長春實(shí)行“低自付”管理防止重特大病患因病致貧

張 兵 俞 海 胡 丹

（長春市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 長春 201452）

長春實(shí)行“低自付”管理防止重特大病患因病致貧

張 兵 俞 海 胡 丹

（長春市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 長春 201452）

長春醫(yī)保將本地區(qū)發(fā)病率高、費(fèi)用高的22種重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用納入“個(gè)人低自付”管理，個(gè)人只拿起付線就可實(shí)現(xiàn)全年住院或門診治療，因病致貧難題得以破解，醫(yī)患保實(shí)現(xiàn)共贏。

重特大疾病保障；個(gè)人低自付；病種定額打包付費(fèi)

因病致貧的直接原因是看病花錢太多，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出個(gè)人和家庭的承受能力?？床√F的直接原因又是藥價(jià)、耗材價(jià)太高。那么，能不能實(shí)現(xiàn)“少花錢，看好病”的新醫(yī)改目標(biāo)呢？回答是肯定的。長春醫(yī)保的“個(gè)人低自付”政策就是一個(gè)可復(fù)制的“少花錢，看好病”的范例?！皞€(gè)人低自付”低到什么程度？“個(gè)人低自付”是否意味著醫(yī)?；鸲嘀Ц?？如果個(gè)人花錢少、醫(yī)保基金也不多支付，醫(yī)療與醫(yī)藥提供方能接受嗎？本文將就這些問題介紹長春醫(yī)保的做法和效果。

1 背景：雖有基本醫(yī)保，但重特大疾病患者依然看不起病

2010年底，一位70多歲的老人來到長春醫(yī)保局，向工作人員哭訴，女兒患尿毒癥透析5年，搞得家庭貧病交加，已無力維持沒完沒了的透析，只好硬著頭皮來到醫(yī)保局，求助醫(yī)保救女兒一命，否則只能選擇放棄透析。尿毒癥是長春地區(qū)發(fā)病率高、病程長（需要終生透析治療）、醫(yī)療費(fèi)用高的重病之一。2011年以前，長春各大醫(yī)院尿毒癥患者一次透析的價(jià)格為420元。醫(yī)保報(bào)銷后，參保職工個(gè)人每次承擔(dān)100余元，參保居民個(gè)人承擔(dān)160余元，每月平均透析10次。加上肝素鈉、促紅素、鈣劑等血透合并用藥，職工個(gè)人一年要承擔(dān)3萬-5萬元、參保居民個(gè)人一年承擔(dān)5萬-7萬元。持續(xù)的透析治療在透支著每一個(gè)血透患者家庭的經(jīng)濟(jì)和精神承受能力，導(dǎo)致他們的家庭無不陷入因病致貧困境。

血友病，是一種來自母親遺傳且無法治愈的先天性疾病。沒有凝血因子的維護(hù)，生命就會(huì)因出血不止而走向終點(diǎn)。但每年十余萬的藥費(fèi)讓患兒家庭面臨著來自經(jīng)濟(jì)和精神上的雙重壓力。

為維系生命，大街上乞討募捐、賣房子的屢見不鮮。一個(gè)白血病患兒一年的治療費(fèi)用平均15萬元，急性期治療費(fèi)高達(dá)30余萬元，幾乎沒有幾個(gè)家庭能支撐得住。臨床治療發(fā)現(xiàn)，每年約有三分之一的白血病患者因家庭貧困，無力承擔(dān)高昂的醫(yī)藥費(fèi)而放棄治療。

長春醫(yī)保對近5年來的住院數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，年均享受醫(yī)保住院報(bào)銷待遇人次達(dá)89.57萬，在全年住院人次中去掉實(shí)際住院自付低于2萬元的40.35萬人次、地區(qū)常見病多發(fā)病慢性病47.14萬人次，尚有2.08萬人次連續(xù)3年多次住院治療。

在對住院醫(yī)療費(fèi)用分析中，他們發(fā)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷的普惠制，讓97.68%的住院患者可以憑借醫(yī)保報(bào)銷解決一次性根治疾病、多發(fā)病、常見病、慢性病的治療費(fèi)用問題，而每年有2.32%住院患者即使在醫(yī)保報(bào)銷80%后，仍要承擔(dān)每年5-15萬余元醫(yī)療費(fèi)用，主要是尿毒癥、白血病、血友病、再生性障礙貧血等近年來發(fā)病率高、病程長、個(gè)人負(fù)擔(dān)重的病種，每年動(dòng)輒十幾萬、幾十萬的治療費(fèi)用讓患者和家庭難以承受，一旦患病就會(huì)傾家蕩產(chǎn)，因病致貧。絕大部分住院患者不會(huì)因醫(yī)藥費(fèi)問題造成貧困，而2.32%的重特大疾病是人民群眾看不起病的真正原因。為了解決這部分最困難人群的看病難題，從2011年開始，伴隨著國家醫(yī)改的深化，長春市政府將重特大疾病保障問題列入全市民生計(jì)劃，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)著手破解“看病貴”難題。

2 摸底：因地制宜確定“個(gè)人低自付”的重特大疾病病種

經(jīng)過深入調(diào)研，長春醫(yī)保從本地實(shí)際出發(fā)，確定三個(gè)條件界定“個(gè)人低自付”管理的重特大疾病病種：（1）當(dāng)?shù)匕l(fā)病率較高，涉及人數(shù)和家庭眾多；（2）病程長達(dá)5年以上，極易導(dǎo)致因病致貧，個(gè)人和家庭負(fù)擔(dān)達(dá)到或超過世界衛(wèi)生組織界定的“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”標(biāo)準(zhǔn)，即一個(gè)家庭總衛(wèi)生支出占其穩(wěn)定收入（扣除生活必需支出）的比例達(dá)到或超過40%；（3）醫(yī)保年度報(bào)銷80%以上后,家庭仍難以承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)這三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，組織專家團(tuán)隊(duì)調(diào)研，從2011年以來，陸續(xù)確定急性淋巴細(xì)胞白血病、血友病等22個(gè)重特大疾病實(shí)行“個(gè)人低自付”管理（見表1）。

3 探索：用市場管理機(jī)制提升基金使用效率

3.1 開展議價(jià)團(tuán)購，破解醫(yī)藥費(fèi)“虛高”難題

長春醫(yī)保針對公立醫(yī)院部分藥品和耗材價(jià)格虛高的現(xiàn)狀，開展批量議價(jià)團(tuán)購，減少醫(yī)保基金向醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)流入，創(chuàng)新了醫(yī)用耗材采購模式，與全市公立醫(yī)院簽署了法律委托協(xié)議，獲得依法采購授權(quán)，由醫(yī)保對部分透析鏈路、心臟支架、人工關(guān)節(jié)等500余種植（介）入類器械進(jìn)行批量議價(jià)采購，通過采取“醫(yī)院委托、即時(shí)結(jié)算、批量團(tuán)購、充分競價(jià)、質(zhì)量優(yōu)先”等符合市場規(guī)律的辦法，與市政府采購招標(biāo)中心共同建立了長春市醫(yī)保藥品和高值耗材采購平臺(tái)，在紀(jì)檢監(jiān)察部門共同參與下，成功實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)保醫(yī)用高值耗材中三個(gè)品種四次成功招標(biāo)采購，實(shí)現(xiàn)了公平競爭條件下真實(shí)采購，大幅降低了醫(yī)用耗材的價(jià)格，有效控制了虛高醫(yī)藥費(fèi)，推動(dòng)了一系列“低自付”政策的實(shí)施，讓參?；颊呤芤?。血液透析鏈路招標(biāo)成功，平均為每名參?；颊吖?jié)省了4萬余元；骨科耗材招標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，使“單病種定額”及“大病低自付”政策的范圍不斷擴(kuò)大。在總額預(yù)付下的醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)，成本的下降與醫(yī)院收入成正比，醫(yī)保團(tuán)購醫(yī)用耗材得到了醫(yī)院的普遍歡迎。如血液透析鏈路，原來普遍使用價(jià)格較低的低通路透析鏈路，但這樣患者一次也要花150多元；血透鏈路招標(biāo)實(shí)現(xiàn)后，醫(yī)院使用醫(yī)保團(tuán)購的透析鏈路，價(jià)格從原來的196元降到125元，醫(yī)院進(jìn)貨成本降低，患者卻用上了高通路透析鏈路，透析質(zhì)量提高，將患者分流到了“低自付”政策定點(diǎn)醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)和發(fā)展。醫(yī)保批量采購醫(yī)用耗材成功，不僅大幅降低采購成本、節(jié)約了醫(yī)?；?、減輕了群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而且斬?cái)嗔酸t(yī)用耗材領(lǐng)域的灰色利益鏈，擠出了醫(yī)療費(fèi)用虛高的水分，實(shí)現(xiàn)了患者、醫(yī)院、供應(yīng)商和醫(yī)保四方受益局面。

3.2 優(yōu)化臨床路徑，破解過度醫(yī)療難題

凡納入“個(gè)人低自付”管理的病種，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組成專業(yè)化的調(diào)研組，就病種付費(fèi)總額等問題多次與醫(yī)院約談，邀請社會(huì)監(jiān)督人員和專家進(jìn)行論證，要求醫(yī)院剔除原治療方案中重復(fù)和過量項(xiàng)目，建立更為清晰、合理的臨床路徑。在此基礎(chǔ)上，與醫(yī)院逐一進(jìn)行談判。醫(yī)保實(shí)行按病種定額付費(fèi)和“結(jié)余歸己、超支不補(bǔ)”的支付政策，將醫(yī)療總費(fèi)用作為病種付費(fèi)的控制對象，將藥品、耗材由醫(yī)院創(chuàng)收載體變?yōu)榻?jīng)營成本,倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范管理，在提升質(zhì)量的同時(shí)，減少不必要的支出，有效控制過度醫(yī)療，使22個(gè)病種平均醫(yī)藥費(fèi)下降幅度達(dá)到40%(見表2最后第二行低自付病種數(shù)據(jù)平均值)。

表1 長春醫(yī)保重特大疾病個(gè)人自付一覽表

3.3打破目錄限制，實(shí)行“按病種定額打包付費(fèi)”

治療重特大疾病的藥品和診療項(xiàng)目，涉及目錄外的較多。由于目錄外的藥品和診療項(xiàng)目均為自費(fèi)，降低了整體報(bào)銷比例，患者自付數(shù)額陡增，負(fù)擔(dān)空前加重，直接導(dǎo)致因病致貧，有些患者被迫放棄治療。長春醫(yī)保通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價(jià)談判，打破了大病醫(yī)保的目錄限制，即不分目錄內(nèi)外，由醫(yī)?；鸢床》N對醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行定額打包付費(fèi)管理。比如：血友病的年人均醫(yī)療費(fèi)用為10萬元，長春醫(yī)保通過議價(jià)談判與定點(diǎn)醫(yī)院達(dá)成每年6萬元定額標(biāo)準(zhǔn)支付，費(fèi)用包含了血友病治療所需要的凝血因子等非醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目；白血病患兒醫(yī)藥費(fèi)一年平均15萬元，長春醫(yī)保與省內(nèi)三甲醫(yī)院達(dá)成了6萬元打包付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，僅占每年醫(yī)療費(fèi)用的40%；再生性障礙貧血病，過去醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用一年12萬元，如今按每年6萬元定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，并包含了不在醫(yī)保目錄報(bào)銷的輸血等項(xiàng)目。打破目錄限制，將患者承擔(dān)不起的自費(fèi)項(xiàng)目納入低自付定額結(jié)算,有效減輕了患者負(fù)擔(dān)，解決了因病致貧問題。

在長春，無論是參保職工還是參保居民，都可以享受重特大疾病醫(yī)保低自付政策。根據(jù)病種不同，個(gè)人一年只需交一次住院起付線就可以實(shí)現(xiàn)全年的門診或住院治療。低自付政策出臺(tái)后，血友病患者中的學(xué)生一年只花100元、職工只花1200元、普通居民僅花1500元，即可實(shí)現(xiàn)全年用藥治療；急性淋巴細(xì)胞白血病患兒住院治療，個(gè)人一次自付100元，一年不到1000元；參保職工血液透析治療，在區(qū)級定點(diǎn)醫(yī)院一年只花400元，在市級定點(diǎn)醫(yī)院只花700元，即可進(jìn)行全年透析，還免除血透治療所使用的肝素鈉、鈣劑、促紅素等全部藥品費(fèi)。納入“個(gè)人低自付”管理的22種重特大疾病患者，個(gè)人僅拿起付線即可進(jìn)行全年治療，成為名副其實(shí)的“個(gè)人低自付”(見表1)。

4 “個(gè)人低自付”政策推進(jìn)情況

2011年初，推出重特大疾病首個(gè)“個(gè)人低自付”病種——“低自付”血液透析。這一政策受到患者的普遍歡迎及國家醫(yī)改部門的充分認(rèn)可。

2012年，高值耗材醫(yī)保遴選取得了階段性進(jìn)展，成功實(shí)現(xiàn)血液透析鏈路的醫(yī)保招標(biāo)采購，德國進(jìn)口血液透析鏈路在長春市場價(jià)格由196元下降到125元，價(jià)格直接下降36%。醫(yī)?；颊卟粌H用上了高通透、高質(zhì)量的血液透析鏈路，而且每年每人減少透析費(fèi)1萬余元。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析成本明顯下降，推動(dòng)“低自付”血液透析政策從參保職工擴(kuò)大到參保居民。

2013年，骨科耗材和心臟支架醫(yī)保招標(biāo)團(tuán)購順利實(shí)現(xiàn)，1230種骨科耗材最高降幅達(dá)91%，心臟支架價(jià)格下降30%，有效控制了虛高醫(yī)藥費(fèi)和過度醫(yī)療，帶動(dòng)更多病種治療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)下降，為“個(gè)人低自付”病種范圍的進(jìn)一步擴(kuò)大奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

5 效果：“個(gè)人低自付”政策實(shí)現(xiàn)醫(yī)患保共贏

長春的重特大疾病醫(yī)?！皞€(gè)人低自付”政策，實(shí)現(xiàn)了患者個(gè)人看病不貴、醫(yī)院獲得發(fā)展、醫(yī)?；饻p少支出的共贏局面。

5.1 患者負(fù)擔(dān)減輕

經(jīng)過近四年不懈努力，22個(gè)“個(gè)人低自付”病種，從根源上基本解決了群眾看病貴難題。截至目前，已有4.38萬人次享受到重特大疾病“個(gè)人低自付”待遇，總費(fèi)用1.8億元，統(tǒng)籌支付1.66億元，低自付病種報(bào)銷比例平均達(dá)到96.83%（見表2最后第二行低自付病種數(shù)據(jù)平均值），個(gè)人自付下降了92.81%（見表2最后一行各項(xiàng)支出下降比例），平均報(bào)銷比例提高30.57%（見表2最后第二行低自付病種數(shù)據(jù)平均值），個(gè)人自付額平均減少4萬余元，困擾政府及患者家庭的因病致貧問題得以破解。

十年前患尿毒癥的參保居民付亞珍，透析多年已致其家徒四壁。2012年開始享受“低自付”血液透析政策，一年只花600元就可以實(shí)現(xiàn)全年透析及用藥治療，每年節(jié)省6萬余元。自2011年以來，長春市已經(jīng)有3072人享受到“個(gè)人低自付”血液透析政策，基金支出1.12億，個(gè)人自付年人均464.5元，報(bào)銷比例達(dá)98.7%（見表2第一項(xiàng)血液透析數(shù)據(jù)分析）。

2013年1 月，長春醫(yī)保將白血病納入“個(gè)人低自付”管理。因患急性淋巴細(xì)胞白血病在吉大醫(yī)院住院治療的明明，就在父親準(zhǔn)備賣房子為孩子治病時(shí)，享受了白血病低自付政策，一次住院只花100元，個(gè)人自付一年也花不到1000元，一年節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用15萬余元。自2013年以來，有198名急性淋巴細(xì)胞白血病和急性早幼粒細(xì)胞白血病患者享受到低自付待遇，統(tǒng)籌基金支付1440.43萬元，個(gè)人平均自付1519.76元，平均報(bào)銷比例達(dá)98%，比實(shí)行低自付之前個(gè)人自付減少31914.68元（見表2第二項(xiàng)第三項(xiàng)兩種白血病數(shù)據(jù)分析取平均值）。

表2 長春市醫(yī)保重特大疾病“低自付”病種費(fèi)用對照表（單位：元）

血友病患者自發(fā)組建了血友兒童之家，其目的是監(jiān)督和維護(hù)用藥秩序，推進(jìn)低自付政策的持續(xù)實(shí)施。血友病兒童患者一年只花100元，就可以實(shí)現(xiàn)全年凝血因子用藥保障。自實(shí)行低自付政策以來，個(gè)人平均自付降到802元，比實(shí)行低自付前減少46185元，報(bào)銷比例達(dá)到98.84%，與實(shí)行“個(gè)人低自付”之前相比提高了42.84%（見表2第六項(xiàng)血友病數(shù)據(jù)分析）。2015年，全市60名血友病患者沒有發(fā)生一例重要器官出血的情況。100%的家長對低自付政策和定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)都心存感激和交口稱贊。

“低自付”政策讓重特大疾病患者家庭徹底擺脫了經(jīng)濟(jì)和精神壓力，不用賣房子、不用沿街乞討、不用到處借錢四處碰壁，他們的人生重新?lián)碛辛俗饑?yán)。

5.2 醫(yī)?；鸹ǖ弥?/p>

醫(yī)?；鸬氖褂眯拭黠@提升，團(tuán)購由財(cái)政與供應(yīng)商直接結(jié)算，減少了中間環(huán)節(jié)，不再為虛高的藥品、耗材價(jià)格“埋單”。據(jù)測算，血液透析鏈路批量團(tuán)購后，一年節(jié)省基金3000萬元；醫(yī)用耗材招標(biāo)團(tuán)購平均降價(jià)30%，按長春醫(yī)保的用量，一年可節(jié)省基金4.5億元；通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判，剔除了治療過程中重復(fù)使用和過量使用項(xiàng)目，控制了過度醫(yī)療問題，使治療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)大幅下降，達(dá)成按病種定額付費(fèi)協(xié)議，建立“結(jié)余歸己、超支不補(bǔ)”的激勵(lì)約束機(jī)制，使基金支出總水平降低30%。

5.3 促進(jìn)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的學(xué)科發(fā)展

通過醫(yī)保政策宏觀調(diào)控，成為“低自付”病種定點(diǎn)醫(yī)院，醫(yī)保患者增加，通過醫(yī)院間的競爭，推動(dòng)了“低自付”政策的良性運(yùn)行；通過醫(yī)保團(tuán)購耗材，醫(yī)院進(jìn)貨成本降低，價(jià)格不再虛高，贏得社會(huì)效益，使醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和知名度得到有效提高。

長春醫(yī)保將繼續(xù)通過對數(shù)據(jù)挖掘、排序、分析，逐步擴(kuò)大“個(gè)人低自付”病種范圍。2016年計(jì)劃將腦癱、孤獨(dú)癥、人工耳蝸再造等病種納入重特大疾病醫(yī)保低自付管理范圍，讓全市重特大疾病患者享受“只拿起付線”待遇。

[1]胡丹.發(fā)揮高值耗材團(tuán)購優(yōu)勢緩解“看病貴”難題[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2015,79(4)∶40-42.

[2]王東進(jìn).健全全民醫(yī)保體系 讓人民獲得更可靠的醫(yī)療保障[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2013,57(6)∶5-8.

[3]王東進(jìn).關(guān)于重特大疾病保障的幾個(gè)基本問題[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2014,72(9)∶5-8.

Through the Management of "Low Self-payment" to Reduce Prevent the Risk of Poverty due to Serious Illness in Changchun

Zhang Bing, Yu Hai, Hu Dan (Social Medical Insurance Administration Bureau of Changchun, 201452)

In Changchun, 22 kinds of Catastrophic diseases with high rate of incidence and high cost have been included in "personal low pay" management, and the patients can access outpatient or inpatient treatment in the whole year with low payment. As a result, the risk of poverty caused by illness has been reduced and the win-win goal for both doctors and patients has been achieved.

security for catastrophic disease, low personal payment, quota pay package by disease

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）2-44-5

2015-12-30

張兵，長春市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局局長，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。

doi∶10.369/j.issn.1674-3830.2016.2.11