品管圈活動(dòng)在降低婦科術(shù)后患者非計(jì)劃性拔管率中的應(yīng)用

韓清波　廖愛(ài)紅　陳雪梅

341000　贛州市　贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

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品管圈活動(dòng)在降低婦科術(shù)后患者非計(jì)劃性拔管率中的應(yīng)用

韓清波廖愛(ài)紅陳雪梅

341000贛州市贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

摘要目的：探討運(yùn)用品管圈管理工具在降低婦科術(shù)后患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率中的作用。方法：在婦科病區(qū)成立品管圈活動(dòng)小組，回顧分析2013年1～4月婦科住院病區(qū)腹腔鏡及宮腔鏡術(shù)后放置Ⅰ、Ⅱ類(lèi)導(dǎo)管患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管的狀況，通過(guò)現(xiàn)狀調(diào)查與原因分析找出引起非計(jì)劃性拔管的主要原因，制定相應(yīng)的防范措施，并組織實(shí)施，將改進(jìn)前、后非計(jì)劃拔管發(fā)生率進(jìn)行比較。結(jié)果：婦科術(shù)后患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率由品管圈活動(dòng)前的1.52%降低至活動(dòng)后的0.41%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：通過(guò)運(yùn)用品管圈質(zhì)量改進(jìn)工具，有效降低了婦科術(shù)后患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率，提高了患者安全管理質(zhì)量，增強(qiáng)了護(hù)理人員的品質(zhì)意識(shí)和參與質(zhì)量管理的能力，提高了質(zhì)量改進(jìn)效率和效果。

關(guān)鍵詞品管圈；非計(jì)劃性拔管；婦科；術(shù)后；效果

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.001

品管圈是由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們，自動(dòng)自發(fā)組成的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)頭腦風(fēng)暴、團(tuán)體合作的方法，按照一定的活動(dòng)程序，運(yùn)用各種質(zhì)量控制手法進(jìn)行的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。非計(jì)劃拔管是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔出的行為，也包括患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中或醫(yī)護(hù)操作不當(dāng)所致拔管[1]，是醫(yī)院內(nèi)發(fā)生率較高的護(hù)理不良事件[2]。2013年5月我科在護(hù)理部的帶領(lǐng)下，開(kāi)展了以“降低婦科術(shù)后患者非計(jì)劃性拔管率”為主題的品管圈活動(dòng)，取得滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1一般資料

我院婦科是市級(jí)重點(diǎn)學(xué)科，日均開(kāi)放床位數(shù)85張，護(hù)理工作人員32名，護(hù)理工作模式為責(zé)任制護(hù)理模式，即患者從入院到出院由相對(duì)固定的護(hù)士全面負(fù)責(zé)患者基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、健康教育、護(hù)理記錄等。

2方法

2.1成立品管圈小組“暖巢圈”于2013年5月成立，共有小組成員12名，年齡22～38歲；平均工作年限5.8年，其中圈長(zhǎng)1名，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員。“暖巢”諧音“卵巢”，圈名寓意為：女性健康的呵護(hù)陣地，護(hù)士工作的溫暖家園。

2.2主題選定品管圈圈會(huì)上，通過(guò)頭腦風(fēng)暴的方法，選定出降低婦科術(shù)后患者非計(jì)劃性拔管率、減少化驗(yàn)單貼錯(cuò)發(fā)生率、降低傳呼器響鈴次數(shù)、減少遺漏治療的發(fā)生率4個(gè)主題，最后以項(xiàng)目評(píng)價(jià)法，所有圈員依據(jù)主題評(píng)價(jià)表項(xiàng)目進(jìn)行打分[3]，得出“降低婦科術(shù)后患者非計(jì)劃性拔管率”為排在第一順位的優(yōu)先主題。

2.3制定活動(dòng)計(jì)劃表計(jì)劃表的制定以PDCA程序?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)，將工作內(nèi)容分為3個(gè)階段，分別為確定主題及對(duì)策階段(2013年5～6月)、組織實(shí)施階段(2013年7～9月)、檢討與改進(jìn)及成果發(fā)布階段(2013年10月)。每1～2周活動(dòng)1次，每次活動(dòng)時(shí)，明確下次活動(dòng)的內(nèi)容和時(shí)間。

2.4現(xiàn)狀分析及調(diào)查

2.4.1回顧分析2013年1～4月婦科病區(qū)腹腔鏡及宮腔鏡術(shù)后置Ⅰ、Ⅱ類(lèi)導(dǎo)管(經(jīng)腹部盆腔引流管、經(jīng)陰道盆腔引流管、腹壁引流管、宮腔引流管、留置導(dǎo)尿管、留置胃管、深靜脈導(dǎo)管等)923例，發(fā)生非計(jì)劃性拔管14例，非計(jì)劃性拔管率為1.52%。14例患者中自然滑脫7例(經(jīng)陰道盆腔引流管滑脫4根，留置導(dǎo)尿管滑脫2例，留置胃管滑脫1例)，患者自行拔除5例(留置導(dǎo)尿管拔出3例，留置胃管拔出2例)，護(hù)理操作中不慎拔出2例(經(jīng)陰道盆腔引流管拔出2例)。

2.4.2床旁調(diào)查為了深入了解非計(jì)劃性拔管發(fā)生的原因，分析醫(yī)護(hù)服務(wù)流程中可能存在的問(wèn)題，2013年5～6月對(duì)婦科住院病房放置Ⅰ、Ⅱ類(lèi)導(dǎo)管(經(jīng)腹部盆腔引流管、經(jīng)陰道盆腔引流管、腹壁引流管、宮腔引流管、留置導(dǎo)尿管、留置胃管、深靜脈導(dǎo)管等)的住院患者(或其陪護(hù)人員)240例進(jìn)行訪談，采用口頭提問(wèn)方式，了解患者防范管道脫落知識(shí)掌握的情況，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：以護(hù)理部制定的管道脫落防范措施中需要患者配合的內(nèi)容為標(biāo)準(zhǔn)答案，回答正確率≥70%定為掌握，結(jié)果94例掌握，掌握率為39.17%；同時(shí)查患者導(dǎo)管固定情況、導(dǎo)管護(hù)理情況、護(hù)士對(duì)導(dǎo)管脫落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確落實(shí)及記錄情況。調(diào)查發(fā)現(xiàn)缺陷共計(jì)440例次，其中患者未掌握防范管道脫落知識(shí)146例，占問(wèn)題的33.18%；導(dǎo)管固定不妥112例，占問(wèn)題的25.45%；護(hù)士未正確落實(shí)評(píng)估78例，占問(wèn)題的17.73%。依據(jù)柏拉圖二八定律，將此3種情況列為本期活動(dòng)改善重點(diǎn)，見(jiàn)表1。

表1　改善前現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果

2.5設(shè)定目標(biāo)根據(jù)計(jì)算公式：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力)，在主題選定時(shí)根據(jù)得分將該案例的圈能力定為70%，為此把目標(biāo)設(shè)定為：非計(jì)劃性拔管發(fā)生率由1.52%降低至0.75%。

2.6解析根據(jù)特性要因圖(圖1)及用“愚巧法”繪制的因果關(guān)聯(lián)圖分析[3]，對(duì)非計(jì)劃性拔管的主要原因進(jìn)行分析，結(jié)果如下：

圖1特性要因分析魚(yú)骨圖

2.6.1護(hù)士的因素缺乏非計(jì)劃性拔管防范意識(shí)；缺乏規(guī)范落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的培訓(xùn)；對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)教育次數(shù)少，表達(dá)能力差；留置導(dǎo)尿操作技術(shù)不當(dāng)引發(fā)患者不舒適。

2.6.2患者的因素患者對(duì)防范管道脫落意識(shí)薄弱，麻痹大意。

2.6.3工作流程與方法的因素科內(nèi)缺乏合理的評(píng)估及健康教育工作流程；對(duì)管道護(hù)理的質(zhì)量控制系統(tǒng)不完善。

2.6.4物品及器具的因素病床安裝的導(dǎo)管掛鉤位置不合理；經(jīng)陰道的盆腔引流管為內(nèi)置T型管，外無(wú)縫線固定，內(nèi)無(wú)氣囊固定，僅靠組織正常張力固定，容易脫落。

2.6.5環(huán)境的因素護(hù)士站離病房遠(yuǎn)，在床旁評(píng)估了患者的狀況后不能及時(shí)返回護(hù)士站記錄，同時(shí)患者的評(píng)估結(jié)果也不能在床旁有體現(xiàn)。

2.7制定對(duì)策并組織實(shí)施通過(guò)5W1H對(duì)策計(jì)劃表，依據(jù)可行性、效果性、自主性等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分[4]，共擬定5項(xiàng)對(duì)策進(jìn)行改善實(shí)施。

2.7.1強(qiáng)化培訓(xùn)組織護(hù)士對(duì)非計(jì)劃性拔管防范措施及導(dǎo)管評(píng)估工作規(guī)范的理論授課2次，進(jìn)行理論考試1次和抽查口試18人次；將導(dǎo)管評(píng)估單運(yùn)行過(guò)程中常見(jiàn)的書(shū)寫(xiě)問(wèn)題匯總，制作出評(píng)估單書(shū)寫(xiě)模板；組織留置導(dǎo)尿操作規(guī)范培訓(xùn)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“見(jiàn)尿后3步曲”，第1步：見(jiàn)尿后再插入5～7 cm；第2步：注氣囊；第3步：輕拉導(dǎo)尿管探查固定情況，使得導(dǎo)尿管氣囊部分固定在尿道內(nèi)口上方，以免出現(xiàn)氣囊正好卡在尿道內(nèi)口，引發(fā)患者尿路刺激不適[5]，而出現(xiàn)自行拔管的現(xiàn)象。同時(shí)，要求氣囊內(nèi)一律注入生理鹽水，杜絕注入空氣，防止氣體彌散造成氣囊塌陷而導(dǎo)致的脫管現(xiàn)象[6]。

2.7.2加強(qiáng)健康教育建立健康教育流程，明確健康教育內(nèi)容、時(shí)間和責(zé)任人。健康教育內(nèi)容由品管圈小組討論后確定，并制作成健康教育處方，使健康教育內(nèi)容圖文并茂，通俗易懂；對(duì)患者進(jìn)行防脫管知識(shí)教育時(shí)間定為：入院初次宣教，術(shù)前再次宣教，術(shù)后反復(fù)宣教，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隨時(shí)補(bǔ)課方式；健康教育責(zé)任人：統(tǒng)一由責(zé)任護(hù)士(8 h外由接手術(shù)的當(dāng)班護(hù)士)完成。

2.7.3改革工作流程為各責(zé)任組建立評(píng)估備忘本，將評(píng)估工作成鏈條式傳接下去，避免漏評(píng)；設(shè)立一覽卡警示標(biāo)識(shí)，方便護(hù)士在護(hù)士站就能了解全科管道高?；颊叩膭?dòng)態(tài)，團(tuán)結(jié)協(xié)作，積極進(jìn)行健康教育，提高患者防范意識(shí)；將文書(shū)書(shū)寫(xiě)站臺(tái)前移，建立床頭記錄夾，將評(píng)估單定位在患者床尾，方便護(hù)士隨時(shí)評(píng)估、隨時(shí)記錄，出院取下歸入病歷；對(duì)放置有經(jīng)陰道盆腔引流管的患者，無(wú)論評(píng)估分值是否到達(dá)高危程度，統(tǒng)一掛高危牌，并在經(jīng)陰道盆腔引流管外增加一個(gè)外固定，即用軟繩打“雙套結(jié)”套住外露的經(jīng)陰道盆腔引流管，再捆綁于患者大腿內(nèi)側(cè)；將有管道引發(fā)不適主訴的患者定為高危對(duì)象，責(zé)任護(hù)士應(yīng)協(xié)同患者一起分析引起不舒適原因，采取措施及時(shí)緩解患者不適，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，和醫(yī)師一起共同加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育和病情告知，提升患者保護(hù)管道的意識(shí)，減少自行拔管現(xiàn)象的發(fā)生。

2.7.4健全質(zhì)控系統(tǒng)從導(dǎo)管的日常維護(hù)、定期巡視、準(zhǔn)確記錄及健康教育效果4個(gè)方面，建立導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，并明確質(zhì)量檢查工作程序。

2.7.5加裝病床導(dǎo)管固定掛鉤根據(jù)婦科術(shù)后患者常見(jiàn)留置管道通常放置在盆腔及會(huì)陰部的特點(diǎn)，根據(jù)普遍婦女的身高，測(cè)定出病床導(dǎo)管掛鉤合適的位置，用獨(dú)立的S型掛鉤捆綁或焊接于病床，使得管道懸掛位置合適、長(zhǎng)短適宜，不受患者臥床翻身的影響。

2.8評(píng)價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)落實(shí)品管圈改進(jìn)措施后，2013年8～11月病區(qū)實(shí)施腹腔鏡及宮腔鏡術(shù)后放置Ⅰ、Ⅱ類(lèi)導(dǎo)管(經(jīng)腹部盆腔引流管、經(jīng)陰道盆腔引流管、腹壁引流管、宮腔引流管、留置導(dǎo)尿管、留置胃管、深靜脈導(dǎo)管等)968例，觀察患者的非計(jì)劃性拔管事件發(fā)生率，并與品管圈活動(dòng)開(kāi)始前的非計(jì)劃性拔管發(fā)生率做對(duì)比分析。

2.9統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3結(jié)果

3.1有形成果計(jì)算出目標(biāo)達(dá)成率=(改善前1.52%-改善后0.41%)/(改善前1.52%-目標(biāo)值0.75%)×100%=144.16%。品管圈活動(dòng)前后拔管情況見(jiàn)表2。

表2　品管圈活動(dòng)前后拔管情況比較　例(%)

3.2無(wú)形成果(圖2)

圖2　無(wú)形成果雷達(dá)圖

4討論

近代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，大批新技術(shù)和新方法的應(yīng)用，更加豐富了臨床管道的內(nèi)涵并拓展了管道的應(yīng)用范圍，使管道成為臨床工作中不可缺少的治療和觀察手段。但與此同時(shí)，非計(jì)劃性拔管的問(wèn)題也不容忽視，一旦發(fā)生，可能對(duì)患者造成損傷、手術(shù)失敗，甚至導(dǎo)致死亡。加強(qiáng)非計(jì)劃性拔管的預(yù)防與監(jiān)測(cè)是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理的重要工作。婦科術(shù)后患者的管道以引流管道為多數(shù)，并且患者大多數(shù)是微創(chuàng)手術(shù)后，神志清楚，活動(dòng)能力恢復(fù)快，床上翻身頻繁，此特點(diǎn)對(duì)管道的護(hù)理既有利又有弊。本研究統(tǒng)計(jì)的最常見(jiàn)的非計(jì)劃性拔管原因是由于管道自行脫出，其次是置管引發(fā)患者不舒適，同時(shí)又不理解管道的重要性，而有意或無(wú)意的自行拔出；還有護(hù)理技能欠佳或意外等情況。我科品管圈小組成員是對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)的直接執(zhí)行者，對(duì)護(hù)理組的工作程序是否合理和患者的特點(diǎn)較為清楚，針對(duì)以上原因通過(guò)實(shí)際床邊調(diào)查，找出服務(wù)缺陷，如病床導(dǎo)管掛鉤位置不合理、患者防脫管意識(shí)不足和防護(hù)知識(shí)掌握不夠、護(hù)士工作流程及質(zhì)量控制系統(tǒng)不完善等，再經(jīng)層層剖析，從諸多因素中找出要因，針對(duì)要因制定了點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的實(shí)施對(duì)策。其中，抓住了婦科術(shù)后患者“具有配合能力”“有提高依從率空間”的特點(diǎn)，從加強(qiáng)知識(shí)教育、提升防范意識(shí)，進(jìn)而提高配合依從率為突破點(diǎn)，加上對(duì)護(hù)士健康教育、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、質(zhì)量控制等流程的完善，改良病床導(dǎo)管掛鉤硬件設(shè)施等對(duì)策，把關(guān)鍵環(huán)節(jié)的問(wèn)題逐一解決，順利地達(dá)到了改善目標(biāo)。筆者認(rèn)為，品管圈活動(dòng)是執(zhí)行者站在管理者的角度去分析問(wèn)題，是一自我啟發(fā)和相互啟發(fā)的過(guò)程，加上利用科學(xué)的質(zhì)量控制手法，無(wú)疑是梳理工作流程和提高執(zhí)行力的好方法，可以達(dá)到提升改進(jìn)質(zhì)量效率和效果的目的，值得在臨床推廣。

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(本文編輯陳景景)

The application of the quality control circle activity in reducing the non-planned extubation rate of gynecology postoperative patients

HAN Qing-bo,LIAO Ai-hong,CHEN Xue-mei

(The First Affiliated Hospital of Gannan Medical University,Ganzhou341000)

AbstractObjective:To explore the application effect of the quality control circle management tools in reducing the non-planned extubation rate of gynecology postoperative patients.Methods:Built the quality control circle activity team in the gynecology inpatient area.Made retrospective analysis of the non-planned extubation conditions of the patients with type I and type II inserted catheters after the laparoscope operation and hysteroscope operation in the gynecology inpatient area from January to April 2013. Through the status investigation and causes analysis,observed the primary causes of the non-planned extubation, then made corresponding precautionary measures and made the organization for implementation. Compared the non-planned extubation occurrence rate before and after the modification.Results:After the implementation of activity, the non-planned extubation occurrence rate of gynecology postoperative patients dropped from 1.52%,which marked before the quality control circle activity, to 0.41%. The difference had statistic significance (P<0.05).Conclusion:The application of quality control circle quality-modification tools effectively reduce the non-planned extubation rate of gynecology postoperative patients, improve the safety management quality of patients, strengthen the quality awareness and ability to participate the quality management of the nursing personnel, thus enhancing the quality modification efficiency and effect.

Key wordsQuality control circle;Unplanned extubation;Gynecology;Postoperation;Effect

(收稿日期：2015-06-08)

韓清波:女，碩士在讀，副主任護(hù)師，護(hù)理部副主任

·護(hù)理論著·