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    經(jīng)鼻無創(chuàng)纖維支氣管鏡在難置性氣管插管中的應(yīng)用

    2016-05-17 09:30:24靳志峰
    中國實用醫(yī)藥 2016年9期
    關(guān)鍵詞:纖維支氣管鏡氣管插管

    靳志峰

    【摘要】 目的 探討經(jīng)鼻無創(chuàng)纖維支氣管鏡在難置性氣管插管中應(yīng)用的可行性及臨床價值。方法 對48例難置性氣管插管患者進(jìn)行經(jīng)鼻纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管, 觀察效果。結(jié)果 經(jīng)鼻纖維支氣管鏡引導(dǎo)下的氣管插管均一次性成功, 平均耗時1.5 min, 無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。插管后血氣分析結(jié)果優(yōu)于插管前(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)鼻纖維支氣管鏡在難置性氣管插管中應(yīng)用操作安全、提高了一次性插管成功率、減輕患者痛苦、縮短插管時間、減少損傷、降低風(fēng)險, 值得在臨床應(yīng)用中推廣。

    【關(guān)鍵詞】 經(jīng)鼻;無創(chuàng); 纖維支氣管鏡;難置性;氣管插管

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.097

    呼吸衰竭是一種呼吸系統(tǒng)的常見危重疾病, 臨床有大量資料[1]表明, 普通插管不僅難以保證快速準(zhǔn)確地將氣管導(dǎo)管放入氣管中, 而且容易造成聲帶損傷、喉頭水腫。無創(chuàng)氣管插管常采用經(jīng)口喉鏡或是經(jīng)鼻纖維支氣管鏡氣管插管, 經(jīng)口氣管插管常因頸椎損傷或是患者張口度減少, 舌跟下墜等原因無法實施, 操作嫻熟的經(jīng)鼻纖維支氣管鏡引導(dǎo)下的氣管插管可在清晰視野下進(jìn)行, 成功率高[2]。本科對48例難置性氣管插管患者進(jìn)行借助纖維支氣管鏡下的氣管插管, 操作順利, 總結(jié)報告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 本科2011年7月~2012年10月收治的48例難置性氣管置管患者, 男35例、女13例, 年齡48~86歲, 平均年齡(65.2±11.9)歲, 因呼吸困難加重而收治, 所有患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會2007年慢性阻塞性肺疾病診治指南[3]中的《慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》, 具有有創(chuàng)機(jī)械通氣適應(yīng)證[4]。病史回顧及氣管插管困難具體原因分析:頸椎骨折10例, 慢性阻塞性肺疾病合并肥胖頸項短8例, 因爆炸傷導(dǎo)致氣管斷裂2例, 鼻咽癌放療后遺癥張口受限(張口度<2 cm)3例, 頸部巨大腫塊壓迫致氣管偏移呼吸困難4例, 頜面部重度燒傷瘢痕攣縮致頭后仰受限3例, 強(qiáng)直性脊柱炎脊柱側(cè)彎3例, 氣管內(nèi)腫物6例, 氣管炎癥肉芽腫狹窄2例, 胸廓嚴(yán)重畸形合并肺心病6例, 嚴(yán)重顏面部外傷1例。聲門顯露程度分級[5]:Ⅰ級:聲門完全顯露可見前后聯(lián)合;Ⅱ級:聲門部分顯露, 僅見聲門后聯(lián)合;Ⅲ級:僅見會厭尖端或會厭, 但不能顯露聲門;Ⅳ級:聲門及會厭均不能顯露。所有患者聲門顯露分級為Ⅲ、Ⅳ級。

    1. 2 方法 患者取仰臥位, 開放靜脈進(jìn)行心電圖(ECG )、血壓(BP )、心率(HR )、呼吸(RR)、動脈血氧飽和度(SaO2)監(jiān)測。纖維支氣管鏡型號為Olympus BF-P60, 用硅油均勻涂抹纖維支氣管鏡干及氣管導(dǎo)管, 調(diào)試好纖維支氣管鏡待用。選擇較通暢的一側(cè)鼻腔, 滴入數(shù)滴麻黃素以收縮血管、擴(kuò)張鼻腔, 減少鼻出血的發(fā)生;2%利多卡因注射液噴霧鼻腔及咽喉部, 減少插管過程的刺激性及對循環(huán)呼吸的影響, 提高患者的配合度。患者用面罩充分吸氧后準(zhǔn)備開始纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管。將氣管導(dǎo)管套于纖維支氣管鏡之外, 緊固在其近端, 開始插管, 纖維支氣管鏡插到喉頭上方時, 調(diào)節(jié)纖維支氣管鏡鏡頭方向以尋找聲門, 邊操作邊吸凈鼻腔、咽喉及氣道分泌物, 待看到聲門后經(jīng)活檢孔注入2%利多卡因2~4 ml作充分局部麻醉, 患者吸氣瞬間時聲門開放, 將纖維支氣管鏡插入聲門, 氣管導(dǎo)管順勢沿纖維支氣管鏡進(jìn)入氣管, 借助纖維支氣管鏡觀察將氣管套管前端準(zhǔn)確放置于隆突上2.5~3.5 cm處, 操作者退出纖維支氣管鏡, 同時將氣囊注氣。用膠布將氣管導(dǎo)管固定牢固后連接簡易呼吸器通氣, 待血氧飽和度上升至>90%時, 再次置入纖維支氣管鏡, 吸凈氣道分泌物, 并確定氣管導(dǎo)管的位置。記錄插管耗時、并發(fā)癥、插管前后4 h血氣分析結(jié)果。

    1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    48例患者均一次性操作成功, 耗時30 s~2 min, 平均耗時1.5 min。操作過程無患者有嚴(yán)重的咽喉損傷、出血、聲帶水腫、喉痙攣并發(fā)癥發(fā)生, 無一例誤入食管, 4例患者發(fā)生鼻黏膜出血, 短時間后自行止血。插管后患者血氣分析結(jié)果:動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、SaO2均優(yōu)于插管前(P<0.05)。見表1。

    3 討論

    呼吸衰竭患者的救治經(jīng)常需要機(jī)械通氣, 機(jī)械通氣成功取決于建立人工氣道、確保呼吸道通暢[6]。氣道建立分有創(chuàng)的氣管切開, 無創(chuàng)的經(jīng)口喉鏡引導(dǎo)和經(jīng)鼻纖維支氣管鏡引導(dǎo)三種方式。氣管切開存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、搶救時易受操作條件限制, 往往無法實施緊急置管, 并且導(dǎo)管拔除后可刺激瘢痕生成而導(dǎo)致氣管狹窄, 再插管難度增大。頸椎骨折患者, 口腔頜面部燒傷瘢痕形成患者無法完成下頜抬起配合經(jīng)口氣管插管;鼻咽癌放療后口腔打開困難, 顏面部嚴(yán)重?zé)齻?頸部巨大腫塊致張口困難氣管偏移患者因口腔操作空間小無法進(jìn)行氣管插管操作;氣管外傷斷裂、氣管腫物、氣管炎性肉芽腫、胸廓畸形、氣管側(cè)彎患者因氣管解剖學(xué)形態(tài)差異無法進(jìn)行經(jīng)口喉鏡引導(dǎo)氣管插管。

    經(jīng)鼻纖維支氣管鏡引導(dǎo)下的氣管插管具有以下優(yōu)點:①插管成功率高, 插管時間短。纖維支氣管鏡較細(xì)、柔軟、可彎曲, 纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管使得插管的視野清晰, 插管過程中不斷調(diào)整纖維支氣管鏡, 使得操作者清晰看到聲門等結(jié)構(gòu), 邊插管邊通過操作孔負(fù)壓吸引氣道分泌物, 克服了盲目插管過程中的視野不清晰問題, 降低了插管的難度。對于氣管插管困難的患者, 只能采取纖維支氣管鏡引導(dǎo)下的氣管插管, 別無選擇。②減輕痛苦、減少損傷。纖維支氣管鏡引導(dǎo)下的氣管插管可回避口腔、咽喉等軟組織損傷, 避免水腫影響呼吸以及不適感;同時經(jīng)纖維支氣管鏡對局部進(jìn)行充分表面麻醉, 患者具有良好的耐受性, 減少了纖維支氣管鏡進(jìn)入氣管時以及氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管時帶來的巨大刺激。本研究所有患者整個插管過程均在清醒狀態(tài)下進(jìn)行。③精確化導(dǎo)管位置。經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)下的氣管插管可清晰觀察導(dǎo)管的位置, 精確測量氣管導(dǎo)管末端和隆突之間的距離, 降低了誤入食管的幾率。④操作風(fēng)險小。借助纖維支氣管鏡經(jīng)鼻氣管插管對患者刺激小, 一次性成功插管率高, 降低反復(fù)插管, 本研究無引起急性心血管事件、喉頭水腫、軟組織黏膜損傷出血、腫脹、支氣管痙攣以及由此引發(fā)的呼吸窘迫, 無頸椎脫位、牙齒脫落發(fā)生。僅有鼻黏膜出血患者, 短時間內(nèi)自行止血。⑤氣道建立成功后氧分壓提高, 二氧化碳分壓降低, 血氧飽和度提高。

    綜上所述, 經(jīng)鼻纖維支氣管鏡引導(dǎo)下的氣管插管要求醫(yī)患之間要詳細(xì)溝通, 互相配合, 鼻黏膜收斂, 表面麻醉, 喉、聲門部的表面麻醉充分, 纖維支氣管鏡鏡頭的石蠟油潤滑以不影響鏡頭清晰度為上限, 心電監(jiān)護(hù)密切監(jiān)控, 氣道分泌物及時吸出, 上呼吸道解剖空間結(jié)構(gòu)的熟練掌握。氣管建立成功及時氣囊給氧, 以免氣道阻塞時間長。建立在這些基礎(chǔ)上的經(jīng)鼻纖維支氣管鏡引導(dǎo)下的氣管插管在臨床難置性氣管插管中有臨床應(yīng)用推廣價值。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 胡會民.困難氣道纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻插管127例總結(jié).醫(yī)藥論壇雜志, 2011, 32(12):75-77.

    [2] Halligan M, ChartersP. A clinical evaluation of the Bonfils Intubation Fibrescope. Anaesthesia, 2003(58):1087-1091.

    [3] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版).中華結(jié)核和呼吸雜志, 2007, 30(1):8-17.

    [4] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南(2007).中國危重病急救醫(yī)學(xué), 2007, 16(9):513-518.

    [5] 薛富善.現(xiàn)代呼吸道管理學(xué).鄭州:鄭州大學(xué)出版社, 2002:723.

    [6] 賀學(xué)強(qiáng), 林鴻, 黎光強(qiáng), 等.纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管在呼吸道危重癥的急救應(yīng)用分析.臨床肺科雜志, 2011(1):16.

    [收稿日期:2015-12-08]

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