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    免疫療法脫韁

    2016-05-25 08:00:26曹凱
    財(cái)經(jīng) 2016年14期
    關(guān)鍵詞:魏則西計(jì)生委公立醫(yī)院

    曹凱

    滑膜肉瘤是一種惡性腫瘤,目前尚無(wú)有效治療手段。21歲的大學(xué)生魏則西,被這一腫瘤奪去生命。

    魏則西生前,曾給予魏家希望的是武警北京市總隊(duì)第二醫(yī)院(下稱武警二院)的新療法DC-CIK。院方的宣傳稱,這種療法是“斯坦福研發(fā)的技術(shù)”、“有效率達(dá)到百分之八九十”。

    但這種宣傳效果并未在魏則西身上體現(xiàn),魏則西死后,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、中央軍委后勤保障部衛(wèi)生局、武警部隊(duì)后勤部衛(wèi)生局調(diào)查武警二院后認(rèn)為,該院存在科室違規(guī)合作、發(fā)布虛假信息和醫(yī)療廣告誤導(dǎo)患者和公眾。

    和許多終末期癌癥患者一樣,魏則西和他的家人,其實(shí)是墜入持續(xù)多年的醫(yī)療潛規(guī)則中。

    魏則西事件,最終引出的是中國(guó)公立醫(yī)院的治理危機(jī)。

    免疫療法由來(lái)

    在癌癥診療上,傳統(tǒng)療法一般是放療、化療、手術(shù)治療等。隨著技術(shù)發(fā)展,一些新的療法開(kāi)始出現(xiàn),未來(lái)有可能成為癌癥診療的發(fā)展方向,比如“自體免疫細(xì)胞治療技術(shù)”(下稱免疫療法)。

    通俗而言,免疫療法是醫(yī)生抽取患者自身血液,培養(yǎng)出具有抗癌功能的細(xì)胞,再注回患者體內(nèi),調(diào)動(dòng)患者自身的免疫系統(tǒng)對(duì)抗癌細(xì)胞的一種治療方法。

    1986年,美國(guó)國(guó)立癌癥研究所的史蒂夫·羅森伯格團(tuán)隊(duì)推出第一代細(xì)胞免疫治療技術(shù),即用淋巴因子白介素-2激活外周血淋巴細(xì)胞,制備成具有抗癌作用的LAK細(xì)胞。因?yàn)檫@一貢獻(xiàn),羅森伯格被后世稱為免疫療法的先驅(qū)。

    LAK療法被發(fā)明后不久,即進(jìn)入中國(guó),并被醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫用,最后于1994年被當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部明令禁止臨床應(yīng)用。

    2007年,美國(guó)免疫和細(xì)胞生物學(xué)家拉爾夫·斯坦曼發(fā)現(xiàn)了樹(shù)突狀細(xì)胞(Dendritic Cell,即DC細(xì)胞),并在晚年致力于基于DC的腫瘤疫苗研發(fā)。DC細(xì)胞不具備殺傷力,而是通過(guò)傳遞信息,激發(fā)人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生能殺傷癌細(xì)胞的細(xì)胞。

    斯坦曼曾嘗試使用DC細(xì)胞等方法治療自己的癌癥。盡管他于2011年9月因胰腺癌去世,但已經(jīng)比同類患者多了四年生存期。他自己和部分科學(xué)人士認(rèn)為,DC細(xì)胞帶來(lái)了治療效果,并因此獲得2011年的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng),獲獎(jiǎng)理由就是“發(fā)現(xiàn)樹(shù)突狀細(xì)胞和其在后天免疫中的作用”。

    在LAK細(xì)胞基礎(chǔ)上,國(guó)外研究者使用新的抗體研究出細(xì)胞因子活化殺傷細(xì)胞(Cytokine-Induced Killer,即CIK)。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部副教授王月丹解釋,CIK細(xì)胞就是升級(jí)版的LAK細(xì)胞。

    DC和CIK療法此前在美國(guó)已經(jīng)歷了多年研究,但是相關(guān)臨床試驗(yàn)在美國(guó)逐漸減少。隨著科學(xué)發(fā)展,研究者開(kāi)始更多關(guān)注免疫療法的迭代技術(shù),比如CAR-T、PD-1等。

    在國(guó)際上,因?yàn)槊庖忒煼ǖ难邪l(fā)難度較高,一般是由大型醫(yī)藥企業(yè)展開(kāi),或者希望研發(fā)出新的藥品,或者希望研發(fā)出新的診療技術(shù)。免疫療法是新生事物,介于傳統(tǒng)的藥品和技術(shù)的兩分法之間。在臨床試驗(yàn)成功并獲得批準(zhǔn)之前,美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不會(huì)隨便在臨床上應(yīng)用。

    由于中國(guó)企業(yè)普遍技術(shù)實(shí)力不足,無(wú)力展開(kāi)基礎(chǔ)研究,紛紛跟在國(guó)外企業(yè)后面進(jìn)行模仿。而且,部分國(guó)內(nèi)企業(yè)甚至把DC細(xì)胞和CIK細(xì)胞組合起來(lái),希望能夠得到“1+1>2”的效果,這也是DC-CIK療法由來(lái)。

    正是看中晚期癌癥患者延續(xù)生命的強(qiáng)烈期望所帶來(lái)的巨大市場(chǎng),部分類似武警二院的公立醫(yī)院甚至悄然聯(lián)合上述企業(yè),開(kāi)始在臨床上直接應(yīng)用試驗(yàn)性技術(shù)DC-CIK。

    是應(yīng)用還是研究?

    按中國(guó)的健康監(jiān)管體系,藥品審批是藥監(jiān)部門的職責(zé),醫(yī)療技術(shù)則歸屬衛(wèi)生計(jì)生部門監(jiān)管。

    實(shí)際上,早年間免疫療法本屬于藥監(jiān)部門的監(jiān)管范圍。原國(guó)家藥監(jiān)局曾在2003年發(fā)布《人體細(xì)胞治療研究和制劑質(zhì)量控制技術(shù)指導(dǎo)原則》,將免疫細(xì)胞制品列入監(jiān)管范圍,要求對(duì)其按照藥品質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理,算是藥品監(jiān)管的范疇。

    不過(guò),2005年國(guó)家藥監(jiān)局人事動(dòng)蕩之后,這一領(lǐng)域基本陷入監(jiān)管真空。國(guó)內(nèi)一些企業(yè)和醫(yī)院正在這一段時(shí)間盯上了可以創(chuàng)收的免疫療法,并上馬一些免疫療法項(xiàng)目。

    由于免疫療法開(kāi)始在醫(yī)院使用,衛(wèi)生部門不得不開(kāi)始介入監(jiān)管,逐漸將其視為醫(yī)療技術(shù)的范疇。

    2009年3月2日,原衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》,將醫(yī)療技術(shù)劃分為三類技術(shù),細(xì)胞免疫技術(shù)被歸于第三類,即安全性、有效性尚需臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證,屬于嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù),并規(guī)定由衛(wèi)生部門進(jìn)行準(zhǔn)入審批。

    這樣,免疫療法的監(jiān)管權(quán)從藥監(jiān)部門正式轉(zhuǎn)到了衛(wèi)生部門手中。由于醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用可以收費(fèi),一些醫(yī)院通過(guò)各種方式去游說(shuō)物價(jià)部門核價(jià)。部分醫(yī)院在其中有隱瞞該技術(shù)復(fù)雜性的嫌疑,造成DC-CIK臨床應(yīng)用的既定事實(shí)。

    2015年6月29日,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委又頒布《關(guān)于取消第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入審批有關(guān)工作的通知》,進(jìn)一步將第三類技術(shù)劃分為三類:禁止類、限制類、普通類,細(xì)胞免疫治療技術(shù)被劃歸“普通類”,并明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行決定臨床應(yīng)用,不用報(bào)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委許可或備案,但各醫(yī)療機(jī)構(gòu)為責(zé)任主體。

    但這并不意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以隨意使用免疫療法。按照監(jiān)管要求,凡投入應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù),都必須經(jīng)過(guò)臨床研究的考驗(yàn)。

    國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒布的《限制類臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)》明確指出,對(duì)列入限制類之外的第三類醫(yī)療技術(shù)比如細(xì)胞免疫治療技術(shù),應(yīng)當(dāng)按照“臨床研究有關(guān)規(guī)定”執(zhí)行。

    此“有關(guān)規(guī)定”指的是《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》,根據(jù)這一辦法,第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床研究,應(yīng)當(dāng)由國(guó)家衛(wèi)生行政部門組織并進(jìn)行論證和倫理審查,也就是說(shuō)第三類技術(shù)的臨床研究,必須報(bào)衛(wèi)生計(jì)生委審核同意,并由衛(wèi)生計(jì)生委組織,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行組織的臨床研究不能直接應(yīng)用。

    上海市海上律師事務(wù)所律師劉曄解釋,任何醫(yī)療技術(shù)在首次應(yīng)用于臨床前,必須經(jīng)過(guò)臨床研究,也就是在動(dòng)物試驗(yàn)確證有效后,還需要在志愿人群中進(jìn)行臨床研究,只有臨床研究通過(guò)審核后,方可臨床應(yīng)用。

    綜合現(xiàn)有法規(guī)來(lái)看,現(xiàn)有的細(xì)胞免疫療法在法律性質(zhì)上應(yīng)當(dāng)定性為臨床研究。劉曄介紹,涉及人的醫(yī)學(xué)生物研究,應(yīng)有四個(gè)倫理原則:知情同意原則、行善原則、對(duì)人有益原則、不傷害原則。

    相對(duì)于“臨床應(yīng)用”的放開(kāi)準(zhǔn)入,“臨床研究”的要求要嚴(yán)格許多。2014年,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委曾表示:“尚無(wú)經(jīng)我委批準(zhǔn)開(kāi)展自體免疫細(xì)胞治療技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),我委也未組織開(kāi)展自體免疫細(xì)胞治療技術(shù)相關(guān)的臨床試驗(yàn)?!?h3>進(jìn)入十余省份醫(yī)保

    根據(jù)現(xiàn)有法規(guī),國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)于免疫療法臨床研究到臨床應(yīng)用有著明確的規(guī)定,但地方在執(zhí)行時(shí),卻產(chǎn)生變形。

    實(shí)際上,除衛(wèi)生部門的監(jiān)管,中國(guó)的公立醫(yī)院應(yīng)用新技術(shù)還有其他部門的監(jiān)管。一般來(lái)說(shuō),公立醫(yī)院上馬新技術(shù),首先需要提出申請(qǐng),獲得行業(yè)主管認(rèn)可,隨后申請(qǐng)物價(jià)部門核定價(jià)格,才能正式進(jìn)行臨床應(yīng)用。除此之外,如果公立醫(yī)院覺(jué)得技術(shù)成熟、性價(jià)比高,甚至還可以提出申請(qǐng)醫(yī)保支付,由醫(yī)保部門認(rèn)定和決策。

    理論上,如果單單是衛(wèi)生部門疏于監(jiān)管,物價(jià)、醫(yī)保等部門也可以堵截醫(yī)院新技術(shù)的上馬。

    不過(guò),業(yè)內(nèi)人士告訴《財(cái)經(jīng)》記者,全國(guó)已有十多個(gè)省份先后通過(guò)物價(jià)定價(jià)、醫(yī)保報(bào)銷等方式在臨床上允許使用DC-CIK療法。這意味著,地方的監(jiān)管部門已經(jīng)認(rèn)可這是一種成熟的、可臨床應(yīng)用的、療效確定的技術(shù)。

    2010年12月,遼寧省物價(jià)部門和衛(wèi)生部門聯(lián)合發(fā)文,“參照外省標(biāo)準(zhǔn),現(xiàn)對(duì)部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目進(jìn)行修訂”。其中就包括“細(xì)胞因子活化殺傷(CIK)細(xì)胞輸注治療”“樹(shù)突狀細(xì)胞治療(DC)”,這次修訂將DC-CIK定價(jià)為每療程5000元,另外一種“LAK細(xì)胞治療”的定價(jià)為每療程8000元。

    新疆物價(jià)部門2013年也為DC-CIK療法定價(jià),每療程兩次,價(jià)格為1.4萬(wàn)元。

    通常,DC-CIK在各地通常被列入“基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的乙類診療項(xiàng)目”。這屬于省級(jí)政府層級(jí)可以調(diào)節(jié)的部分。

    DC-CIK濫用或多或少摻入了地方競(jìng)爭(zhēng)的因素。

    比如,如果有一個(gè)省核準(zhǔn)DC-CIK療法價(jià)格,則意味著它的醫(yī)院可以使用這項(xiàng)技術(shù),周圍省份的患者可能會(huì)涌入該省就診。周邊省份的醫(yī)院自然不希望患者流失,即會(huì)爭(zhēng)取物價(jià)部門定價(jià),最好還能同時(shí)進(jìn)入醫(yī)保目錄,這樣就能以更低價(jià)格與其他地方的醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)。

    一些醫(yī)生認(rèn)為,北京周邊省份紛紛開(kāi)放DC-CIK醫(yī)保報(bào)銷,或是希望與北京的醫(yī)院形成競(jìng)爭(zhēng),留住患者。

    也正是因?yàn)榈胤街饕O(jiān)管部門的綠燈放行,DC-CIK被很多醫(yī)院投入使用。新近有媒體披露,國(guó)內(nèi)有超過(guò)500家醫(yī)院開(kāi)展DC-CIK治療服務(wù)。

    同魏則西一樣,很多癌癥晚期患者為了尋找最后的希望,將類似DC-CIK的新療法當(dāng)成“救命稻草”。一位業(yè)內(nèi)人士告訴《財(cái)經(jīng)》記者,在一些管理不當(dāng)?shù)尼t(yī)院,DC-CIK輔助三大傳統(tǒng)療法的“混搭”,已經(jīng)成為癌癥診療的“標(biāo)配”。

    魏則西事件爆發(fā)后,媒體爆出全國(guó)有數(shù)百家醫(yī)院在臨床上應(yīng)用DC-CIK,大量患者被醫(yī)生推薦使用這一技術(shù)。一部分公立醫(yī)院沒(méi)有類似服務(wù),一些醫(yī)生甚至把患者推薦到熟悉的合作機(jī)構(gòu)。

    創(chuàng)收沖動(dòng)壓倒監(jiān)管

    在中國(guó)公立醫(yī)院治理中,政府不僅嚴(yán)格管制藥品價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,而且還通過(guò)“藥占比”(藥品銷售收入占醫(yī)院總收入的比例)考核等管制醫(yī)院總收入,這是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)以來(lái)就延續(xù)的傳統(tǒng)。一旦醫(yī)療服務(wù)定價(jià)確定,甚至十多年不進(jìn)行調(diào)整。

    相比國(guó)際上通行的打包付費(fèi)理念,這種既管單價(jià)又管總價(jià)的治理方式,讓中國(guó)公立醫(yī)院苦不堪言。

    在一些業(yè)內(nèi)專家看來(lái),中國(guó)醫(yī)生看病收費(fèi)實(shí)際上淪為“按圖索驥”,被各種各樣的收費(fèi)目錄牢牢套住,“要做醫(yī)生先做會(huì)計(jì)”。更嚴(yán)重的問(wèn)題是,一些臨床應(yīng)用多年的成熟醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,政府定價(jià)與物價(jià)水平嚴(yán)重失真,影響到醫(yī)生工作積極性。醫(yī)院不得不適時(shí)上馬一些新技術(shù),適當(dāng)消解政府定價(jià)過(guò)低的難題。

    政府管制的目標(biāo)本來(lái)是希望讓患者獲益,結(jié)果引導(dǎo)著公立醫(yī)院不停地?cái)U(kuò)大服務(wù)量、上馬新技術(shù),最終激發(fā)出創(chuàng)收的沖動(dòng)。最近一二十年間,DC-CIK、LAK、干細(xì)胞治療等技術(shù)的濫用都與這一沖動(dòng)有關(guān)。

    為了創(chuàng)收,一些醫(yī)院管理者甚至主動(dòng)誘導(dǎo)部分醫(yī)生濫用被視為非藥品的DC-CIK技術(shù)。一些醫(yī)生告訴《財(cái)經(jīng)》記者,部分醫(yī)院甚至鼓勵(lì)醫(yī)生多給患者使用這種療法,達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)還會(huì)被罰款。

    有業(yè)內(nèi)人士分析指出,在公立醫(yī)院考核中,“如果藥占比太高的話,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)是有責(zé)任的”;但是因?yàn)槊庖咧委煵皇撬幤范轻t(yī)療技術(shù),“醫(yī)院就可以通過(guò)擴(kuò)大非藥品收入去沖抵藥占比,藥占比就會(huì)降下來(lái)了”,甚至還可以開(kāi)更多的藥。

    因?yàn)镈C-CIK屬于三類技術(shù),存在一定的技術(shù)難度。部分省市往往限定有實(shí)力的三級(jí)醫(yī)院提供服務(wù),這很容易便演變?yōu)椴糠止⑨t(yī)院的“特權(quán)”。廣州市以前允許報(bào)銷DC-CIK療法的醫(yī)院更多,后來(lái)壓縮到5家主要的公立醫(yī)院。

    更有甚者,部分公立醫(yī)院干脆聯(lián)合一些企業(yè),通過(guò)科室承包讓企業(yè)掛靠進(jìn)來(lái),推出DC-CIK服務(wù),收取額外報(bào)酬。為了賺取利潤(rùn),這些“寄生”于公立醫(yī)院內(nèi)部的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu),大肆濫用DC-CIK,很多成為欺騙者。

    在濫用的背后,部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際上因?yàn)椴僮鞑簧饕呀?jīng)威脅到部分患者的安全。有業(yè)內(nèi)人士告訴《財(cái)經(jīng)》記者,DC-CIK需要提取患者血液中的細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng),國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院曾發(fā)生過(guò)因操作不慎導(dǎo)致細(xì)胞污染,回輸后患者發(fā)生不良反應(yīng),最終導(dǎo)致患者死亡的事件。

    DC-CIK的濫用在魏則西事件之前實(shí)際上已經(jīng)引起了注意,只是整改力度并不大。有醫(yī)生表示,自己曾就DC-CIK臨床應(yīng)用和收費(fèi)違背醫(yī)學(xué)倫理提出質(zhì)疑,但遭到同事反駁,“如果這個(gè)療法有問(wèn)題,衛(wèi)生、物價(jià)、醫(yī)保為何會(huì)認(rèn)可?”

    根據(jù)現(xiàn)有法規(guī),國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)于免疫療法臨床研究到臨床應(yīng)用有著明確的規(guī)定,但地方在執(zhí)行時(shí)卻產(chǎn)生變形。

    魏則西事件后,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委5月5日發(fā)布通知,免疫治療要“按照臨床研究的相關(guān)規(guī)定來(lái)執(zhí)行”。一些專家稱,這個(gè)要求可能會(huì)剎住技術(shù)濫用的勢(shì)頭,但是卻不能解決更深層次的問(wèn)題。

    北京衛(wèi)生部門一位官員告訴《財(cái)經(jīng)》記者,“公立醫(yī)院由政府舉辦,管理者本應(yīng)代表政府忠誠(chéng)地管理醫(yī)院。但政府未能建立科學(xué)有效的激勵(lì)約束機(jī)制,讓醫(yī)院院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)人員成為自己的‘完美代理人,政府舉辦公立醫(yī)院的作用得不到充分發(fā)揮?!?/p>

    中國(guó)公立醫(yī)院有上馬新技術(shù)的沖動(dòng),不成熟的DC-CIK只不過(guò)恰好被誤用。破解類似新技術(shù)濫用的沖突,或者還需要從價(jià)格改革、公立醫(yī)院治理上動(dòng)手。

    實(shí)習(xí)生田雨思對(duì)此文亦有貢獻(xiàn)

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