上消化道重建術(shù)后鼻飼與空腸造口置管腸內(nèi)營養(yǎng)臨床效果比較的Meta分析

喻滿成 馬魏杰 王海濤 唐勝利 袁玉峰 劉志蘇

上消化道重建術(shù)后鼻飼與空腸造口置管腸內(nèi)營養(yǎng)臨床效果比較的Meta分析

喻滿成 馬魏杰 王海濤 唐勝利 袁玉峰 劉志蘇

目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)經(jīng)鼻腸內(nèi)營養(yǎng)管(NJT)與空腸造口置管(JT)兩種不同營養(yǎng)途徑在上消化道改建術(shù)后病人腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床效果。方法 計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、EMbase、Web of science、The Cochrane Library (2015年第9期)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)等數(shù)據(jù)庫，查找所有比較術(shù)后NJT與JT行腸內(nèi)營養(yǎng)的上腹部腸道改建手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，檢索時(shí)限為從建庫至2015年9月。由2位研究者按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量后，進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 最終納入7個(gè)RCT，包括544例病人。Meta結(jié)果顯示：雖然JT組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率少于NJT組[RR=0.58,95%CI(0.38,0.90),P=0.02]，但與管道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.30,95%CI(0.93,1.81),P=0.12]；兩組腸內(nèi)營養(yǎng)置管后不能耐受發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RD=-0.08,95%CI(-0.20,0.03),P=0.16]；術(shù)后主要并發(fā)癥吻合口漏及肺炎兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腸功能恢復(fù)時(shí)間JT組明顯短于NJT組[SMD=-1.19,95%CI(-1.77，-0.60)，P<0.0001]，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 兩種腸內(nèi)營養(yǎng)途徑均是安全有效的方法，但JT在促進(jìn)腸功能恢復(fù)和減少術(shù)后總并發(fā)癥方面更有優(yōu)勢(shì)。

腸內(nèi)營養(yǎng)；鼻飼；空腸喂飼；腸道重建術(shù)；Meta分析

上消道惡性腫瘤的治療常涉及消化道重建，特別是食管癌根治術(shù)、胃癌根治術(shù)及胰十二指腸切除 術(shù)等，其手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后病死率及并發(fā)癥發(fā)生率高[1-3]，此類病人術(shù)前多存在不同程度的營養(yǎng)不良，而病人經(jīng)消化道重建術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)正常進(jìn)食，可進(jìn)一步加重病人營養(yǎng)不良，影響病人術(shù)后恢復(fù)[4-6]。近年來隨著快速康復(fù)理念的推廣，腸內(nèi)營養(yǎng)越來越多的成為外科臨床支持的首選途徑[7-9]。亦有研究證實(shí)結(jié)腸術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食能促進(jìn)病人術(shù)后恢復(fù)[10]，但上消化道腫瘤手術(shù)往往涉及多個(gè)消化道吻合，術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食可能增加吻合口漏及腸道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)[11]。目前對(duì)于上消化道重建術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇仍存在一定爭(zhēng)議[12-13]，腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇多由臨床醫(yī)生習(xí)慣而定。本研究旨在采用Meta分析方法評(píng)價(jià)經(jīng)鼻腸內(nèi)營養(yǎng)管(NJT)與空腸造口置管(JT)喂飼在上消化道改建術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)的價(jià)值，以期對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)方式的選擇提供參考。

資料與方案

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.研究類型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，無論是否采用盲法。文種限中、英文。

2.研究對(duì)象 行上消化道改建術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，術(shù)式主要包括食管癌根治術(shù)、胃癌根治術(shù)、胰頭癌根治行胰十二指腸切除術(shù)等的病人。性別、年齡、國籍及種族不限。

3.干預(yù)措施 試驗(yàn)組(JT組)采用經(jīng)空腸造口喂飼，包括空腸造口、空腸造瘺及經(jīng)皮膚空腸置管喂飼；對(duì)照組(NJT組)為鼻飼，包括鼻胃管、鼻十二指腸管等經(jīng)鼻管喂養(yǎng)。

4.結(jié)局指標(biāo) 主要指標(biāo)：①與管道相關(guān)并發(fā)癥；②腸功能恢復(fù)時(shí)間。次要指標(biāo)：①總并發(fā)癥；②置管后不能耐受發(fā)生率；③吻合口漏發(fā)生率；④肺炎發(fā)生率。

5.排除指標(biāo) 重復(fù)文獻(xiàn)；數(shù)據(jù)有誤、數(shù)據(jù)不完全或無法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

二、檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Web of science、The Cochrane Library (2015年第9期)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、萬方數(shù)據(jù)等數(shù)據(jù)庫，查找所有比較術(shù)后經(jīng)鼻營養(yǎng)管與空腸造口置管行腸內(nèi)營養(yǎng)的上腹部腸道改建手術(shù)的RCT，檢索時(shí)限為從建庫至2015年9月。中文檢索詞包括：空腸造口、空腸造瘺、空腸？管、鼻飼、鼻胃管、鼻空腸、鼻十二指腸、隨機(jī)；英文檢索主要是通過主題詞與自由詞檢索策略，檢索詞為jejunostomy、 enterostomy、nasogastric、nasojejunal、nasointestinal、nasal feeding等。

三、文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2位評(píng)價(jià)員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取并交叉核對(duì)。首選閱讀文題，若文獻(xiàn)與研究問題相關(guān)，則進(jìn)一步閱讀摘要、全文，符合納入標(biāo)準(zhǔn)后納入，缺乏文獻(xiàn)資料后盡量與原作者聯(lián)系獲取。提取資料包括病人的一般信息(病人年齡、性別、手術(shù)方式、病人數(shù)量)，試驗(yàn)類型、術(shù)后開始行腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)間及主要結(jié)局指標(biāo)和次要結(jié)局指標(biāo)。數(shù)據(jù)提取后對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0[14]推薦的RCT的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，若有異議則咨詢第三方裁定。

四、統(tǒng)計(jì)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan(5.2版)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR)或相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%CI，若有兩組發(fā)生率均為0時(shí)，使用危險(xiǎn)差(RD)及其95%CI；計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及其95%CI為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。首先采用χ2檢驗(yàn)對(duì)各研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若各研究間異質(zhì)性小(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若各研究間異質(zhì)性較大(P≤0.1，I2>50%)，則首先分析異質(zhì)性來源，若異質(zhì)性并非來源于臨床，則可采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，若異質(zhì)性較大則不合并僅描述性分析。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)719篇，經(jīng)逐層篩查后，最終納入7個(gè)RCT[15-21]，共有544例病人，其中3篇為英文文獻(xiàn)[15,19,21]，4篇為中文文獻(xiàn)[16-18,20]。納入研究的基本特征見表1。

二、納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

7個(gè)納入研究的基線均具有可比性，所有研究均提及“隨機(jī)”，其中有2個(gè)研究[17,20]未提出明確隨機(jī)方法，其余均提出明確隨機(jī)分組方法，具體情況見表2。

表1 納入研究的基本特征

注：結(jié)局指標(biāo)：①與管道相關(guān)并發(fā)癥；②腸功能恢復(fù)時(shí)間；③術(shù)后總并發(fā)癥；④置管后不能耐受發(fā)生率；⑤吻合口漏發(fā)生率；⑥肺炎發(fā)生率

表2 納入研究的方法質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià)

三、Meta分析結(jié)果

1.與管道相關(guān)并發(fā)癥 有3個(gè)研究[15,19,21]明確歸納了與管道相關(guān)并發(fā)癥，根據(jù)其對(duì)于管道相關(guān)并發(fā)癥的歸類如：管道移位、管道阻塞、管道周圍滲出、管道周圍疼痛、胃腸道出血、因管道再手術(shù)、管道脫落等。另一個(gè)研究[20]明確了并發(fā)癥的類型，亦可歸納進(jìn)入Meta分析。采用固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)后與管道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.30,95%CI(0.93,1.81),P=0.12](圖1)。

2.腸功能恢復(fù)時(shí)間 5個(gè)研究[16-18,21]涉及了腸功能恢復(fù)時(shí)間，以肛門排氣時(shí)間和腸功能恢復(fù)時(shí)間作為對(duì)比，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，與NJT組相比，JT組腸功能恢復(fù)時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.19,95%CI(-1.77，-0.60)，P<0.0001](圖2)。

3.術(shù)后總并發(fā)癥 7個(gè)研究[15-21]均詳細(xì)統(tǒng)計(jì)了術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果提示JT組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于NJT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.58,95%CI(0.38,0.90),P=0.02](圖3)。

4.術(shù)后置管不能耐受發(fā)生率 5個(gè)研究[15-18]描述了病人術(shù)后置管不能耐受而導(dǎo)致終止置管的例數(shù)。通過隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析，兩組術(shù)后置管不能耐受發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RD=-0.08,95%CI(-0.20,0.03),P=0.16]。

5.術(shù)后吻合口漏發(fā)生率 5個(gè)研究[15-18,21]描述了術(shù)后吻合口漏例數(shù)。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果，兩組術(shù)后吻合口漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.56,95%CI(0.26,1.20),P=0.14]。

6.術(shù)后肺炎發(fā)生率 共有5個(gè)研究[15-18,21]報(bào)告了肺炎發(fā)生例數(shù)。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)后肺炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.25,95%CI(0.47,1.01),P=0.06]。

討 論

嚴(yán)重營養(yǎng)不良常會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥的出現(xiàn)，更是增加術(shù)后并發(fā)癥及死亡率的危險(xiǎn)因素之一[22]。上消化道惡性腫瘤病人由于長(zhǎng)期消化道功能紊亂和消耗，加之術(shù)前常需禁食，所以術(shù)前病人大多存在不同程度的營養(yǎng)不良[4-5,16]，而上消化道惡性手術(shù)治療中多次胃腸道吻合，胃腸道失去了正常解剖結(jié)構(gòu)及生理功能，可以進(jìn)一步加重病人營養(yǎng)不良[19]，因此上消化道改建術(shù)后的營養(yǎng)支持顯得尤為重要。術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠明顯促進(jìn)病人腸功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少腸道細(xì)菌移位等，特別是對(duì)于營養(yǎng)不良的手術(shù)病人，腸內(nèi)營養(yǎng)有明顯的優(yōu)勢(shì)[4,23]，然而選擇何種途徑行腸內(nèi)營養(yǎng)仍有較大的爭(zhēng)議。

目前腸內(nèi)營養(yǎng)途徑主要有兩種，經(jīng)鼻置管及空腸造口置管兩種，有多個(gè)文獻(xiàn)研究表示經(jīng)鼻營養(yǎng)置管簡(jiǎn)單，無創(chuàng)傷，拔出不增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，推薦使用經(jīng)鼻營養(yǎng)管[15,21]，而另外有研究表明空腸造瘺，病人并發(fā)癥較少，特別是肺炎、吻合口漏等并發(fā)癥明顯減少[16,20]，兩者存在較大爭(zhēng)議。本次Meta分析顯示，JT組與NJT組術(shù)后與管道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但JT組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于NJT組(P<0.05)，其中術(shù)后最常見肺炎及吻合口漏發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但術(shù)后肺炎發(fā)生率RR=0.69，提示與NJT組相比，JT組能減少31%術(shù)后肺炎發(fā)生率，分析原因主要由于鼻管刺激咽喉部導(dǎo)致炎癥加重，而且影響痰液的排除，可增加發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)因素[22,16]；而吻合口漏發(fā)生率RR=0.56，提示JT組吻合口漏發(fā)生率為NJT組的56%，可能由于經(jīng)鼻置管一般營養(yǎng)管遠(yuǎn)端需越過吻合口，體位改變時(shí)可以導(dǎo)致管壁摩擦吻合口，導(dǎo)致炎癥改變，使吻合口漏發(fā)生率增加。有研究表示，鼻飼營養(yǎng)管常由于刺激病人鼻咽部引起病人惡心等不舒適，使病人長(zhǎng)期耐受性降低，導(dǎo)致病人置管失敗或提前拔出營養(yǎng)管；空腸造瘺因其較少刺激咽喉，置管后病人能長(zhǎng)期耐受，對(duì)于長(zhǎng)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的病人，相對(duì)于鼻飼有明顯的優(yōu)勢(shì)[19,24]。本Meta分析結(jié)果顯示，術(shù)后兩組因不能耐受導(dǎo)致置管失敗發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析原因，本次納入研究多是術(shù)后短期營養(yǎng)的病人，很少有超過2個(gè)月的病人。術(shù)后腸功能的恢復(fù)是術(shù)后病人恢復(fù)的一個(gè)重要指標(biāo)，本Meta分析結(jié)果提示，與NJT組相比，JT組能明顯縮短腸功能恢復(fù)時(shí)間(P<0.05)，因此可以認(rèn)為JT在促進(jìn)腸功能恢復(fù)上有一定的優(yōu)勢(shì)。

圖1 兩組術(shù)后與管道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較的Meta分析

圖2 兩組術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間比較的Meta分析

圖3 兩組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較的Meta分析

本研究的局限性：①本研究由于涉及倫理問題，治療方案前需簽訂知情同意書，并且置管于體表部位，因此該研究隨機(jī)分配隱藏及雙盲難以實(shí)現(xiàn)。②本研究主要納入病人類型存在一定差異，可能對(duì)結(jié)果造成一定的影響。③部分非隨機(jī)研究及未提供標(biāo)準(zhǔn)差的樣本未能納入，并且一些灰色文獻(xiàn)未能納入，不排除存在發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)。④本文主要納入中文和英文文獻(xiàn)，可能造成語種偏倚。⑤大部分結(jié)局在研究間存在異質(zhì)性，且無法消除，其異質(zhì)性可能來源于手術(shù)方式不同、操作者不同、測(cè)量不同及病人類型不同。

綜上所述，JT和NJT均是上消化道重建術(shù)后有效腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，雖然兩者常見嚴(yán)重并發(fā)癥如肺炎、吻合口漏發(fā)生率并無明顯區(qū)別，但JT可減少術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生，并且JT能夠提供更長(zhǎng)時(shí)間的營養(yǎng)管置管，明顯促進(jìn)腸功能的恢復(fù)。但結(jié)果受納入研究質(zhì)量及數(shù)量的限制，上述結(jié)論仍需今后多中心、大樣本、設(shè)計(jì)良好的RCT進(jìn)一步驗(yàn)證。

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Clinical effectiveness of nasojejunal feeding vs. jejunostomy for enteral nutrition in patients undergoing major upper gastrointestial reconstruction: A Meta-analysis

YuMancheng,MaWeijie,WangHaitao,TangShengli,YuanYufeng,LiuZhisu.

DepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,ZhongnanHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430071,China

YuanYufeng,Email:yuanyf1971@163.com

Objective To systematically review the clinical effectiveness of nasojejunal tube (NJT) vs. jejunostomy tube (JT) for enteral nutrition in patients undergoing major upper gastrointestial reconstruction. Methods We electronically searched The PubMed, The EMbase, Web of science, The Cochrane Library (Issue 9, 2015), CBM, CNKI, VIP and WanFang Data for randomized controlled trials (RCTs) about NJT vs. JT on patients after major upper gastrointestinal reconstruction. The duration of search was from the inception of the databases to September 2015. After literature selection, data extraction and quality assessment were conducted by two reviewers independently, and meta-analysis was done using Revman 5.2 software. Results Seven studies involving 544 patients were finally included. The results of Meta-analysis showed the total postoperative complications between JT group and NJT group had no significant differences [RR=0.58, 95%CI(0.38, 0.90),P=0.02], and there was significant difference in the feeding-tube-related complications between two groups [RR=1.30, 95%CI(0.93, 1.81),P=0.12]. The rate of not tolerating the enteral nutritional catheter had no significant difference [RD=-0.08, 95%CI(-0.20, 0.03),P=0.16]. The recovery time of bowel movement in JT group was shorter than in NJT group [SMD=-1.19, 95%CI(-1.77, -0.60),P<0.0001], but the incidence of pneumonia and anastomotic leakage had no significant difference between the two groups (P>0.05). Conclusions Both the two routes of enteral nutrition are safe and effective, but in the effect of improving the bowel movement and total postoperative complications, JT is more satisfactory than NJT.

Enteral nutrition; Nasojejunal tube; Jejunostomy tube; Gastrointestinal reconstruction；Meta-analysis

·論 著·(臨床實(shí)踐)

430071 武漢，武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰外科

袁玉峰，Email：yuanyf1971@163.com

R735

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.01.015

2015-12-03)