改良后外側(cè)入路或后內(nèi)側(cè)入路治療三踝骨折50 例療效分析

楊雷，劉黎軍，郭岱琦，劉建全，尤微，柳海峰

(廣東省深圳市第二人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳　518035)

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改良后外側(cè)入路或后內(nèi)側(cè)入路治療三踝骨折50 例療效分析

楊雷，劉黎軍，郭岱琦，劉建全，尤微，柳海峰

(廣東省深圳市第二人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳518035)

摘要：目的探討改良后外側(cè)入路或后內(nèi)側(cè)入路治療三踝骨折的療效分析。方法選用2010年1月至2014年12月間三踝關(guān)節(jié)骨折患者50 例，其中男30 例，女20 例；年齡19～65 歲，平均36.2 歲。根據(jù)踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分類(lèi)，旋后外旋型Ⅲ度15 例，旋前外展型Ⅲ度11 例，旋前外旋型9 例，旋后外旋型Ⅳ度10 例，旋前外旋型Ⅳ度5 例。根據(jù)后踝骨折塊位置偏向選擇手術(shù)入路，分別選擇改良后外側(cè)入路或后內(nèi)側(cè)入路，術(shù)后隨訪骨折愈合、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果本組均獲隨訪，隨訪時(shí)間為10～30個(gè)月，平均15.6個(gè)月。切口均一期愈合，無(wú)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。按照改良Baird-Jackson評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)，優(yōu)28 例，良16 例，可6 例，優(yōu)良率為88%。結(jié)論根據(jù)術(shù)前手術(shù)指證，明確手術(shù)方式和術(shù)中注意事項(xiàng)，選取合適的改良后外側(cè)入路或后內(nèi)側(cè)入路治療三踝骨折，具有良好的療效，可以最大程度的減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：踝關(guān)節(jié)骨折；改良后外側(cè)入路；后內(nèi)側(cè)入路

三踝骨折包括內(nèi)踝、外踝和后踝骨折，約占所有踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)病率的7%。由于踝關(guān)節(jié)是人體重要的關(guān)節(jié)之一，故對(duì)三踝骨折治療要求較高，骨折解剖復(fù)位對(duì)保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性十分重要[1]，以早期治療，早期恢復(fù)功能，提高生活質(zhì)量為根本。選取2010年1月至2014年12月我院收治的50 例三踝骨折進(jìn)行手術(shù)治療，就臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組50 例，男30 例，女20 例；年齡19～65 歲，平均36.2 歲。受傷原因：交通事故傷15 例，摔傷10 例，運(yùn)動(dòng)損傷9 例，墜落傷9 例，重物擠壓7 例。根據(jù)踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分類(lèi)，旋后外旋型Ⅲ度15 例，旋前外展型Ⅲ度11 例，旋前外旋型9 例，旋后外旋型Ⅳ度10 例，旋前外旋型Ⅳ度5 例。根據(jù)患者腫脹及開(kāi)放程度等決定是否急診手術(shù)，32 例急診手術(shù)，18 例7～10 d內(nèi)手術(shù)，術(shù)前常規(guī)治療，均做X線(前后位、側(cè)位及踝穴位)、CT檢查，進(jìn)行關(guān)節(jié)三維重建，必要的患者進(jìn)行MRI檢查。

1.2手術(shù)方法連續(xù)硬膜外麻醉下，根據(jù)后踝骨折塊位置選擇手術(shù)入路，分別選擇改良后外側(cè)入路或后內(nèi)側(cè)入路。根據(jù)骨折分型，后踝骨折塊外側(cè)患者，采用改良后外側(cè)入路，取外踝與跟腱之間長(zhǎng)約8～15 cm的縱形切口，逐層分離皮下組織，避免損傷腓腸神經(jīng)和小隱靜脈，顯露外踝，伴有下脛腓韌帶小的骨碎塊，先予以清理，較大骨折塊空心螺釘固定，顯露骨折線，固定順序外踝-后踝-內(nèi)踝，外踝用解剖鋼板固定，然后進(jìn)行術(shù)中應(yīng)力試驗(yàn)，伴有下脛腓聯(lián)合分離試驗(yàn)陽(yáng)性的患者，使用1～2 枚4.5 mm的螺釘，在脛腓聯(lián)合上方2～3 cm處，通過(guò)腓骨遠(yuǎn)端接骨板上預(yù)留的釘孔擰入1 枚或由腓骨向脛骨沿20°從后外向前內(nèi)方向擰入。再顯露后踝，予以拉力螺釘或“T”型鋼板固定，伴有內(nèi)踝獨(dú)立骨折，取常規(guī)內(nèi)踝縱弧形切口或C型臂透視下閉合復(fù)位，2 枚空心螺釘內(nèi)固定。對(duì)于后踝骨折塊偏向內(nèi)側(cè)患者，采用踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路，取內(nèi)踝與跟腱之間縱形切口，顯露骨折線，固定順序?yàn)閮?nèi)踝-后踝-外踝，分別固定。依據(jù)術(shù)前MRI，對(duì)于可疑的內(nèi)踝骨折伴三角韌帶損傷的10 例患者，術(shù)中均行探查三角韌帶的淺層與深層的損傷情況，9 例有不同程度斷裂，均先進(jìn)行骨折固定后再手術(shù)修復(fù)；三角韌帶起點(diǎn)止點(diǎn)斷裂6 例，采用錨釘固定縫合法；中間斷裂者3 例，采用肌腱線直接縫合。

1.3術(shù)后處理術(shù)后抬高患肢，常規(guī)抗生素治療，24～48 h視情況拔出引流條，術(shù)后石膏外固定4～6周。麻醉作用消失后就開(kāi)始足趾及患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)和功能鍛煉，制定個(gè)體化踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)計(jì)劃，使用下脛腓螺釘固定患者10～12周予以拔除。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年復(fù)查X線片隨訪。

2結(jié)果

本組均獲隨訪，隨訪時(shí)間為10～30個(gè)月，平均15.6個(gè)月。切口均一期愈合，術(shù)后隨訪X線片示解剖復(fù)位，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)和斷裂，踝穴解剖關(guān)系均恢復(fù)正常，下脛腓聯(lián)合解剖關(guān)系正常。未見(jiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生。按照改良Baird-Jackson評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)[2]，包括疼痛、踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定、行走能力、跑動(dòng)能力、工作能力、踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)、X線結(jié)果等7個(gè)方面，優(yōu)(96～100分)28 例，良(91～95分)16 例，可(81～90分)6 例，差(0～80分)0 例，優(yōu)良率為88%。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

圖1術(shù)前正側(cè)位X線片示左側(cè)踝關(guān)節(jié)圖2術(shù)后正側(cè)位X線片示內(nèi)、外、后踝圖3術(shù)后1年取內(nèi)固定后X線片示骨

骨折(旋后外旋Ⅳ度)骨折均達(dá)解剖復(fù)位折愈合、踝穴對(duì)位良好

3討論

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重的軸性屈戍關(guān)節(jié)，其骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，復(fù)雜的結(jié)構(gòu)和特殊的功能，決定了其骨折后，解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的固定和早期的功能康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要，這樣可以有效的減少患者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率，減少致殘發(fā)生率。其中三踝骨折造成的機(jī)制復(fù)雜，牽扯部位較多，單純石膏外固定，很難達(dá)到復(fù)位要求，無(wú)法恢復(fù)踝穴的穩(wěn)定性，手術(shù)治療勢(shì)在必行。

Tejwani等[3]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)踝關(guān)節(jié)骨折累及后踝時(shí)，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率要明顯增加，臨床功能恢復(fù)會(huì)較差。Raasch等[4]研究發(fā)現(xiàn)，后踝骨折塊必須進(jìn)行有效固定，否則容易導(dǎo)致距骨后外側(cè)半脫位。臨床上后踝骨折塊一般小于關(guān)節(jié)面1/4的可以不手術(shù)固定，三踝骨折的治療重點(diǎn)多放在對(duì)后踝骨折塊的處理，后踝手術(shù)治療效果與后踝的手術(shù)顯露有直接關(guān)系，本組患者根據(jù)后踝骨折塊位置偏向選擇手術(shù)入路，分別選擇改良后外側(cè)入路和后內(nèi)側(cè)入路，取得滿意療效。

術(shù)前依據(jù)患者X線、CT檢查，進(jìn)行關(guān)節(jié)三維重建。對(duì)于后踝骨折塊偏向外側(cè)患者，采用改良后外側(cè)入路，固定順序外踝-后踝-內(nèi)踝；對(duì)于后踝骨折塊偏向內(nèi)側(cè)患者，采用踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路，固定順序內(nèi)踝-后踝-外踝，分別固定。由于三踝骨折的后踝骨折片常是下脛腓聯(lián)合撕脫引起，骨塊多位于后外側(cè)，采用改良后外側(cè)入路較多。分析本組患者手術(shù)入路選擇的優(yōu)點(diǎn)：a)在三踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療中采取改良后外側(cè)入路安全、有效，在處理后踝、外踝骨折的同時(shí)，可直視復(fù)位并牢固固定后踝，為獲得無(wú)痛、功能良好的踝關(guān)節(jié)提供基礎(chǔ)[5]，優(yōu)于后踝骨折螺釘從前向后固定；b)后外側(cè)入路是在深筋膜下掀起皮瓣，顯露踝關(guān)節(jié)，軟組織相對(duì)豐厚，術(shù)后切口感染壞死率低；c)可以很好的完成下脛腓前、后韌帶的探查和修復(fù)；d)對(duì)于老年骨質(zhì)疏松后踝骨折患者，單純螺釘不牢靠，常需要抗滑鋼板，該入路可以很好地完成手術(shù)操作；e)對(duì)于后踝骨折塊偏向內(nèi)側(cè)的患者，外側(cè)入路不能很好顯露骨折塊，這時(shí)候選踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路，可達(dá)到直視下復(fù)位。

分析在完成本組患者治療的過(guò)程中，術(shù)者發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式、手術(shù)過(guò)程和后期康復(fù)均有重要作用，也收獲一些心得：a)改良后外側(cè)入路或后內(nèi)側(cè)入路，固定順序不能完全拘泥于外踝-后踝-內(nèi)踝或內(nèi)踝-后踝-外踝，術(shù)前CT或MRI提示關(guān)節(jié)內(nèi)有游離骨折塊或疑似脛腓前、后韌帶損傷時(shí)，選用改良后外側(cè)入路，固定順序改為后踝-外踝-內(nèi)踝，分別固定是由于如果先固定復(fù)位外踝，通過(guò)緊密結(jié)合的下脛腓后韌帶牽拉，使得后踝獲得近似解剖復(fù)位，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)間隙狹窄，會(huì)造成關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨折塊取出困難；b)改良后外側(cè)入路沿外踝與跟腱中點(diǎn)縱向切口，逐層顯露，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)和小隱靜脈，通過(guò)腓骨長(zhǎng)短肌與足母長(zhǎng)屈肌間隙顯露后踝；c)術(shù)前診斷疑合并下脛腓聯(lián)合分離、韌帶損傷者，由于術(shù)前不易診斷而被忽視，需要進(jìn)行術(shù)中應(yīng)力試驗(yàn)，在腓骨骨折復(fù)位固定后，將腓骨下端向內(nèi)外牽拉活動(dòng)，如腓骨有2 mm以上活動(dòng)度，說(shuō)明下脛腓韌帶聯(lián)合斷裂，脛腓聯(lián)合失穩(wěn)，必須予以復(fù)位固定。由于距骨前寬后窄，應(yīng)在踝關(guān)節(jié)背伸位時(shí)擰入螺釘，防止固定過(guò)緊，影響到踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)；d)Weber等[6]研究發(fā)現(xiàn)，30%的患者經(jīng)后外側(cè)入路治療后，鋼板與腓骨長(zhǎng)肌腱有磨擦，從而導(dǎo)致踝痛。本組患者對(duì)于外踝局部皮膚無(wú)破損者，在選取鋼板固定時(shí)，將骨折線以上部分仍舊置于腓骨后方，骨折線以下的鋼板置于腓骨外側(cè)，從而減少鋼板對(duì)腓骨長(zhǎng)肌腱的刺激；e)在固定外踝時(shí)，要求考慮到距骨向外移位和保持腓骨的長(zhǎng)度，恢復(fù)腓骨的外翻角；f)依據(jù)術(shù)前MRI，對(duì)于可疑的內(nèi)踝骨折伴三角韌帶損傷的患者，術(shù)中需要探查三角韌帶的淺層與深層的損傷情況，根據(jù)損傷部位分別采用錨釘固定縫合法或肌腱線直接縫合；g)下脛腓固定的拉力釘常規(guī)術(shù)后10周取出，這時(shí)開(kāi)始加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的負(fù)重鍛煉，以避免拉力釘不斷遭受剪切力而造成斷釘；h)術(shù)后康復(fù)鍛煉至關(guān)重要，術(shù)后仍需抬高患肢石膏固定，逐步進(jìn)行足趾、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，減少肌肉萎縮、踝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬等并發(fā)癥。

總之，三踝骨折是復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常常伴有各種后遺癥，所以術(shù)前明確診斷、確定手術(shù)方式和早期功能康復(fù)至關(guān)重要，是預(yù)防術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的關(guān)鍵。本組患者均是根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，進(jìn)行了充分的術(shù)前討論，選擇改良后外側(cè)入路或后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行治療，取得了滿意效果。

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作者簡(jiǎn)介：楊雷(1974- )，男，副主任醫(yī)師，廣東省深圳市第二人民醫(yī)院骨科，518035。

收稿日期：2016-02-18

中圖分類(lèi)號(hào)：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1008-5572(2016)04-0370-03