不同機(jī)械通氣管道更換時(shí)間對(duì)細(xì)菌檢查及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響

歐群珍　文燕嫦　廖梅嫣　王艷麗　陸麗苗　黃德秋

526060　肇慶市　廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院

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不同機(jī)械通氣管道更換時(shí)間對(duì)細(xì)菌檢查及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響

歐群珍文燕嫦廖梅嫣王艷麗陸麗苗黃德秋

526060肇慶市廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院

摘要目的:探討不同機(jī)械通氣管道更換時(shí)間對(duì)細(xì)菌學(xué)檢查及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的影響。方法：2014年6月～2015年3月我院ICU收治60例患者，將2014年6～10月住院的30例患者設(shè)為對(duì)照組，呼吸機(jī)管道更換時(shí)間為每7 d更換1次；將2014年11月～2015年3月入院的30例患者設(shè)為觀察組，更換時(shí)間為每9 d更換1次，比較機(jī)械通氣第1天、第4天、第7天、第9天、第11天下呼吸道分泌物、呼吸機(jī)管路吸氣端、呼氣端、螺紋管近端內(nèi)側(cè)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，比較兩組患者VAP的發(fā)生情況及細(xì)菌污染情況。結(jié)果：觀察組VAP發(fā)生情況與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組與對(duì)照組患者機(jī)械通氣第1天、第4天、第7天、第9天及第11天的細(xì)菌污染情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論:ICU患者每7 d與每9 d更換管道頻率對(duì)VAP發(fā)生頻率無(wú)明顯影響，建議可每9 d更換1次。

關(guān)鍵詞機(jī)械通氣；管道更換；細(xì)菌檢查；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.04.004

機(jī)械通氣是目前臨床上應(yīng)用較多的呼吸衰竭搶救措施之一，是重癥監(jiān)護(hù)病房中用于搶救各種原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭不可缺少的一種治療手段,機(jī)械通氣可以協(xié)助或代替機(jī)體進(jìn)行通氣，改善氣體交換，減少呼吸功耗，為搶救治療贏得時(shí)機(jī)。因此其在危重病搶救中發(fā)揮積極的治療作用，但在有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)也常出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)，報(bào)道顯示VAP將導(dǎo)致較高的死亡率[1]。如何減少使用呼吸機(jī)患者呼吸道院內(nèi)感染的發(fā)生是目前重癥監(jiān)護(hù)病房努力解決的一個(gè)問題，雖然目前呼吸機(jī)管路大多已采用一次性用品，但管道更換時(shí)間目前國(guó)內(nèi)各醫(yī)院并不一致，且管道使用具體時(shí)限尚無(wú)明確定論，相關(guān)指南也僅推薦呼吸機(jī)管路不必頻繁更換，尚未提出延長(zhǎng)使用管道更換的具體周期[2]。筆者分析了機(jī)械通氣管道每7 d更換1次和每9 d更換1次的VAP發(fā)生情況和細(xì)菌感染情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年6月～2015年3月我院ICU收住的60例患者為研究對(duì)象，男40例，女20例。年齡22～81歲，平均年齡(49.8±18.6)歲。經(jīng)口氣管插管15例，經(jīng)鼻氣管插管16例(1周后改經(jīng)口插管)，氣管切開29例。原發(fā)疾?。郝宰枞苑渭膊?7例，急性腦梗死11例，重度哮喘5例，顱腦損傷13例，肺癌3例，百草枯中毒1例。入院時(shí)Apache II評(píng)分9～27分，平均(20.6±4.3)分。納入標(biāo)準(zhǔn) :(1) 所有患者均為ICU收治行機(jī)械通氣治療。(2) 所有患者機(jī)械通氣時(shí)間均>14 d。(3) 所有患者入院時(shí)均未合并呼吸道感染。(4) 所有患者均未合并免疫功能低下疾病，如AIDS、中性粒細(xì)胞缺乏癥、器官移植等。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 將機(jī)械通氣時(shí)間<14 d的患者排除在外。(2) 將入院后診斷為呼吸道感染的患者排除在外。(3) 將合并免疫功能低下疾病患者排除在外。該項(xiàng)研究已獲得我院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)及認(rèn)可。將2014年11月～2015年3月入院的30例患者設(shè)為觀察組，2014年6～10月入院的30例患者設(shè)為對(duì)照組，兩組患者在年齡、性別、機(jī)械通氣種類、原發(fā)疾病及入院時(shí)Apache II評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患者均采用品牌呼吸機(jī)，呼吸模式為SIMV模式，呼吸機(jī)使用前不進(jìn)行抗感染藥物治療，呼吸機(jī)使用后依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果確定抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療。對(duì)照組患者呼吸機(jī)管道每7 d更換1次，觀察組每9 d更換1次。呼吸機(jī)管道均采用全自動(dòng)清洗消毒器嚴(yán)格執(zhí)行消毒程序。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1)兩組患者行機(jī)械通氣治療第1天、第4天、第7天、第9天、第11天時(shí)分別采集下呼吸道分泌物、呼吸機(jī)管路吸氣端、呼氣端、螺紋管近端內(nèi)側(cè)面4個(gè)部位標(biāo)本(每個(gè)部位取樣4次)，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。細(xì)菌菌落數(shù)>1.0×103cfu/ml為陽(yáng)性，同一部位取樣4次，分別檢驗(yàn)，至少出現(xiàn)1份陽(yáng)性，則認(rèn)為此次樣本為細(xì)菌污染，故兩組樣本數(shù)為各120例次。若均為陰性，則認(rèn)為無(wú)細(xì)菌污染。第7 d取樣，對(duì)照組為未更換管道前，第9 d取樣觀察組為未更換管道前。(2)呼吸機(jī)使用48 h后，經(jīng)由胸部X線提示出現(xiàn)新的或進(jìn)行性浸潤(rùn)影及以下三項(xiàng)中的兩項(xiàng)即確診為VAP：①體溫超過38.3 ℃或低于36 ℃。②膿性呼吸道分泌物。③血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過12×109/L。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患者的VAP發(fā)生情況比較(表1)

表1　兩組患者的VAP發(fā)生情況比較(例)

2.2兩組患者不同時(shí)間的細(xì)菌污染情況比較(表2)

表2　兩組患者不同時(shí)間的細(xì)菌污染情況比較(例)

3討論

3.1ICU呼吸機(jī)管道更換頻次與VAP的關(guān)系 VAP是醫(yī)院獲得性肺炎最為常見及最重要的類型，報(bào)道顯示VAP在各類機(jī)械通氣的發(fā)生率在9%～70%之間[3]，在我國(guó)ICU發(fā)病率高達(dá)51.4%～74.4%[4]。VAP發(fā)生后不僅引發(fā)脫機(jī)困難、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用，嚴(yán)重者將引發(fā)死亡[1]。有學(xué)者[5]在對(duì)呼吸機(jī)不同部位取樣檢測(cè)細(xì)菌后，呼吸機(jī)使用24 h內(nèi)存在著明顯的細(xì)菌污染，因而建議通過頻繁的更換呼吸機(jī)管道來(lái)實(shí)現(xiàn)減少VAP發(fā)生率的目的，每日1次或每日2次的管道更換應(yīng)用而生。孫傳鵬等[6]研究發(fā)現(xiàn)，過于頻繁的呼吸機(jī)管道更換增加了翻動(dòng)患者及呼吸機(jī)管道操作的頻率，易引發(fā)呼吸機(jī)管道內(nèi)污染的冷凝液流入患者氣道，導(dǎo)致VAP的發(fā)生，且呼吸機(jī)管道更換過程并非完全無(wú)創(chuàng)性操作，在更換的間隙，需要停止機(jī)械通氣，采用手動(dòng)復(fù)蘇輔助機(jī)械通氣，易引發(fā)氣道附著物或存留于輔助通氣套囊遠(yuǎn)端或空氣內(nèi)的細(xì)菌隨分泌物漏至下呼吸道，引發(fā)VAP。藍(lán)惠蘭等[7]研究發(fā)現(xiàn)，采用濕熱交換器對(duì)呼吸機(jī)管道內(nèi)氣體進(jìn)行濕化，可有效減少呼吸機(jī)管道冷凝液的產(chǎn)生，進(jìn)而降低VAP的發(fā)生率，在其的研究中認(rèn)為ICU患者若采用濕熱交換器進(jìn)行機(jī)械通氣在無(wú)明顯污染的情況下可將管道更換時(shí)間延長(zhǎng)至10 d以上。細(xì)菌培養(yǎng)是呼吸機(jī)檢查菌落的重要方法。吳琳等[8]在對(duì)呼吸機(jī)氣路管道、口咽部及下呼吸道不同時(shí)間段、不同部位的致病菌檢查提示，呼吸機(jī)各部位第1天內(nèi)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，在第3天后細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率在70%以上，在第7天后細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率在90%以上，提示隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率逐漸增加。Abe A等[9]在對(duì)呼吸機(jī)呼氣端及吸氣端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)后發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率越高，VAP發(fā)生率越高，其認(rèn)為呼氣端細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性可作為VAP發(fā)生的重要預(yù)測(cè)因子。

3.29 d更換呼吸機(jī)管道的效果延長(zhǎng)呼吸機(jī)更換管路使用時(shí)間并不增加患者呼吸道感染的發(fā)生率，但關(guān)于管路使用的安全時(shí)間尚無(wú)定論。目前國(guó)內(nèi)呼吸機(jī)呼吸管路系統(tǒng)的具體更換時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范,存在較大爭(zhēng)議，呼吸機(jī)管道更換時(shí)間不盡相同，在相關(guān)研究中1次/7 d可作為呼吸機(jī)更換相對(duì)安全時(shí)間[10]。本研究中對(duì)30例患者采用每9 d更換呼吸機(jī)管道1次與每7 d更換呼吸機(jī)管道1次比較后發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的VAP發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，提示9 d更換1次管道與7 d更換1次管道比較并不會(huì)顯著增加VAP的發(fā)生率。ICU患者呼吸機(jī)內(nèi)致病菌隨著呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間的延長(zhǎng)，細(xì)菌菌落數(shù)逐漸增加，本研究中兩組患者機(jī)械通氣第1天、第4天、第7天、第9天及第11天的細(xì)菌污染率逐漸上升，但觀察組與對(duì)照組患者機(jī)械通氣第1天、第4天、第7天、第9天及第11天的細(xì)菌污染率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，提示9 d更換1次呼吸機(jī)管道并不會(huì)明顯增加細(xì)菌污染率。另外管道更換并不是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性的操作，管道更換時(shí)需要暫停機(jī)械通氣，臨時(shí)的中斷將不利于保持ICU患者生命體征的平穩(wěn)，將給患者的心理及生理帶來(lái)較大的刺激。管道更換頻繁還將增加護(hù)理的工作量，筆者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，初步的更換、清洗、消毒需要時(shí)間在3 h左右，一定程度上說(shuō)降低管道的更換頻率有助于降低護(hù)士的工作量。

綜上所述，呼吸機(jī)管道更換時(shí)間暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，2006年機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南指出呼吸機(jī)在出現(xiàn)污染應(yīng)及時(shí)更換，在未出現(xiàn)污染時(shí)，延長(zhǎng)呼吸機(jī)管道更換間隔時(shí)間并不增加VAP的發(fā)生率，提示ICU管道更換可適當(dāng)延長(zhǎng)。ICU呼吸機(jī)管道更換間隔時(shí)間延長(zhǎng)不僅降低了護(hù)理人員工作量，還可降低醫(yī)療成本，減輕患者痛苦。

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(本文編輯馮曉倩)

The influence of different replacement times of machinery air-duct on bacterioscopy- and ventilator-associated pneumonia

OU Qun-zhen,WEN Yan-chang,LIAO Mei-yan, et al(The Second People's Hospital of Zhaoqing,Zhaoqing526060)

AbstractObjective: To explore the influence of replacement time of different mechanical ventilation tube on bacteriology examination and ventilator-associated pneumonia(VAP). Methods: From June 2014 to March 2013, we had 60 patients hospitalized in our ICU.Chose 30 cases from June 2014 to October 2014 as the control group and other 30 cases from November 2014 to March 2015 as observation group.The control group treated with the replacement of ventilation tube every seven days, and the observation group with the replacement of ventilation tube every nine days. Then compared the bacteria cultivation results of the lower respiratory tract secreta, the inspiration end and expiration end of ventilator tube, and the inner side of screwed conduit near end of the first day, fourth day, seventh day and eleventh day of the ventilation tube placement and compared the patients’VAP condition and bacterial infection condition. Results:The comparison of VAP condition between observation group and control group had no statistical significance(P>0.05). The comparison of bacterial infection condition at the first day, fourth day, seventh day and eleventh day of the ventilator tube placement between observation group and control group had no statistical significance(P>0.05). Conclusion: There are no obvious difference between seven-day replacment and nine-day replacement of mechanical ventilation tube. Consequently, the replacement of mechanical ventilation tube every nine days is suggested.

Key wordsMechanical ventilation;Pipeline replacement;Bacterium examination;Ventilator associated pneumonia

(收稿日期：2015-04-10)

基金項(xiàng)目：肇慶市科技創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目(60)

歐群珍:女，大專，主管護(hù)師