初學(xué)者主訴書寫錯(cuò)誤的原因分析

吳　丹,譚　勁*,梁　昊,劉　尋

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南長沙410007）

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初學(xué)者主訴書寫錯(cuò)誤的原因分析

吳丹1,譚勁2*,梁昊1,劉尋1

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南長沙410007）

〔摘要〕目的通過案例作業(yè)發(fā)現(xiàn)初學(xué)者主訴書寫的常見錯(cuò)誤并進(jìn)行調(diào)查研究。方法選取2013年9月～2015年6月初次學(xué)習(xí)主訴和現(xiàn)病史的本科醫(yī)學(xué)生觀看視頻案例書寫的主訴作業(yè)作為研究對象，選取美劇《豪斯醫(yī)生》第五季第9集作為視頻素材。按照統(tǒng)一的評判方法判別作業(yè)中主訴書寫的錯(cuò)誤類型并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果收到有效作業(yè)807份，完全正確的主訴僅15份，占總數(shù)的1.8％，基本正確的占總數(shù)42％。主癥判斷不準(zhǔn)確、時(shí)間不正確、主訴和現(xiàn)病史不一致和術(shù)語不規(guī)范是初學(xué)者主訴書寫中最容易犯的4類錯(cuò)誤，分別占51％、43％、42％、30％。結(jié)論初學(xué)者對主訴的書寫掌握情況欠佳，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)了具體的犯錯(cuò)原因，有利于在主訴教學(xué)上有的放矢。

〔關(guān)鍵詞〕主訴書寫；初學(xué)者；主癥判斷；時(shí)間；術(shù)語

主訴，是病人自述癥狀或（和）體征、性質(zhì)以及持續(xù)時(shí)間等內(nèi)容，好的主訴不僅能反映病人本次住院最主要的病癥或目的，還可以正確決定現(xiàn)病史、既往史的內(nèi)容布局和入院診斷的排序[1]。主訴是醫(yī)學(xué)教育中的難點(diǎn)、重點(diǎn)，也是每位初學(xué)者從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)到臨床醫(yī)學(xué)的重要銜接點(diǎn)。主訴的書寫體現(xiàn)了醫(yī)生的臨床思維能力“三基”知識的掌握,同時(shí)決定了病歷的內(nèi)涵和質(zhì)量[2]。為了更好的幫助初學(xué)者快速入門并書寫出合格主訴，我們歷經(jīng)2年，以案例為素材，調(diào)查初學(xué)者書寫主訴的常見錯(cuò)誤，并進(jìn)行了分析，以期在以后的教學(xué)中能夠有的放矢。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2013年9月～2015年6月初次學(xué)習(xí)《中醫(yī)診斷學(xué)》中關(guān)于主訴和現(xiàn)病史的本科醫(yī)學(xué)生觀看視頻案例書寫的主訴作業(yè)作為研究對象。

1.2視頻案例來源

統(tǒng)一選取美劇《豪斯醫(yī)生》第五季第9集作為視頻素材，編碼格式為MP4[x264]，分辨率960X528。

1.3作業(yè)完成方法

在授課老師講授完《中醫(yī)診斷學(xué)》中主訴和現(xiàn)病史的知識點(diǎn)后，布置作業(yè)。將視頻材料交由學(xué)生拷備，學(xué)生在課后觀看視頻，書寫該案例的主訴和現(xiàn)病史，于2周內(nèi)以郵件形式將主訴和現(xiàn)病史發(fā)送到授課老師指定的郵箱中。

1.4作業(yè)評判方法

（1）由5名老師共同商議取得一致，確定標(biāo)準(zhǔn)答案為：呼吸困難、乏力2年。現(xiàn)病史中與主訴必須一致的內(nèi)容：2年開始患者無明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難、乏力。

（2）作業(yè)評判標(biāo)準(zhǔn)

a.完全正確：與標(biāo)準(zhǔn)答案主癥一致（順序不分先后），時(shí)間一致且格式正確。

b.基本正確：主癥為3個(gè)，包含了標(biāo)準(zhǔn)答案的主癥，時(shí)間一致。

c.錯(cuò)誤：主癥判斷不準(zhǔn)確、時(shí)間不正確、主訴和現(xiàn)病史不一致、術(shù)語不規(guī)范等。詳見表1。

表1　書寫的錯(cuò)誤類型

1.5資料統(tǒng)計(jì)

由5名老師分別批改作業(yè)，并將作業(yè)中出現(xiàn)的問題，按“1.4項(xiàng)”中預(yù)先約定的判定方法，將數(shù)據(jù)分別填入EXCEL表中，并最終匯總成1個(gè)數(shù)據(jù)表，并通過百分比展示犯錯(cuò)的概率大小。

2結(jié)果

2.1作業(yè)基本情況

共有5名老師參與本次研究，包含了15個(gè)班級，涉及中醫(yī)學(xué)、針灸推拿學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)專業(yè)共計(jì)812人，收到有效作業(yè)807份，完全正確的主訴僅15份，占總數(shù)的1.8％；基本正確的主訴占總數(shù)的42％；錯(cuò)誤的主訴占總數(shù)56.2％。

2.2錯(cuò)誤類型所占比例

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，792份出錯(cuò)的作業(yè)中，所犯錯(cuò)誤最高的是主癥判斷不準(zhǔn)確（51％），最常見的一種主癥錯(cuò)誤是選擇錯(cuò)誤。其次是時(shí)間不正確（43％），最常見的是時(shí)間的位置不正確。主訴和現(xiàn)病史不一致問題所占比例基本相同（42％），最常見的問題是主癥和現(xiàn)病史中的主癥不一致。術(shù)語不規(guī)范占所有錯(cuò)誤的30％，主要問題是使用口語。其他錯(cuò)誤占10％。由于部分同學(xué)在主訴書寫時(shí)犯兩種或兩種以上錯(cuò)誤，因此以上各種不同錯(cuò)誤類型比例總和超過100％。

3討論

通過此次調(diào)查研究，將初學(xué)者主訴書寫的各種錯(cuò)誤類型進(jìn)行深刻剖析，根據(jù)各種錯(cuò)誤類型得出以下相應(yīng)對策，有助于教師針對性教學(xué)，提高書寫正確率。

3.1關(guān)于主癥判斷不準(zhǔn)確的對策

抓不準(zhǔn)主癥，這不僅是一個(gè)初學(xué)者容易犯的錯(cuò)誤，同樣也是長期困擾高年級醫(yī)學(xué)生的問題。對此，認(rèn)為應(yīng)該把握以下幾點(diǎn)：（1）有明顯體征，且和患者的主要癥狀有關(guān)，則應(yīng)該為其主癥，如患者訴下肢乏力沉重，經(jīng)體查發(fā)現(xiàn)下肢中度水腫，雖然患者沒有提及水腫，但其應(yīng)該納入主癥；（2）把握好三個(gè)“最”，即患者最先說的不適、重復(fù)最多的不適和最強(qiáng)調(diào)的不適，最有可能是主癥；（3）當(dāng)出現(xiàn)帶有附加意義的字眼時(shí)，則基本排除是主癥的可能，如“還有”、“輕微的”、“有時(shí)候”等；（4）主癥不宜過多，一般不超過3個(gè)，若太多則主訴定義中所謂的“主要癥狀(或體征)”便失去了意義，抓不住重點(diǎn)。

3.2關(guān)于時(shí)間不正確的對策

主訴的時(shí)間是從患者第一次發(fā)病時(shí)開始計(jì)算，時(shí)間的長短一般不會(huì)有太大分歧。初學(xué)者主要是時(shí)間的格式上容易犯錯(cuò)，不知道時(shí)間該放于何處、用何單位、選何數(shù)字。因此，必須給初學(xué)者一個(gè)明確的規(guī)范：（1）時(shí)間應(yīng)放于句尾，“2年的呼吸困難、乏力”、“呼吸困難2年伴乏力”均是錯(cuò)誤的；（2）主訴的最小時(shí)間單位應(yīng)為分鐘，滿1 h則單位變?yōu)樾r(shí)，滿24 h則用天，滿7 d則用周，以此類推，類似“咳嗽900 min”的表述是非常不恰當(dāng)?shù)?；?）主訴中的數(shù)字一律采用阿拉伯?dāng)?shù)字[3]。（4）時(shí)間相同的癥狀一律合并，“呼吸困難2年，乏力2年”的主訴是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>

3.3主訴和現(xiàn)病史不一致的對策

主訴和現(xiàn)病史不一致也是很常見的問題，病情越是復(fù)雜就越容易出現(xiàn)二者不一致的情況，而且這不僅是主訴的問題，也涉及到現(xiàn)病史的規(guī)范書寫問題。認(rèn)為在書寫完主訴和現(xiàn)病史后應(yīng)進(jìn)行核對，做到2個(gè)一致：（1）主癥一致，主訴中出現(xiàn)的癥狀和體征，應(yīng)該在現(xiàn)病史中首先進(jìn)行著重描述；（2）主訴以時(shí)間結(jié)尾，現(xiàn)病史以時(shí)間開頭，且二者保持一致。

3.4術(shù)語不規(guī)范問題的對策

在本研究中，許多同學(xué)直接套用視頻中患者的原話，如“不能呼吸”、“總是很累”等詞語，很顯然這是初學(xué)者缺乏最基本的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)造成的。醫(yī)者應(yīng)充當(dāng)“翻譯”的角色，他將醫(yī)學(xué)術(shù)語“翻譯”成白話，讓患者能夠聽懂，又將患者的口語、方言“翻譯”成術(shù)語和書面語寫入醫(yī)療文書中。其實(shí)并不是學(xué)生不會(huì)寫，而是還普遍缺乏這種意識，因此需要在課上進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)調(diào)。

本研究設(shè)計(jì)了一個(gè)虛擬的案例式教學(xué)，更貼近臨床[4]，比普通的文字試題難度更高。在本研究中主訴完全正確的作業(yè)僅占1.8％，基本正確的作業(yè)占42％，更加說明了主訴是醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的難點(diǎn)。通過本研究，讓學(xué)生的臨床思維和實(shí)踐能力在真實(shí)情景中進(jìn)行測驗(yàn)[5]，通過主訴書寫體現(xiàn)出來，發(fā)現(xiàn)了初學(xué)者主訴書寫的常見錯(cuò)誤，并進(jìn)行了剖析，形成了一些有效的對策，以期日后有的放矢，提高初學(xué)者主訴書寫正確率，更早適應(yīng)臨床。

參考文獻(xiàn):

[1]李小平,耿建英,侯樹忠,等.關(guān)于主訴定義和書寫要點(diǎn)的討論[J].中國病案,2006,7(4):4-6.

[2]李國民,呂劍平,陳吉祥,等.主訴書寫的探討[J].中國病案, 2013 (1):38-39.

[3]衛(wèi)生部.病歷書寫基本規(guī)范[S].衛(wèi)醫(yī)政發(fā),2010:1.

[4]朱瑩.中醫(yī)大學(xué)內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)習(xí)教改的思路與實(shí)踐[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，33（4）:98-101.

[5]劉湘丹.中藥資源與開發(fā)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)模式探析[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，35（8）:70-71.

（本文編輯禹純順）

The Investigation on the Common Errors of the Chief Complaint Written by Novices

WU Dan1, TAN Jin2*, LIANG Hao1, LIU Xun1
（1. Hunan University of Chinese Medicine, Changsha, Hunan 410208, China；2.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine, Changsha, Hunan 410007, China）

Abstract〔〕Objective To investigate the common errors made by novices on the chief complaint through case-based assignment. Methods Undergraduate novices from September 2013 to June 2015 wrote the chief complaint through the case of House M.D. (Episode 9 of the fifth season). The type of errors occurring in the assignment was judged by unified distinguish method, and then the data was collected and analyzed. Results 807 available assignments were received, while only 1.8％ (15) of the chief complaints were totally correct，42％ is basically correct. The mistakes can be classified into 4 types: the wrong primary symptom judgement, the wrong time, the mismatching of the chief complaint and the history of present illness, and un-standard medical terms, which is accounted for 51％, 43％, 42％, 30％, respectively. Conclusion The novices have poor writing situation on the chief complaint. The cause of the errors of the chief complaint written we researched can be the guidance to make a promotion in the teaching.

Keywords〔〕chief complaint; new learner; judgment of main symptom; time; term

〔通訊作者〕*譚勁，男，教授，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：tanjinhn@aliyun.com。

〔作者簡介〕吳丹，女，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)藥防治口腔黏膜疾病。

〔基金項(xiàng)目〕國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81373701）；湖南省科技廳基金項(xiàng)目（2011TP4012-1）。

〔收稿日期〕2015-9-22

〔中圖分類號〕G64

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕

doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2016.04.022