顯增加。131I是碘的同位素，可以被甲狀腺濾泡攝入，131I在衰變過程中釋放β射線。β射線有較強(qiáng)的電離輻射能力，且在組織中有一定的射程，可形成“交叉火力”（cross fire）效應(yīng)，令甲狀腺中心部位接受的輻射劑量高于腺體邊緣部位，從而使部分合成甲狀腺激素的甲狀腺濾泡細(xì)胞變性和壞死，減少甲狀腺激素的合成和分泌，甲狀腺體積也隨之縮小，由此達(dá)到治療甲亢的目的。

療效立竿見影 由于131I在甲狀腺外組織中分布少、滯留時間短，故對骨髓、性腺、肝、脾和胃腸道產(chǎn)生的輻射量很低，不會傷及正常細(xì)胞。131I治療后，一般2～3周起效，癥狀緩解，甲狀腺縮小，體重增加。一個療程的治愈率為52.6%～77.0%，有效率達(dá)95%以上，無效率為2%～4%，復(fù)發(fā)率為1%～4%。

可能發(fā)生甲減 不過，由于該治療為甲狀腺破壞性治療，患者可能在治療后發(fā)生甲減，需要終身應(yīng)用甲狀腺激素替代治療。很多患者對同位素治療后的甲減問題過分擔(dān)心，認(rèn)為剛丟掉甲亢藥，又要終身服用甲狀腺素片，十分麻煩。實(shí)際上，甲減治療相對簡單，副作用也小，不需頻繁抽血。甲亢治療麻煩，需要頻繁監(jiān)測，有時還會威脅生命。

精選治療對象 對抗甲狀腺藥物過敏、出現(xiàn)其他不良反應(yīng)、療效差或多次復(fù)發(fā)；有手術(shù)禁忌證或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高；有頸部手術(shù)或外照射史；病程較長；老年患者（特別是有心血管疾病高危因素者）；合并肝功能損傷；合并白細(xì)胞或血小板減少；合并心臟病等。部分重度甲亢患者需口服抗甲狀腺藥物治療數(shù)月，待病情控制后，再行131I治療，以確保安全。妊娠、哺乳期女性，伴有甲狀腺癌，不能遵循放射性治療安全指導(dǎo)，計(jì)劃未在來6個月內(nèi)妊娠的女性，均不適用該治療。育齡期女性在治療前應(yīng)排除妊娠。

無明顯輻射危害 多數(shù)Graves甲亢患者單次131I治療劑量的輻射量低，可采用門診式治療。少數(shù)需要大劑量131I治療的Graves甲亢患者，宜采用住院隔離式治療。常用131I治療劑量對患者形成的輻射劑量有限，不會對患者構(gòu)成明確的遠(yuǎn)期輻射危害?？诜?31I后，大部分131I很快被患者的甲狀腺攝取并滯留在甲狀腺組織內(nèi)。一次治療劑量的131I在體內(nèi)的存留時間為30～60天。在此期間，患者可對周圍近距離人群構(gòu)成少量γ輻射，其排泄物可對周圍環(huán)境造成微量輻射污染，但由于釋放的輻射劑量有限，對周圍人群和環(huán)境不會造成明確的輻射危害。

目前，59%的北美醫(yī)師首選131I治療Graves甲亢，遠(yuǎn)高于亞洲醫(yī)師。美國人喜用131I治療甲亢，約70%的醫(yī)生或病人首選131I治療甲亢。

專家簡介

呂中偉

上海市第十人民醫(yī)院甲狀腺疾病診治中心副主任、教授、主任醫(yī)師，中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會常委，中國醫(yī)師協(xié)會核醫(yī)學(xué)分會常委，上海市醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)?？品謺蛉沃魅挝瘑T，中國核醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會理事。擅長復(fù)發(fā)性甲亢治療，及核素標(biāo)記新型SSTA探針開發(fā)、粒子組織植入等研究。

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有些甲亢，非開刀不可

殷志強(qiáng) 嚴(yán)杰

六類甲亢，需要手術(shù)治療

腺體較大伴壓迫癥狀 常見壓迫癥狀為氣管受壓、移向?qū)?cè)，或使其彎曲、狹窄，影響呼吸。開始，患者僅在劇烈活動時感覺氣促，進(jìn)一步加重后，可在休息、睡眠時也有呼吸困難。少數(shù)患者因壓迫食管或喉返神經(jīng)引起吞咽困難或聲音嘶啞。

胸骨后甲狀腺腫伴甲亢 腫大的腺體向胸骨后延伸，壓迫氣管和食管，有時還會壓迫頸深部大靜脈引起頸部靜脈回流障礙，出現(xiàn)面部青紫、腫脹及頸胸部表淺靜脈擴(kuò)張。

其他方法治療無效或有禁忌證 抗甲狀腺藥物治療無效或停藥后復(fù)發(fā)，應(yīng)重新評價(jià)是否具備手術(shù)適應(yīng)證；長期藥物治療難以控制的甲亢，且又有131I治療禁忌證者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

疑似合并甲狀腺癌 經(jīng)B超檢查或行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查懷疑存在甲狀腺惡性腫瘤的甲亢患者，應(yīng)接受手術(shù)治療。

妊娠期甲亢且無法采用其他方法治療 應(yīng)考慮手術(shù)治療，可以不終止妊娠。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢或高功能腺瘤 與原發(fā)性甲亢不同，繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤為手術(shù)主要適應(yīng)證。只要手術(shù)切除高功能腺瘤或繼發(fā)功能亢進(jìn)的結(jié)節(jié)，即可治愈。

充分準(zhǔn)備，并發(fā)癥可防

術(shù)前準(zhǔn)備不充分，手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足、技術(shù)不佳，是造成甲亢術(shù)后并發(fā)癥的主要原因。這些并發(fā)癥常影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重時甚至?xí)＜盎颊叩纳＜卓菏中g(shù)主要有五大并發(fā)癥：①出血，若出血形成血腫壓迫氣管，易引發(fā)呼吸困難，甚至窒息；②喉返神經(jīng)損傷，若單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，可引起聲音嘶啞；若雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，將導(dǎo)致雙側(cè)聲帶麻痹、呼吸困難、窒息；③甲亢危象，若術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀控制不好，手術(shù)創(chuàng)傷容易誘發(fā)甲亢危象，可能會危及患者的生命；④甲狀旁腺功能減退，若術(shù)中損傷甲狀旁腺，可造成術(shù)后低鈣血癥，導(dǎo)致抽搐，嚴(yán)重者可因喉、膈肌痙攣而導(dǎo)致窒息；⑤甲狀腺功能減退，若切除腺體過多，可致永久性甲狀腺功能減退；若剩余甲狀腺組織合成和釋放甲狀腺素受到抑制，可引起暫時性甲狀腺功能減退。

專家簡介

殷志強(qiáng)

上海同濟(jì)大學(xué)附屬第十人人民醫(yī)院甲狀腺疾病診治中心常務(wù)副主任、教授、主任醫(yī)師，。中國醫(yī)師協(xié)會外科分會甲狀腺專業(yè)委員會委員，上海市醫(yī)學(xué)會甲狀腺專業(yè)委員會委員。擅長甲狀腺、乳腺疾病診治及臨床研究。在甲狀腺惡性腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)，巨大的甲狀腺腫瘤、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療具有豐富經(jīng)驗(yàn)。

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甲亢與生育：不得不提的“八項(xiàng)注意”

苗振春 鄒大進(jìn)

甲亢常見于育齡女性，甲亢患者是否可以懷孕，甲亢是否會對孕婦、胎兒產(chǎn)生不良影響，懷孕后是否要繼續(xù)治療，分娩后是否可正常哺乳等問題，是女性甲亢患者最為關(guān)心的問題。

甲亢與女性不孕有關(guān) 輕、中、重度女性甲亢患者的不孕率分別為6.3%、23%和88.8%。此外，甲亢女性患者還容易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)和胎兒生長受限。

治愈后再懷孕 未控制的甲亢會增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎盤早剝等妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率，患者甚至?xí)诜置鋾r出現(xiàn)甲亢危象。母體的甲狀腺刺激抗體（TSAb）可以通過胎盤刺激胎兒的甲狀腺，引起胎兒或新生兒甲亢。因此，在甲亢未治愈前，不要急于懷孕。

甲亢治愈后，可考慮懷孕。服用抗甲狀腺藥物者，通常需服藥2年左右方可治愈，停藥后觀察半年，若無復(fù)發(fā)，可考慮懷孕；采用放射性131I治療者，治療后半年或1年，確定甲亢已被治愈，可考慮懷孕；手術(shù)治療者，若術(shù)后3個月無復(fù)發(fā)，可考慮懷孕。

意外妊娠應(yīng)區(qū)別對待 若在甲亢治療期間意外懷孕，甲亢病情重，有心血管并發(fā)癥，且懷孕時間在開始藥物治療前3個月內(nèi)，考慮到藥物對孕婦和胎兒的影響，醫(yī)生一般會建議患者終止妊娠。如果病情不重，且懷孕不易，服藥劑量不大（甲巰咪唑劑量低于每天10毫克），可繼續(xù)妊娠。

孕期應(yīng)堅(jiān)持治療 無論是懷孕后患甲亢，還是甲亢患者懷孕，都必須進(jìn)行合理治療。通常，孕婦在懷孕期可以耐受輕度甲亢，若病情輕，一般不用抗甲狀腺藥物。若病情較重，則首選抗甲狀腺藥物治療。治療甲亢的藥物主要有兩種：他巴唑和丙基硫氧嘧啶。由于丙基硫氧嘧啶與血漿蛋白結(jié)合比例高，胎盤通過率低于他巴唑（為他巴唑的1/4），故治療妊娠期甲亢優(yōu)先選擇丙基硫氧嘧啶。若甲亢病情嚴(yán)重，藥物不能控制，或用藥后有嚴(yán)重不良反應(yīng)，可在妊娠4～6個月期間接受手術(shù)治療。妊娠早期和晚期不宜手術(shù)，以免引起流產(chǎn)。

藥物劑量“最優(yōu)化” 藥物治療妊娠期甲亢的目標(biāo)是，使用最小有效劑量的抗甲狀腺藥物，在盡可能短的時間內(nèi)達(dá)到和維持血清FT4在正常值上限，盡量避免抗甲狀腺藥物通過胎盤影響胎兒的腦發(fā)育，定期監(jiān)測甲狀腺功能，及時調(diào)整藥物劑量。

孕期監(jiān)測甲狀腺功能 妊娠期甲亢患者在治療初期，應(yīng)每2～4周檢查一次甲狀腺功能，以后延長至4～6周檢查一次。由于血清FT4達(dá)到正常后數(shù)周，血清TSH水平仍可處于抑制狀態(tài)，故TSH水平不能作為治療時的監(jiān)測指標(biāo)。

把握服藥和哺乳的“時間差” 分娩后，甲亢女性可以哺乳。研究顯示，哺乳期抗甲狀腺藥物的應(yīng)用對于后代是安全的，哺乳期使用丙基硫氧嘧啶150毫克/天或他巴唑10毫克/天對嬰兒腦發(fā)育沒有明顯影響，但應(yīng)當(dāng)監(jiān)測嬰兒的甲狀腺功能。哺乳期應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療的母親，應(yīng)在哺乳后服用抗甲狀腺藥物，之后要間隔3～4小時，再進(jìn)行下一次哺乳。哺乳期甲亢的治療，以丙基硫氧嘧啶為首選。

篩查新生兒甲狀腺功能 甲亢孕婦生育的新生兒，需篩查甲狀腺功能，了解有無甲減、甲狀腺腫和甲亢。新生兒甲亢可在出生后立即出現(xiàn)，也可以在出生1周后出現(xiàn)，可以給予甲巰咪唑或丙基硫氧嘧啶治療。服用過抗甲狀腺藥物的孕婦生育的新生兒有可能出現(xiàn)暫時性甲減，可給予甲狀腺素片治療。