曲安奈德聯(lián)合激光光凝治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫

湯蘭蘭，趙海金，陸華文

作者單位：(543001)中國廣西壯族自治區(qū)梧州市，廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院 梧州工人醫(yī)院眼科

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·臨床報告·

曲安奈德聯(lián)合激光光凝治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫

湯蘭蘭，趙海金，陸華文

作者單位：(543001)中國廣西壯族自治區(qū)梧州市，廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院 梧州工人醫(yī)院眼科

Citation:Tang LL, Zhao HJ, Lu HW.Triamcinolone acetonide with laser photocoagulation for macular edema caused by retinal vein occlusion.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(5):975-977

摘要

目的：觀察玻璃體腔內(nèi)曲安奈德(triamcinolone acetonide，TA)注射聯(lián)合黃斑格柵樣光凝治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起黃斑水腫的療效分析。

方法：檢眼鏡、眼底血管造影(FFA)、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查證實的由視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起的黃斑水腫患者35例35眼，玻璃體內(nèi)注射TA 2mg，1～4wk內(nèi)黃斑水腫減輕后行黃斑格柵樣光凝，隨訪 6mo，觀察視力、眼壓、晶狀體，OCT 觀察黃斑厚度改變，F(xiàn)FA 觀察眼底毛細(xì)血管滲漏情況。

結(jié)果：視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)中非缺血型10眼，缺血型14眼；視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion, BRVO)中非缺血型4眼,缺血型7眼。最終視力提高者19眼，不變者11眼，比術(shù)前降低者5眼。OCT檢查黃斑中心凹形態(tài)恢復(fù)正常者9眼，F(xiàn)FA提示黃斑區(qū)熒光素滲漏與術(shù)前相比消失或明顯減輕；黃斑囊樣水腫明顯改善者21眼，F(xiàn)FA 提示滲漏比術(shù)前減輕；無改善者5眼，F(xiàn)FA 提示黃斑區(qū)滲漏比術(shù)前加重或不變。

結(jié)論：玻璃體腔內(nèi)注射TA 2mg聯(lián)合黃斑格柵樣光凝治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫，可以明顯減輕由靜脈阻塞引起的黃斑水腫，并提高患者視力，是一種有效可行的方法。

關(guān)鍵詞：黃斑水腫；視網(wǎng)膜靜脈阻塞；曲安奈德；激光

引用：湯蘭蘭，趙海金，陸華文.曲安奈德聯(lián)合激光光凝治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫.國際眼科雜志2016;16(5):975-977

0引言

黃斑水腫是視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)常見的視力危害性并發(fā)癥，為解決這一嚴(yán)重并發(fā)癥，近年來臨床使用玻璃體腔曲安奈德(triamcinolone acetonide，TA)藥物注射聯(lián)合黃斑格柵樣光凝已成為控制該病的主要治療方法。本文就玻璃體腔注射曲安奈德聯(lián)合黃斑格柵樣光凝治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的療效及安全性進(jìn)行分析。現(xiàn)將臨床研究結(jié)果報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取2012-06/2014-12在我院眼科中心因視網(wǎng)膜靜脈阻塞[視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO)，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)]繼發(fā)黃斑水腫并接受玻璃體腔注射TA聯(lián)合黃斑格柵樣光凝治療的患者35例35眼，其中男15例，女20例，平均年齡 65(17～74) 歲，患者病程均小于6mo，均單眼發(fā)病。所有患者為第一次就診。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)視力(最佳矯正視力)、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼壓、OCT掃描及眼底熒光血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)確定RVO繼發(fā)黃斑水腫診斷，OCT掃描確定黃斑水腫的厚度，根據(jù)FFA檢查是否存在無灌注區(qū)將以上病例分為缺血型和非缺血型兩類。

1.2方法

1.2.1玻璃體腔注藥術(shù)術(shù)前手術(shù)眼滴用5g/L左氧氟沙星滴眼液4次/d,共3d。玻璃體腔注藥在手術(shù)室進(jìn)行，術(shù)眼常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備：復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，鹽酸奧布卡因表面麻醉，眼部消毒鋪無菌巾開始注藥。前房穿刺放出少量房水(約0.05～0.1mL)后，從角膜緣后3.5～4mm垂直鞏膜穿刺入玻璃體腔，通過瞳孔查看針頭進(jìn)入玻璃體腔后，緩慢推注TA 0.1mL(2mg) ，拔針后用棉棒輕壓穿刺孔輔助閉合鞏膜針眼，局部涂妥布霉素地塞米松眼膏后包眼。1～4wk內(nèi)OCT提示黃斑中心凹厚度明顯下降，表面麻醉下行黃斑格柵樣激光光凝治療。激光：黃斑區(qū)光凝：氬綠激光100mW開始，激光最內(nèi)圈距離黃斑中心凹>500μm，產(chǎn)生Ⅰ～Ⅱ級光凝斑的功率，時間 0.1～0.2s，光凝斑直徑100μm；靜脈阻塞區(qū)激光參數(shù):氬綠激光150～350mW，能量調(diào)節(jié)至出現(xiàn)Ⅲ級激光斑為準(zhǔn)，時間0.3s，光斑直徑200μm，光斑間距1.0～1.5個光凝斑大小。其中所有患者均行黃斑部格柵樣光凝，缺血型在黃斑部光凝后分次進(jìn)行無灌注區(qū)的全視網(wǎng)膜光凝，分1～3次進(jìn)行。

1.2.2術(shù)后隨訪在聯(lián)合治療后的第1、4、8、12、24wk隨訪，隨訪內(nèi)容同治療前。以治療后最佳矯正視力和OCT觀察黃斑中心凹形態(tài)及厚度作為評估療效的主要指標(biāo)(均以治療前檢查及聯(lián)合治療的最后一次檢查資料為準(zhǔn))。

評定標(biāo)準(zhǔn)：最佳矯正視力提高2行或2行以上者為有效或OCT形態(tài)恢復(fù)正常或形態(tài)有明顯改善為有效；OCT檢查掃描黃斑中心凹的厚度及形態(tài)，將OCT檢查所見黃斑區(qū)形態(tài)、水腫厚度降低的程度分為形態(tài)恢復(fù)正常、明顯改善(與治療前相比黃斑水腫厚度降低100μm以上)、無改善(與聯(lián)合治療前相比黃斑水腫厚度不變或者升高)3類。眼壓以比對側(cè)眼升高5mmHg為眼壓升高[1]。

統(tǒng)計學(xué)分析:統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理。應(yīng)用精確概率法的χ2檢驗對可能影響療效的相關(guān)因素(BRVO或CRVO、非缺血型或缺血型)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，將治療前后視力換算為視角的對數(shù)(LogMAR)后應(yīng)用配對t檢驗進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

CRVO中非缺血型10眼，缺血型14眼；BRVO中非缺血型4眼,缺血型7眼。最終視力提高者19眼，不變者11眼(視力均曾有提高)，比術(shù)前降低者5眼(視力均曾有提高，反復(fù)水腫治療后視力下降)，見表1。配對t檢驗對治療前后視角對數(shù)進(jìn)行分析，視力提高有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(t=5.814，P<0.01)。OCT檢查黃斑中心凹形態(tài)恢復(fù)正常者9眼，OCT檢查提示術(shù)前黃斑區(qū)囊樣水腫明顯，聯(lián)合治療后恢復(fù)正常，F(xiàn)FA提示黃斑區(qū)熒光素滲漏較治療前消失或明顯減輕；黃斑囊樣水腫明顯改善者21眼，F(xiàn)FA提示滲漏較治療前明顯減輕；無改善者5眼，OCT顯示黃斑區(qū)水腫高后未明顯降低或升高，F(xiàn)FA顯示黃斑區(qū)滲漏比術(shù)前加重或不變，見表2。

OCT形態(tài)恢復(fù)正?；颊咧委熐包S斑中心凹的水腫厚度平均為606±87μm；水腫明顯改善者治療前黃斑中心凹水腫厚度平均為565±124μm；聯(lián)合治療后黃斑中心凹水腫厚度平均為449±135μm；無改善者術(shù)前黃斑中心凹的水腫厚度平均為709±107μm，聯(lián)合治療后為699±96μm。35眼隨訪期間未見眼壓升高；1例女性患者在接受聯(lián)合治療后2mo左右出現(xiàn)并發(fā)性白內(nèi)障，行白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后視力明顯提高。隨訪期間未見眼壓升高、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜出血以及眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。

表1缺血型與非缺血型RVO的視力和OCT評估

眼

表2CRVO與BRVO的視力和OCT評估

眼

3討論

黃斑水腫是視網(wǎng)膜靜脈阻塞最常見的視力危害性并發(fā)癥[2]，是RVO治療中重要內(nèi)容，傳統(tǒng)的治療方法包括手術(shù)治療和黃斑格柵樣光凝。手術(shù)治療包括:放射狀視神經(jīng)切開、玻璃體切割聯(lián)合或不聯(lián)合視網(wǎng)膜內(nèi)界膜撕除等。經(jīng)過多年的臨床驗證，各種手術(shù)治療現(xiàn)在已很少采用，目前玻璃體內(nèi)注射TA[3-5]或抗VEGF藥物[6-7]、黃斑格柵樣光凝、聯(lián)合治療已被證明比較簡便、有效。

TA是一種長效的糖皮質(zhì)激素衍生物，降低內(nèi)皮細(xì)胞通透性，減輕炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定血-視網(wǎng)膜屏障是它的主要藥理作用，常被用于治療各種視網(wǎng)膜血管障礙(如糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等)所致的黃斑水腫[8]。采用玻璃體腔內(nèi)給藥，可以有效透過血眼屏障，藥物直達(dá)病變處，避免全身使用所產(chǎn)生的副作用。玻璃體腔內(nèi)注射TA已用于治療各種疾病引起的黃斑水腫，在短期內(nèi)(3mo) 能提高視力并且有效減輕黃斑水腫[9]。Saleh等的研究顯示[10]，對視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫的患者玻璃體腔注射TA觀察，黃斑水腫無論結(jié)構(gòu)或功能上均得到明顯改善，且病程越短，TA注射效果越好，最好病程≤6mo；Nosa等觀察玻璃體腔注射TA治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致的黃斑水腫后視覺敏感度前后的觀察發(fā)現(xiàn)，TA能夠提高對比敏感度及視力，減輕黃斑水腫[11-12]。但Beer等[13]研究顯示,TA在玻璃體腔內(nèi)保留時間23～41d,玻璃體腔內(nèi)半衰期為18.6d，因此玻璃體腔注射TA的有效期大概2mo左右，長期療效不穩(wěn)定，水腫易復(fù)發(fā)。Byun等[14]和Cheng等[15]的研究也發(fā)現(xiàn)玻璃體腔注射TA能迅速減輕黃斑水腫提高視力，但長期治療效果不佳，黃斑水腫易復(fù)發(fā)。而反復(fù)玻璃體腔注射TA不可避免存在一些問題：眼壓升高、并發(fā)性白內(nèi)障、眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜下及玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、假性前房積膿等[16-19]。

黃斑區(qū)格柵樣光凝通過提高視網(wǎng)膜的氧壓引起視網(wǎng)膜血管的自動收縮、降低毛細(xì)血管灌注壓和靜脈壓，促使水腫消退，從而改善視網(wǎng)膜內(nèi)屏障。同時還可以清除異常的視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞，重建視網(wǎng)膜外屏障，促進(jìn)新生細(xì)胞生長、減少黃斑水腫的復(fù)發(fā)。大量研究表明早期激光干預(yù)治療明顯優(yōu)于自然病程，是治療黃斑水腫的經(jīng)典療法。但在黃斑水腫合并囊樣病變時，激光難以提高視力，甚至黃斑水腫嚴(yán)重時不能打上激光[20]。

綜合以上兩種方式治療的優(yōu)點和不足，近年來對于黃斑水腫的治療，臨床上更常選擇聯(lián)合治療，Chan等[21]的報道先玻璃體腔注射曲安奈德，1～4wk后待黃斑水腫減輕，為激光光凝提高了有利條件，及時聯(lián)合激光光凝，達(dá)到快速減輕黃斑水腫及預(yù)防其復(fù)發(fā)，并提高視力。這種聯(lián)合治療的方式減少玻璃體腔反復(fù)注藥，減少激光能量,減少治療次數(shù),作用時間持續(xù)更長久。

在本組研究中經(jīng)過24wk隨診顯示玻璃體腔內(nèi)注射TA聯(lián)合黃斑格柵樣光凝患者視力從治療前的0.104±0.062，提高到了0.253±0.176(P<0.05)，并且黃斑中心凹厚度術(shù)前為598±125μm，治療后為397±202μm(P<0.05) ，結(jié)合常規(guī)眼底鏡檢查可見黃斑區(qū)水腫明顯改善；FFA提示黃斑區(qū)滲漏明顯減輕。這些均表明玻璃體腔內(nèi)注射TA聯(lián)合黃斑格柵樣光凝能有效減輕RVO引起的黃斑水腫并提高視力。本組研究中有11眼出現(xiàn)了黃斑囊樣水腫的復(fù)發(fā)，予玻璃體腔內(nèi)再次注射TA 聯(lián)合補(bǔ)行視網(wǎng)膜激光光凝治療后癥狀緩解，水腫減輕。1眼出現(xiàn)白內(nèi)障，予以行白內(nèi)障手術(shù)后視力明顯提高，隨訪期間無眼壓高、眼內(nèi)炎、玻璃體腔出血、視網(wǎng)膜脫離出現(xiàn)。經(jīng)過長期的觀察在注藥后1mo內(nèi)黃斑水腫減輕后進(jìn)行黃斑區(qū)格子樣光凝，取得了良好的治療效果，在這組病例中視力的恢復(fù)與患者的疾病類型、病程長短及黃斑受累的情況相關(guān)，當(dāng)黃斑部有出血時，即使黃斑區(qū)的水腫消退，視力均無明顯改善；在沒有黃斑區(qū)出血的病例中，BRVO比CRVO的視力提高較明顯，非缺血型比缺血型效果好；病程短者較病程長者視力提高明顯，這可能與黃斑水腫時間越長，視細(xì)胞凋亡越多有關(guān)。但本組樣本量較少，有關(guān)TA玻璃體腔注射聯(lián)合黃斑格柵樣光凝治療的并發(fā)癥和影響療效的相關(guān)因素尚需進(jìn)一步研究。

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Triamcinolone acetonide with laser photocoagulation for macular edema caused by retinal vein occlusion

Lan-Lan Tang, Hai-Jin Zhao, Hua-Wen Lu

Department of Ophthalmology，the Seventh Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Wuzhou Workers’ Hospital, Wuzhou 543001, Guangxi Province, China

Correspondence to:Lan-Lan Tang. Department of Ophthalmology，the Seventh Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Wuzhou Workers’ Hospital, Wuzhou 543001, Guangxi Province, China. 49534311@qq.com

Received：2016-01-25Accepted：2016-04-12

Abstract

?AIM:To evaluate the effect of intravitreous injection of triamcinolone acetonide(TA) for macular edema caused by retinal vein occlusion.

?METHODS:Thirty-five patients(35 eyes) with macular edema caused by retinal vein occlusion, diagnosed by ophthalmoscopy, optical coherence tomography(OCT), and fundus fluorescein angiography(FFA), were intravitreously injected with 2mg TA, then grid pattern laser photocoagulation was conducted after macular edema was relieved for 1-4wk. The visual acuity, intraocular pressure(IOP), lenses, the retinal thickness, and vascular leakage were observed during the 6mo follow-up period.

?RESULTS:In central retinal vein occlusion(CRVO) group, 10 eyes were nonischemic，14 eyes were ischemic;in branch retinal vein occlusion(BRVO) group, the number was 4 and 7 eyes respectively. The final vision acuity improved in 19 eyes, remained unchanged in 11 eyes, decreased in 5 eyes. Nine eyes showed normal macular thickness after injection of TA by OCT, and the changes on FFA was disappeared or significantly improved;cystoid macular edema was impoved in 21 eyes and the changes on FFA showed that the fluorescein leakage was improved compared with that before treatment;the situation did not chang in 5 eyes, and the FFA showed that the leakage became even worse or unchanged.

?CONCLUSION:Intravitreous injection of 2mg TA with laser photocoagulation can be used to treat macular edema caused by retinal vein occlusion effectively, relieve the macular edema and improve the visual acuity．

KEYWORDS:?macular edema;retinal vein occlusion;triamcinolone acetonide;laser

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.5.49

收稿日期：2016-01-25 修回日期： 2016-04-12

通訊作者：湯蘭蘭.49534311@qq.com

作者簡介：湯蘭蘭，畢業(yè)于南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院，碩士，主治醫(yī)師，研究方向:青光眼、眼底病。