產(chǎn)后出血的臨床分析及救治策略

●馬艷麗

產(chǎn)后出血的臨床分析及救治策略

●馬艷麗

目的：探討產(chǎn)后出血發(fā)生的原因、危險因素及救治策略。方法：回顧性分析2009年6月～2012年1月的106例產(chǎn)后出血病例的臨床資料。結(jié)果：產(chǎn)后出血主要原因有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血障礙4個方面。相關(guān)影響因素有分娩次數(shù)、分娩方式及妊娠合并癥等。結(jié)論：產(chǎn)后出血是多原因、多危險因素所致，加強孕前宣教及孕期管理，掌握剖宮產(chǎn)的指征及時機，提高醫(yī)務(wù)人員助產(chǎn)技術(shù)及加強產(chǎn)時、產(chǎn)程及產(chǎn)后的監(jiān)護，可減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，對降低產(chǎn)后出血率及孕產(chǎn)婦病死率有重要作用。

產(chǎn)后出血；病因；影響因素；救治策略

產(chǎn)后出血是分娩常見的嚴重并發(fā)癥之一，是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[1]，因此積極防治產(chǎn)后出血對于降低孕產(chǎn)婦死亡率具有重要的意義。本研究回顧性分析2009年6月～2012年1月住院分娩的106例產(chǎn)后出血患者的臨床資料，探討產(chǎn)后出血的相關(guān)因素及救治策略，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年6月～2012年1月我院婦產(chǎn)科住院分娩產(chǎn)婦共4387例。按產(chǎn)后出血的診斷標準[2]，產(chǎn)后出血患者共計106例，發(fā)生率為2.42%。無死亡病例。年齡19～43歲，平均（27.2±2.4）歲；初產(chǎn)婦74例（69.81%），經(jīng)產(chǎn)婦32例（30.19%）。

1.2 診斷標準

胎兒娩出后24h內(nèi)陰道出血量超過500mL為產(chǎn)后出血。

1.3 觀察指標

產(chǎn)后出血原因、妊娠合并癥及并發(fā)癥、孕產(chǎn)史、分娩方式等。

1.4 測量方法

出血量采用稱重法。在會陰切開或軟產(chǎn)道裂傷發(fā)生后,立即用結(jié)扎、紗布壓迫等方法止血,直至?xí)巶诳p合完畢,將所用紗布稱重后減去紗布自重(3g/塊),所得重量為會陰切開或軟產(chǎn)道裂傷的出血量。當胎兒娩出、羊水流盡后,在產(chǎn)婦臀下置一次性防水紙墊一塊(重35g)至胎盤娩出后稱重,增加的重量為第三產(chǎn)程出血量。胎盤娩出后,在產(chǎn)婦臀下立即調(diào)換上述一次性防水紙墊一塊,至產(chǎn)后2小時,加上縫合會陰傷口時陰道內(nèi)填塞的紗布墊一塊(重約15g)稱重,增加的重量為產(chǎn)后2小時子宮出血量。以上三者之和為產(chǎn)后總出血量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料組間比較，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血的原因

資料顯示：宮縮乏力性出血79例（74.53%），居首位。其次為胎盤因素15例（14.15%），軟產(chǎn)道撕傷9例（8.49%），凝血功能障礙3例（2.83%）。見表1。

表1 產(chǎn)后出血原因的構(gòu)成

2.2 分娩方式與產(chǎn)后出血的關(guān)系

剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血24例，發(fā)生率為3.65%；產(chǎn)道分娩產(chǎn)后出血82例，發(fā)生率為2.20%；兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 分娩方式與產(chǎn)后出血的關(guān)系

注：兩組比較χ2=4.98，P=0.0312。

2.3 分娩次數(shù)與產(chǎn)后出血的關(guān)系

初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率為2.02%（74例/3659例），經(jīng)產(chǎn)婦為4.40%（32 例/728例），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表3

表3 分娩次數(shù)與產(chǎn)后出血的關(guān)系

3 討論

產(chǎn)后出血是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%，本組發(fā)生率約為2.42%。產(chǎn)后出血是多因素、多危險因素綜合影響所致，易引起失血性休克及嚴重感染。因此，重視產(chǎn)前保健、正確處理產(chǎn)程和加強產(chǎn)后護理，能夠有效減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。產(chǎn)后出血的治療原則是針對出血原因迅速止血、補充血容量、糾正休克、防治感染。產(chǎn)后出血的原因可分為宮縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙等4類。

3.1 產(chǎn)后出血的原因及救治策略

3.1.1 宮縮乏力

宮縮乏力性出血約占產(chǎn)后出血的70%～80%，占首位。常見原因主要有初產(chǎn)婦精神過度緊張，臨產(chǎn)后睡眠、休息不足，分娩過程使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑過多等，以致子宮收縮功能紊亂；異常胎產(chǎn)式、多胎妊娠、巨大兒等，均可致產(chǎn)程延長，產(chǎn)婦易出現(xiàn)疲勞、衰竭；產(chǎn)婦子宮肌纖維發(fā)育不良、子宮過度膨脹，如羊水過多等；除此以外，產(chǎn)婦貧血、子癇前期或妊娠合并子宮肌瘤等，亦影響子宮平滑肌的收縮功能。本資料顯示宮縮乏力所致產(chǎn)后出血占74.53%，與報道基本一致。針對宮縮乏力性產(chǎn)后出血，應(yīng)強調(diào)進行正確的產(chǎn)前宣教，對孕婦予以疏導(dǎo)恐懼心理及焦慮心理；定期進行產(chǎn)前檢查，篩查高危因素；臨產(chǎn)后嚴密觀察產(chǎn)程進展，注意孕婦的營養(yǎng)、休息；若剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，應(yīng)常規(guī)按摩子宮，酌情使用宮縮劑，效果不佳可依次采用紗布填塞宮腔法、凝血酶紗條填塞宮腔法、B-Lynch縫合止血法、子宮和盆腔血管結(jié)扎法以及子宮切除術(shù)止血。

3.1.2 胎盤因素

胎盤因素引起的產(chǎn)后出血，包括胎盤剝離不全、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤和(或)胎膜殘留、胎盤發(fā)育不良等。本資料顯示胎盤因素占14.15%。多次引產(chǎn)、流產(chǎn)史導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不同程度損傷以及剖宮產(chǎn)對子宮肌壁的損傷，再次妊娠易發(fā)生胎盤粘連、胎盤植入等；產(chǎn)后宮縮藥物使用不當，助產(chǎn)技術(shù)不當，也會導(dǎo)致胎盤殘留，引起產(chǎn)后出血。因此，應(yīng)做好育齡婦女的計劃生育宣傳工作，加強健康教育及避孕指導(dǎo)，減少不必要的流產(chǎn)、引產(chǎn)；刮宮術(shù)后應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，以減少子宮內(nèi)膜炎癥的發(fā)生。另一方面，注意正確處理第三產(chǎn)程，仔細檢查胎盤及胎膜是否完整，同時還要檢查胎盤胎兒面有無血管斷裂，如有斷裂應(yīng)注意是否有副胎盤殘留。

3.1.3 軟產(chǎn)道裂傷

主要包括子宮頸裂傷、陰道裂傷、陰道壁血腫及會陰裂傷，可因子宮收縮力過強、產(chǎn)程進展過快、巨大兒，保護會陰不當，助產(chǎn)手術(shù)操作不當致軟產(chǎn)道裂傷。本資料顯示軟產(chǎn)道裂傷占8.49%。對于剖宮產(chǎn)及急產(chǎn)后胎兒先娩出而胎盤未娩出者的大量出血，應(yīng)首先考慮是否存在軟產(chǎn)道裂傷。胎兒胎盤娩出后，應(yīng)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道，一旦確診，應(yīng)按解剖層次逐層縫合而徹底止血。必要時可開放靜脈通路及適當輸血，以防發(fā)生低血容量性休克。要提高助產(chǎn)技術(shù)及急救水平，在分娩過程中注意加強保護會陰，提高會陰縫合技術(shù)。

3.1.4 凝血功能障礙

本資料顯示凝血功能障礙占2.83%。妊娠合并血液病(如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血等)、重癥肝炎，產(chǎn)科并發(fā)癥如妊高征、胎盤早剝、死胎和羊水栓塞等皆可影響凝血或致彌漫性血管內(nèi)凝血，引起凝血障礙。孕前應(yīng)積極治療原發(fā)病后再妊娠，妊娠早期應(yīng)盡早行人工流產(chǎn)術(shù)，妊娠中、晚期嚴密監(jiān)護，積極治療原發(fā)疾病，分娩期提前開通靜脈通道。若發(fā)生產(chǎn)后出血，應(yīng)在針對病因治療的同時改善凝血機制，補充相應(yīng)凝血物質(zhì)，改善微循環(huán)，保證組織器官的血液灌注和氧供。

3.2 影響產(chǎn)后出血的相關(guān)因素

分娩方式及分娩次數(shù)是影響產(chǎn)后出血的重要因素。對比產(chǎn)道分娩，剖宮產(chǎn)本身即存在產(chǎn)后出血的高危因素，如巨大兒、妊高癥、精神緊張、產(chǎn)程延長、術(shù)中使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑等。本研究顯示剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率約為3.65%，明顯高于產(chǎn)道分娩產(chǎn)后出血。因此，在臨床工作中應(yīng)嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征及手術(shù)時機，控制剖宮產(chǎn)率，同時提高手術(shù)質(zhì)量，有效預(yù)防產(chǎn)后出血。另一方面，研究顯示胎次越多，流產(chǎn)次數(shù)越多，再次妊娠時發(fā)生前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入或胎盤殘留的幾率越高，發(fā)生產(chǎn)后出血的幾率大大增加。本研究顯示初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率較經(jīng)產(chǎn)婦稍低，主要考慮子宮內(nèi)膜損傷程度可能與孕產(chǎn)次存在一定的相關(guān)性。因此為降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，應(yīng)加強婚前宣教，盡量減少引產(chǎn)、人工流產(chǎn)的次數(shù)，以減少子宮內(nèi)膜的損傷及炎癥的發(fā)生。

產(chǎn)后出血是多因素、多危險因素相關(guān)的疾病，應(yīng)加強計劃生育宣教，提高助產(chǎn)及急救水平，做好高危妊娠人群的篩查工作，嚴格掌握剖宮產(chǎn)的指征和時機，做好產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后的監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)并盡早實施綜合、有效的醫(yī)學(xué)干預(yù)，動態(tài)處理病情的變化進程，盡可能地降低產(chǎn)后出血及其合并癥的發(fā)生率，降低孕產(chǎn)婦病死率，提高育齡婦女的生活質(zhì)量。

（作者單位：甘肅省臨夏州廣河縣疾病預(yù)防控制中心）

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：205.

[2]金秀花.產(chǎn)后出血相關(guān)因素及干預(yù)措施[J].中國婦產(chǎn)保健，2006，21(10)：1344-1346.

[3]宋澍.孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血臨床分析[J].當代醫(yī)學(xué)，2011，17(7)：51-53.