急性重癥腦血管病患者卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析

趙　紅， 王　宇， 丁　寧， 張　敬

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院急診科，北京　100730； *通訊作者，E-mail: bjxwzh@163.com)

?

急性重癥腦血管病患者卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析

趙紅*， 王宇， 丁寧， 張敬

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院急診科，北京100730；*通訊作者，E-mail: bjxwzh@163.com)

摘要：目的探討急診重癥監(jiān)護(hù)病房(EICU)重癥腦血管病患者卒中相關(guān)性肺炎(SAP)的危險(xiǎn)因素，為SAP防治提供科學(xué)依據(jù)。方法回顧性收集2013-06～2015-06急性期重癥腦血管病(CVD)患者102例。所有患者均于入院后24 h內(nèi)抽取空腹靜脈血測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血糖和白蛋白水平。詳細(xì)記錄患者既往史(包括冠心病、高血壓、糖尿病、COPD)、吸煙史、吞咽障礙、機(jī)械通氣、留置胃管、深靜脈置管。以患者出院時(shí)存活或死亡作為臨床預(yù)后的終點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)。結(jié)果重癥CVD患者SAP的發(fā)病率為72.5%，其中腦出血組SAP發(fā)病率為77.5%，腦梗死組SAP發(fā)病率為70.2%，梗死后出血組SAP發(fā)病率為60.0%，腦出血組SAP發(fā)生率明顯高于腦梗死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高齡、卒中類型、冠心病、糖尿病、COPD、吸煙史、WBC升高、空腹血糖升高、低蛋白血癥、吞咽障礙、機(jī)械通氣、留置胃管、深靜脈置管與SAP發(fā)病有關(guān)，在不同性別和是否高血壓患者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論SAP是由多種因素共同作用所致，應(yīng)針對(duì)不同危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)有效的預(yù)防控制措施，盡可能預(yù)防SAP發(fā)生。

關(guān)鍵詞：卒中相關(guān)性肺炎；腦血管??；危險(xiǎn)因素

卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP)是急性重癥腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一，能直接影響患者預(yù)后，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，加速病情惡化，因此早期識(shí)別與SAP相關(guān)的危險(xiǎn)因素，將某些可預(yù)見因素控制在安全范圍內(nèi)，盡可能預(yù)防SAP發(fā)生，對(duì)改善患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)其生存期有著重要意義[1,2]。本研究對(duì)近年來我院急診監(jiān)護(hù)病房(emergency intensive care unit，EICU)收治的急性重癥腦卒中患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在分析與SAP有關(guān)的危險(xiǎn)因素，為早期的臨床決策提供理論依據(jù)，以期提高腦卒中患者的生命預(yù)后和生存質(zhì)量。

1資料和方法

1.1一般資料

本研究獲得本院倫理委員會(huì)同意，患者或者家屬簽訂知情同意書。選擇2013-06～2015-06急性期(發(fā)病5 d內(nèi))重癥腦血管病(cerebral vascular disease,CVD)患者102例(GCS≤8分)，均符合1996年中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)和中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)制定的各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[3]，經(jīng)頭顱CT和(或)頭顱MRI檢查證實(shí)為大腦半球的腦梗死或腦出血，排除腦干、小腦病變，且均為首次發(fā)病者。其中男性59例，女性43例，年齡45-89歲,平均年齡(68.56±12.32)歲；腦出血40例，腦梗死57例，腦梗死伴出血5例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)腫瘤，其他系統(tǒng)腫瘤患者；②發(fā)病前3個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重感染性疾病及發(fā)病前存在感染者；③短暫性腦缺血發(fā)作；④<24 h出院或者死亡。

1.2觀察指標(biāo)

所有患者均于入院后24 h內(nèi)抽取空腹靜脈血測(cè)定血白細(xì)胞(WBC)、空腹血糖(GLU)、血清白蛋白(ALB)等指標(biāo)。詳細(xì)記錄患者既往史(包括冠心病、高血壓、糖尿病、COPD)、吸煙史、吞咽障礙、機(jī)械通氣、留置胃管、深靜脈置管。以患者出院時(shí)存活或死亡作為臨床預(yù)后的終點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.3SAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

卒中后胸部影像學(xué)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變，同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀：體溫≥38 ℃；咳嗽、咳痰伴或不伴胸痛；肺實(shí)變體征和/或濕啰音；白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移，除外其他相近疾病[4]。

1.4慢性基礎(chǔ)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

冠心病依據(jù)2010年衛(wèi)生部發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)；高血壓病依據(jù)2013年歐洲心臟學(xué)會(huì)發(fā)布的高血壓診療指南；糖尿病依據(jù)2012年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)；COPD依據(jù)2011年GOLD診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.5分組

按照是否合并肺炎將其分為肺炎組74例與非肺炎組28例。肺炎組中男性42例，女性32例，年齡68-89歲，平均年齡(74.73±5.51)歲。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示并采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例(%)表示并采用卡方檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素確定先采用Logistic單因素分析進(jìn)行篩選，再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析確定關(guān)系密切的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1SAP危險(xiǎn)因素的單因素分析

單因素分析顯示年齡、卒中類型、冠心病、糖尿病、COPD、吸煙史、WBC升高、血糖升高、低蛋白血癥、吞咽障礙、機(jī)械通氣、留置胃管、深靜脈置管等因素均與SAP發(fā)生有關(guān)，SAP組與非SAP組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間性別和高血壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1SAP危險(xiǎn)因素的單因素分析

Table 1Single factor analysis of risk factors

相關(guān)因素SAP組(n=74)非SAP組(n=28)χ2P年齡16.280.001 ≤65歲2219 >65歲529性別2.520.083 男性4217 女性3211卒中類型11.750.003 腦出血319 腦梗死4017 梗死伴出血32既往史 冠心病53197.950.005 高血壓58232.120.721 糖尿病591523.120.001 COPD461212.610.002 吸煙史52159.720.003WBC升高691624.570.000血糖升高471617.910.001低蛋白血癥51831.050.000吞咽障礙31628.030.000機(jī)械通氣30225.290.000留置胃管59528.670.000深靜脈置管47414.260.002預(yù)后27.540.000 生存2216 死亡5212

WBC升高(≥10×109/L)；血糖升高(≥10 mmol/L)；低蛋白血癥(<25 g/L)

2.2SAP危險(xiǎn)因素的Logistic分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡>65歲、腦出血、冠心病、糖尿病、COPD、吸煙史、WBC升高、血糖升高、低蛋白血癥、吞咽障礙、機(jī)械通氣、留置胃管、深靜脈置管等13個(gè)變量的偏回歸系數(shù)為正值，優(yōu)勢(shì)比大于1，可認(rèn)為此13項(xiàng)可能為SAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表2)。

3討論

德國(guó)科隆大學(xué)附屬醫(yī)院學(xué)者Hilker等早在2003年就提出了SAP的概念，將其定義為無肺部感染的腦卒中患者由于機(jī)體功能障礙而發(fā)生肺實(shí)質(zhì)感染性炎癥,具有比單純性肺炎更為復(fù)雜的病理生理機(jī)制[5]。SAP不但能夠影響患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，而且顯著增加患者的病死率和住院費(fèi)用[6,7]。

表2SAP危險(xiǎn)因素的Logistic分析

Table 2Logistic regression analysis of risk factors

因素βSEOR95%CIP年齡>65歲1.5170.0201.9431.258-2.8430.012腦出血1.8370.3963.6730.875-4.0830.011冠心病1.0220.3263.1781.015-4.1290.017糖尿病1.5380.3913.7240.976-5.0510.025COPD1.7650.5745.7213.120-9.0540.000吸煙史1.3720.3823.5691.583-8.7940.000WBC升高(≥10×109/L)1.0470.4952.3351.145-3.8920.038血糖升高(≥10mmol/L)2.9720.1821.1231.287-2.6590.015低蛋白血癥(<25g/L)2.2751.2202.4101.623-4.6380.000吞咽障礙1.6120.1835.0463.519-7.3460.000機(jī)械通氣1.2590.4152.6541.187-2.9590.000留置胃管1.8950.3015.8493.637-8.0560.000深靜脈置管0.9610.1752.6281.875-3.4360.001

目前認(rèn)為SAP是在急性腦卒中早期發(fā)生卒中誘發(fā)的免疫抑制綜合征(stroke-induced immunodepression system，SIDS)基礎(chǔ)上，各個(gè)危險(xiǎn)因素共同參與引起的[8]。既往文獻(xiàn)中提到的危險(xiǎn)因素可以大致分為兩大類，包括患者自身情況和入院后各種操作治療。張俞等[9]發(fā)現(xiàn)患者的年齡增加1歲,則發(fā)生SAP的幾率將增加1.1倍，本研究進(jìn)行SAP危險(xiǎn)因素的單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡、卒中類型、基礎(chǔ)疾病(冠心病、糖尿病、COPD和吸煙史)、入院首次化驗(yàn)異常(白細(xì)胞總數(shù)升高、血糖水平升高和低蛋白血癥)、吞咽障礙及醫(yī)療操作(機(jī)械通氣、留置胃管、深靜脈置管)共13項(xiàng)因素與SAP發(fā)病有關(guān)。為進(jìn)一步篩選SAP的危險(xiǎn)因素，本研究進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示以上因素均系SAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

研究發(fā)現(xiàn)年齡>65歲是SAP危險(xiǎn)因素，與Sellars等[10]和Kwon等[11]研究一致，考慮機(jī)制首先是由于多數(shù)老年人服用各種藥物且多有口腔疾病，使得可以清除口咽部細(xì)菌的唾液分泌減少，引起細(xì)菌在咽部繁殖進(jìn)而可蔓延至氣管及肺內(nèi)，引起肺部感染；其次老年人免疫系統(tǒng)功能下降，當(dāng)吸入病原體時(shí)，機(jī)體抵抗力下降及肺部清除功能的減退，導(dǎo)致細(xì)菌不能得到有效控制；再次與中青年患者相比老年人往往各個(gè)器官功能減退，合并多種基礎(chǔ)疾病，亦可導(dǎo)致SAP發(fā)生[12]。

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道SAP發(fā)病率波動(dòng)于5.6%-53.6%之間[13,14]。本研究發(fā)現(xiàn)重癥CVD患者SAP的發(fā)病率為72.5%，其中腦出血SAP發(fā)病率為77.5%，腦梗死SAP發(fā)病率為70.2%，梗死后出血SAP發(fā)病率為60.0%，腦出血組SAP發(fā)生率明顯高于腦梗死組;Maramattom等[15]亦證實(shí)出血性腦卒中較缺血性腦卒中更易發(fā)生SAP?？紤]機(jī)制可能是腦出血病人多采用臥位，長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致呼吸道分泌物不易及時(shí)排出，分泌物向低位積聚，增加墜積性肺炎的發(fā)生可能，且腦出血病人病情多較重，接受各種侵入性操作及藥物如脫水劑等治療較多。

本研究發(fā)現(xiàn)冠心病、糖尿病、COPD和吸煙史均為SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與國(guó)外研究一致[16]，考慮可能與氣管黏液腺肥大，杯狀細(xì)胞增生，纖毛運(yùn)動(dòng)減退和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低，黏液分泌亢進(jìn)而無力咳出，肺內(nèi)溶菌酶水平降低，使殺菌功能減低易誘發(fā)SAP。

入院首次化驗(yàn)白細(xì)胞總數(shù)升高、血糖水平升高和低蛋白血癥均為SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，預(yù)示早期應(yīng)激狀態(tài)。血糖升高可抑制白細(xì)胞吞噬功能,降低機(jī)體免疫功能，加重肺部微循環(huán)障礙,且高糖環(huán)境有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)，促使肺炎發(fā)生[16]。血清白蛋白降低也與全身營(yíng)養(yǎng)狀況差和負(fù)氮平衡有關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法，給予適當(dāng)高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，必要時(shí)靜脈輸注人血白蛋白，提高機(jī)體抵抗力。

吞咽功能障礙是SAP的重要危險(xiǎn)因素，因?yàn)榛颊呖人苑瓷錅p弱或者消失，鼻咽部、口腔及氣管分泌物不能及時(shí)排出，容易發(fā)生誤吸；其次吞咽障礙影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝取，導(dǎo)致痰液黏稠、低蛋白血癥及免疫能力下降。也有研究證實(shí)單側(cè)基底節(jié)梗死可通過影響多巴胺的代謝，導(dǎo)致舌咽和迷走神經(jīng)分泌的P物質(zhì)減少，引起吞咽困難和咳嗽反射減弱[17]。國(guó)內(nèi)陳勝云等[18]研究了152例急性卒中合并吞咽障礙患者，發(fā)現(xiàn)吞咽障礙的早期評(píng)估及康復(fù)降低了吸入性肺炎的發(fā)生率。因此急性卒中后進(jìn)行吞咽功能的早期評(píng)估、篩查和康復(fù)有助于降低SAP的發(fā)生。

機(jī)械通氣亦為SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可使吞咽反射及咳嗽反射減弱，氣道保護(hù)屏障受損，細(xì)菌更易由消化道、口腔吸入肺內(nèi)誘發(fā)SAP。因此需要?dú)夤懿骞芑蛘邫C(jī)械通氣的患者盡量避免選擇經(jīng)鼻氣管插管，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，有條件時(shí)行聲門下吸引，盡早拔管。

本研究SAP死亡率高達(dá)70.3%，明顯高于腦卒中非SAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究發(fā)現(xiàn)35%的急性腦卒中患者可因肺炎導(dǎo)致死亡[19]，本研究SAP組死亡率高可能與選擇的病例均為GCS≤8分的重癥患者有關(guān)。重癥腦卒中患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重受損，直接或間接地影響丘腦下部，導(dǎo)致內(nèi)臟神經(jīng)功能紊亂，肺動(dòng)脈高壓、肺毛細(xì)血管損傷，引起肺水腫、呼吸衰竭，增加了肺部感染風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。

本研究未發(fā)現(xiàn)性別和高血壓是SAP發(fā)病的危險(xiǎn)因素，可能是本研究入組患者住院期間已接受積極控制血壓治療，血壓控制良好，而導(dǎo)致其與SAP發(fā)病無明顯相關(guān)性。

綜上所述，本研究得出SAP是由多種因素共同作用所致，臨床工作中應(yīng)針對(duì)不同危險(xiǎn)因素，積極采取相應(yīng)有效的預(yù)防控制措施，盡最大努力降低SAP的發(fā)病率，縮短患者住院時(shí)間，改善重癥腦卒中患者的預(yù)后，節(jié)約社會(huì)資源，減輕社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Li L,Zhang LH,Xu WP,etal.Risk assessment of ischemic stroke associated pneumonia[J].World J Emerg Med,2014,5(3):209-213.[2]Wilson RD.Mortality and cost of pneumonia after stroke for different risk groups[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2012,21(1):61-67.

[3]各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996，3(6):60-61.

[4]陸媛，徐金富，梁興倫，等.老年卒中相關(guān)性肺炎患者病原菌分布與耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015，6(3):537-539.

[5]Hilker R,Poetter C,Findeisen N,etal.Nosocomial pneumonia after acute stroke:implications for neurological intensive care medicine[J].Stroke,2003,34(4):975-981.

[6]Katzan IL,Dawson NV,Thomas CL,etal.The cost of pneumonia after acute stroke[J].Neurology,2007,68(22):1938-1943.

[7]Wilson RD.Mortality and cost of pneumonia after stroke for different risk groups[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2012,21(1):61-67.

[8]Dirnagl U,Klehmet J,Braun J S,etal.Stroke-induced immunodepression:experimental evidence and clinical relevance[J].Stroke,2007,38(2 Suppl):770-773.[9]張俞，葛曉麟，貢偉，等.卒中相關(guān)性肺炎的臨床特點(diǎn)及預(yù)測(cè)因子[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2012,5(28):24-25.

[10]Sellars C,Bowie L,Bagg J,etal.Risk factors for chest infection in acute stroke:a prospective cohort study[J].Stroke,2007,38(8):2284-2291.

[11]Kwon HM,Jeong SW,Lee SH,etal.The pneumonia score:a simple grading scale for prediction of pneumonia after acute stroke[J].Am J Infect Control,2006,34(2):64-68.

[12]Krintus M,Kozinski M,Kubica J,etal.Critical appraisal of inflammatory markers in cardiovascular risk stratification[J].Crit Rev Clin Lab Sci,2014,51(5):263-279.

[13]張道培，閆福嶺，徐海清，等.神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)測(cè)因素與臨床特點(diǎn)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008，18(8):1072-1075.

[14]呂少敏，王玲玲，孫愛華.老年卒中相關(guān)性肺炎多藥耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素及病原學(xué)分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,3(12):2967-2969.

[15]Maramattom BV,Weigand S,Reinalda M,etal.Pulmonary complications after intracerebral hemorrhage[J].Neurocrit Care,2006,5(2):115-119.

[16]Chumbler NR,Williams LS,Wells CK,etal.Derivation and validation of a clinical system for predicting pneumonia in acute stroke[J].Neuroepidemiology,2010,34(4):193-199.

[17]Kikawada M,Iwamoto T,Takasaki M.Aspiration and infection in the elderly:epidemiology,diagnosis and management[J].Drugs Aging,2005,22(2):115-130.

[18]陳勝云，張婧，趙性泉.腦卒中合并吞咽障礙的早期診斷及康復(fù)治療[J].北京醫(yī)學(xué),2007，3(1):4-6.

[19]Westendorp WF,Nederkoorn PJ,Vermeij JD,etal.Post-stroke infection:a systematic review and meta-analysis[J].BMC Neurol,2011,11(3):110-116.

Risk factors of stroke-associated pneumonia in severe acute cerebrovascular disease

ZHAO Hong*，WANG Yu， DING Ning, ZHANG Jing

(DepartmentofEmergency,CapitalMedicalUniversityAffiliatedBeijingTongrenHospital，Beijing100730,China；*Correspondingauthor，E-mail:bjxwzh@163.com)

Abstract：ObjectiveTo explore risk factors of severe acute stroke-associated pneumonia(SAP) in emergency intensive care unit(EICU) and provide a scientific basis for the prevention and clinical treatment of SAP.MethodsA retrospective study was designed to analyze the clinical information of 102 cases of severe acute cerebrovascular disease(CVD) admitted to hospital from June 2013 to June 2015. White blood count, fasting glucose and serum albumin levels were recorded on admission within 24 h. The disease history, smoking, dysphagia, mechanical ventilation, indwelling gastric tube and deep vein intubation were recorded. The clinical prognosis was evaluated with survival or death as the end index out of the hospital. ResultsOverall morbidity of SAP was 72.5%. The incidence of SAP was 70.2% for the patients with cerebral infarction, 60.0% for patients with cerebral hemorrhage after infarction, and 77.5% for the patients with cerebral hemorrhage. The morbidity of SAP was higher in the patients with cerebral hemorrhage than in patients with cerebral infarction(P<0.05). The incidence of SAP was related to age, type of stroke, coronary heart disease, diabetes mellitus, chronic obstructive pulmonary disease, smoking, increased WBC, increased fasting glucose, hypoalbuminemia, dysphagia, mechanical ventilation, indwelling gastric tube and deep vein intubation, but there was no statistical difference in different gender and hypertension patients.ConclusionSAP is caused by several risk factors, therefore the effective prevention and control measures should be adopted as far as possible to prevent the SAP according to the different risk factors.

Key words:stroke-associated pneumonia；cerebral vascular disease；risk factor

[收稿日期：2015-11-22]

作者簡(jiǎn)介：趙紅，女，1975-11生，博士，主治醫(yī)師，E-mail:bjxwzh@163.com.

中圖分類號(hào)：R563.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-6611(2016)02-0146-04

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.02.010