多發(fā)性骨髓瘤并發(fā)癥對直接醫(yī)療費(fèi)用影響的回顧性分析

陳文東劉慶婧高雙慶陳 義杜 芬

（1加拿大諾民衛(wèi)生 多倫多 M9C0A9；2北京北方醫(yī)藥健康經(jīng)濟(jì)研究中心 北京 100021；3加拿大諾民衛(wèi)生長沙代表處 長沙 410008）

多發(fā)性骨髓瘤并發(fā)癥對直接醫(yī)療費(fèi)用影響的回顧性分析

陳文東1劉慶婧2高雙慶2陳 義3杜 芬3

（1加拿大諾民衛(wèi)生 多倫多 M9C0A9；2北京北方醫(yī)藥健康經(jīng)濟(jì)研究中心 北京 100021；3加拿大諾民衛(wèi)生長沙代表處 長沙 410008）

為了量化多發(fā)性骨髓瘤（MM）并發(fā)癥對直接醫(yī)療成本的影響，利用中國醫(yī)療保險研究會2013年抽樣的城鎮(zhèn)職工和居民參?；颊叩尼t(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，從而獲取MM患者的并發(fā)癥發(fā)生率，及其對直接醫(yī)療費(fèi)用的影響。本研究先使用MM的疾病診斷編碼在醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索，共獲得522名患者，其中有182名MM并發(fā)癥患者。分析結(jié)果顯示，與MM并發(fā)癥存在獨(dú)立顯著相關(guān)性的因素有東部居民、就診醫(yī)院為一級及以下、參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及合并高血壓。與無并發(fā)癥的患者直接無校正比較，患有并發(fā)癥的患者醫(yī)療資源使用和直接醫(yī)療成本（藥品費(fèi)、診療費(fèi)、總直接醫(yī)療費(fèi)）顯著增加。多因素廣義線性模型校正相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用影響因子后，并發(fā)癥仍然與藥品費(fèi)、診療費(fèi)及總直接醫(yī)療費(fèi)用存在顯著相關(guān)性。以上結(jié)果證實(shí)MM并發(fā)癥在城鎮(zhèn)MM患者中發(fā)生普遍，并且顯著增加直接醫(yī)療成本，提示MM通過早期診斷和早期治療控制并發(fā)癥可以達(dá)到降低直接醫(yī)療費(fèi)用的目的。

多發(fā)性骨髓瘤；直接醫(yī)療費(fèi)用；并發(fā)癥；醫(yī)療保險數(shù)據(jù)

1背景

多發(fā)性骨髓瘤（MM）是發(fā)病率僅次于淋巴瘤的惡性血液腫瘤[1]，其主要特征是骨髓漿細(xì)胞異常增生伴有單克隆免疫球蛋白或輕鏈（M蛋白）過度生成，常伴有多發(fā)性溶骨性損害、高鈣血癥、貧血、腎臟損害，以及由于正常的免疫球蛋白生成受抑而造成各種細(xì)菌性感染[2]。據(jù)估計(jì)，目前國內(nèi)MM的年發(fā)病率大概為10萬分之二；但隨著國內(nèi)人口不斷老齡化，生活習(xí)慣的改變，以及環(huán)境污染，國內(nèi)MM的患者逐漸呈上升趨勢[3]。此外，由于MM發(fā)病率遠(yuǎn)低于其他常見實(shí)體腫瘤，國內(nèi)對MM的臨床研究相對較少，導(dǎo)致臨床對該病的早期癥狀缺乏足夠的重視，造成大多數(shù)MM患者得不到早期診斷和規(guī)范治療。在過去十多年中盡管MM的治療進(jìn)展迅速，但國內(nèi)MM患者的預(yù)后仍然較差。根據(jù)最近國內(nèi)報告的文獻(xiàn)，MM患者的5年生存率只有30%左右[4]。

由于缺乏早期診斷和規(guī)范治療，國內(nèi)MM患者往往在診斷時就已經(jīng)患有多種與MM相關(guān)的并發(fā)癥，進(jìn)一步加重了MM患者的疾病負(fù)擔(dān)。最近國內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于61例新診斷MM患者的病例回顧性分析發(fā)現(xiàn)，65.6%的新診斷MM患者均屬于疾病終末期患者，同時高達(dá)三分之一的患者存在髓外漿細(xì)胞瘤[5]。MM導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)病率高，往往需要住院治療，國內(nèi)卻缺少針對MM并發(fā)癥流行病學(xué)特點(diǎn)的大樣本研究，也沒有MM相關(guān)并發(fā)癥對直接醫(yī)療成本影響的研究。由于這些數(shù)據(jù)的缺乏，往往會影響對MM疾病負(fù)擔(dān)的測算，使疾病得不到足夠的重視，影響衛(wèi)生政策的制定。另外，這些數(shù)據(jù)的缺乏也會降低針對MM衛(wèi)生技術(shù)和藥品衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估的可靠性。因此，本研究的主要目的是了解MM相關(guān)并發(fā)癥的患病率和其對直接醫(yī)療成本的影響，為未來探索如何降低MM疾病負(fù)擔(dān)提供可靠依據(jù)。

2方法

本研究對醫(yī)保數(shù)據(jù)采用回顧性分析，數(shù)據(jù)來源為中國醫(yī)療保險研究會（China Health Insurance Research Association，CHIRA）對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保（簡稱城職保）及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保（簡稱城居保）就醫(yī)患者進(jìn)行抽樣的數(shù)據(jù)。該抽樣數(shù)據(jù)覆蓋中國東、中、西部25個省和4個直轄市，其中2013年的數(shù)據(jù)是按照全年就診患者進(jìn)行的隨機(jī)抽樣，數(shù)據(jù)囊括了患者全年住院及門診記錄信息（以下簡稱該數(shù)據(jù)庫為2013 CHIRA醫(yī)保數(shù)據(jù)庫）。

本研究首先檢索2013 CHIRA醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中疾病代碼ICD-10為MM的患者， 然后提取這些MM患者的就診記錄統(tǒng)計(jì)，包括診斷信息、藥品處方信息、門診次數(shù)、住院次數(shù)、住院天數(shù)、藥品費(fèi)用、診療費(fèi)用、總醫(yī)療費(fèi)用等。按照患者的用藥記錄及MM治療指南[6]整理患者的治療方案；同時使用疾病診斷信息整理MM相關(guān)的并發(fā)癥（包括感染、慢性腎功能不全、心肌肥厚、貧血、骨質(zhì)病變、高鈣血癥）和合并癥。最后將檢索出的MM患者按照是否患有并發(fā)癥分成兩組，比較兩組之間基線特征（包括年齡、性別、居住地域、城市類別、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、醫(yī)療保險類型、治療方案和合并癥）、醫(yī)療資源使用（住院次數(shù)、住院天數(shù)、門診次數(shù)）和直接醫(yī)療費(fèi)用（包括藥品費(fèi)，診療費(fèi)、總醫(yī)療費(fèi)用）的差異。統(tǒng)計(jì)比較采用t-檢驗(yàn)、費(fèi)舍爾精確檢驗(yàn)，以及秩和檢驗(yàn)；多因子Logistic回歸分析評估基線特征與MM并發(fā)癥的相關(guān)性；單因子和多因子廣義線性模型分別分析藥品費(fèi)、診療費(fèi)和直接醫(yī)療成本與MM相關(guān)并發(fā)癥的相關(guān)性。本研究采用的統(tǒng)計(jì)顯著性差異水平為雙尾p值小于0.05，所使用的統(tǒng)計(jì)分析軟件為SAS9.2。

3結(jié)果

本研究從2013 CHIRA醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中共檢索到522名MM患者，其中患有至少一種MM并發(fā)癥的患者182名，占MM總患者數(shù)的34.9%。MM并發(fā)癥包括感染（116例）、腎功能不全（62例）、心肌肥厚（48例）、貧血（48例）、骨質(zhì)病變（38例）和高鈣血癥（17例）。

表1 多發(fā)性骨髓瘤有并發(fā)癥患者和無并發(fā)癥患者基線特征比較結(jié)果

表2 多因子Logistic回歸分析中與并發(fā)癥患者存在顯著相關(guān)性基線特征

3.1MM并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組的患者基線特征比較

與無M M并發(fā)癥組的患者比較，并發(fā)癥組的患者來自東部地區(qū)占有較高比例（84.1% vs. 38.5%, p＜0.001)，居住城市為直轄市(22.0% vs. 7.6%, p＜0.001)， 就診醫(yī)院級別為三級(96.7% vs. 90.3%, p=0.008)和一級及以下(30.8% vs. 12.9%, p＜0.001)。城居?；颊?24.7% vs. 15.3%, p=0.01)，并且合并其他癌癥(25.8% vs.12.4%, p＜0.001)、高血壓 (31.9% vs. 5.6%, p＜0.001)、糖尿病 (12.1% vs. 4.7%, p=0.004)、腦血管病(9.3% vs. 2.9%, p=0.003)、腰痛（1.6% vs.0%, p=0.042)、睡眠障礙(3.8% vs. 0.9%, p=0.037)、肝炎(3.8% vs. 0.3%, p=0.003)、皮炎(2.7% vs. 0%, p=0.005)。但兩組之間的各種治療方案沒有顯著性差異。兩組之間的基線特征比較詳見表1。

3.2MM患者基線特征與并發(fā)癥相關(guān)性分析

多因子logistic回歸分析采用M M并發(fā)癥組及無并發(fā)癥組存在顯著性差異的基線變量作為自變量，MM并發(fā)癥作為應(yīng)變量。結(jié)果顯示，居住東部地區(qū)(比數(shù)比 OR 6.212， p＜0.001)、就診一級及以下級別醫(yī)院(OR 2.300，p=0.011)、城居保(OR 1.894，p=0.027)及合并高血壓(OR 4.014, p＜0.001)與MM并發(fā)癥存在獨(dú)立顯著相關(guān)性。多因子logistic回歸分析結(jié)果詳見表2。

3.3MM并發(fā)癥對直接醫(yī)療費(fèi)用的影響

表3 多發(fā)性骨髓瘤并發(fā)癥與無并發(fā)癥患者衛(wèi)生資源使用和直接醫(yī)療費(fèi)用未校正比較結(jié)果

與無MM并發(fā)癥組比較，并發(fā)癥組患者在2013年的門診次數(shù)（23.0 vs. 8.4，p＜0.001)和住院次數(shù)(3.9 vs. 3.0，p＜0.001)均顯著較高。MM并發(fā)癥組2013年平均住院天數(shù)比無MM并發(fā)癥組長5.8天（54.1天vs.48.3天，p=0.264)。沒有校正情況下比較兩組之間的直接醫(yī)療費(fèi)用表明，2013年MM并發(fā)癥組的藥品費(fèi)、診療費(fèi)、總醫(yī)療費(fèi)比無并發(fā)癥組分別高出43.0%（44677元 vs. 31254元，p＜0.001)、62.1% (33201元 vs. 20477元，p＜0.001)、50.5%（77878元 vs. 51731元，p＜0.001)。多因子廣義線性模型校正醫(yī)療費(fèi)用影響因素后，MM并發(fā)癥與藥品費(fèi)（相關(guān)系數(shù)CI 0.315，p=0.008)、診療費(fèi)(CI 0.302，p=0.005)、總醫(yī)療費(fèi)(CI 0.329, p=0.002)仍具有顯著相關(guān)性。無校正比較衛(wèi)生資源使用和直接醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)果詳見表3。多因子廣義線性模型校正后與直接醫(yī)療費(fèi)用存在顯著相關(guān)性因素分析詳見表4。

4討論

2013 CHIRA醫(yī)保數(shù)據(jù)庫囊括了城職保和城居保兩大醫(yī)保群體，對發(fā)病率較低患者較少的疾病使用該類數(shù)據(jù)庫進(jìn)行研究充分體現(xiàn)出了醫(yī)保大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢。本研究中目標(biāo)疾病MM發(fā)病率較低，使用醫(yī)保數(shù)據(jù)獲得了相對較大的樣本疾病人群。本研究了解了MM并發(fā)癥的發(fā)生和分布情況，同時結(jié)合醫(yī)療費(fèi)用量化了MM并發(fā)癥對醫(yī)療費(fèi)用的影響，可為未來針對MM衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究提供相對可靠準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)來源。

本研究納入的522名MM患者中超過30%的患者至少患有一種和MM相關(guān)的并發(fā)癥，這基本符合國內(nèi)MM研究報告的并發(fā)癥相關(guān)結(jié)果。譬如一項(xiàng)358例MM的臨床分析發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥類型同本研究發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥類型基本吻合，包括感染、高鈣血癥、貧血、腎功能不全、骨質(zhì)病變[7]。但該研究報告的并發(fā)癥患病率明顯低于國內(nèi)通過病歷分析獲得的結(jié)果，造成這種現(xiàn)象的原因可能是醫(yī)院病歷能夠提供更準(zhǔn)確更完整的臨床信息，而醫(yī)保主要收集用于報銷的數(shù)據(jù)，且各地區(qū)各醫(yī)院對醫(yī)保上報的信息未進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，所以并發(fā)癥可能會存在漏報情況。因此，該研究報告的并發(fā)癥發(fā)生率存在低估風(fēng)險，本研究所報告的值可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于MM患者的并發(fā)癥實(shí)際發(fā)生率。由此可推測，本研究中無MM并發(fā)癥組可能包含漏選的并發(fā)癥患者，從而導(dǎo)致本研究報告的MM并發(fā)癥與直接醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)性也存在低估的風(fēng)險。

同時，本研究也發(fā)現(xiàn)MM并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組的患者基線特征存在較多差異。其中地域差異最為明顯，Logistic回歸分析校正后MM并發(fā)癥組中居住東部的患者比例基本是無并發(fā)癥組的六倍。造成這種現(xiàn)象的可能原因是東部地區(qū)相對于其他地區(qū)經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保障能力較強(qiáng)，提高了患者獲得醫(yī)療資源的能力，因而促進(jìn)了疾病程度較重的患者對醫(yī)保的使用[8]。另外，本研究也發(fā)現(xiàn)MM并發(fā)癥組有較多的患者在一級醫(yī)院就診，這可能因?yàn)榇蠖鄶?shù)MM并發(fā)癥屬于慢性疾病，需要長期在一級醫(yī)院進(jìn)行檢查和治療。城居保與MM并發(fā)癥的相關(guān)性則體現(xiàn)了MM發(fā)病年齡較大的特點(diǎn)[9]，從而導(dǎo)致本研究中城居保MM并發(fā)癥的比例較高。高血壓和并發(fā)癥的相關(guān)性可能體現(xiàn)在MM過度產(chǎn)生M蛋白，造成血液粘滯增加[10]、血壓上升[11]；同時高血壓也是腎功能不全的并發(fā)癥[12]；所以MM并發(fā)癥組的患者會有較多的高血壓患者。

MM并發(fā)癥與直接醫(yī)療費(fèi)用的顯著相關(guān)性符合本項(xiàng)研究的假設(shè)和預(yù)期。與無MM并發(fā)癥組比較，并發(fā)癥組的藥品費(fèi)、診療費(fèi)和總醫(yī)療費(fèi)用分別增加31.5%、30.2%和32.9%，表明并發(fā)癥是MM疾病負(fù)擔(dān)的主要影響因素。因此，通過早期診斷和合理治療降低MM并發(fā)癥，對于有效控制MM疾病負(fù)擔(dān)有著積極的意義。通過本研究確定的并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系，未來可以采用成本效益分析方法對MM進(jìn)行篩查和治療方法進(jìn)行評估，指導(dǎo)制定降低MM疾病負(fù)擔(dān)的衛(wèi)生政策，提高衛(wèi)生資源的使用效率。由于骨髓瘤發(fā)病率不高，對該病的篩查應(yīng)該針對具有該病常見癥狀的患者，譬如骨痛和貧血患者。另外，未來也需要了解硼替佐米等新治療方法對MM并發(fā)癥的預(yù)防作用，國外已有研究表明硼替佐米的治療能夠改善腎臟功能，甚至能夠逆轉(zhuǎn)因MM導(dǎo)致的急性腎衰竭[13]。

表4 多因素廣義線性模型分析藥品費(fèi)、診療費(fèi)和總醫(yī)療費(fèi)與多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)性分析結(jié)果

本研究的唯一數(shù)據(jù)來源是抽樣的醫(yī)保數(shù)據(jù)，缺乏足夠的臨床數(shù)據(jù)是本研究的主要缺陷。但本研究分析的MM并發(fā)癥類型、患病率和影響因素基本符合該病的臨床規(guī)律，因此本研究結(jié)果具有一定的可靠性，可為未來MM衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究提供可靠的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，有利于其在國內(nèi)臨床和醫(yī)保決策中發(fā)揮衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)作用，支持利用國內(nèi)數(shù)據(jù)指導(dǎo)國內(nèi)衛(wèi)生決策。本研究也為國內(nèi)醫(yī)保數(shù)據(jù)研究方法提供了思路，拓寬了醫(yī)保數(shù)據(jù)的研究領(lǐng)域。譬如，利用疾病診斷編碼辨別MM并發(fā)癥和合并癥后進(jìn)行相關(guān)性分析，探索并發(fā)癥的可能影響因素；利用用藥紀(jì)錄確定M M的治療方案，補(bǔ)充回歸分析中校正因素，進(jìn)一步提高回歸分析結(jié)果的準(zhǔn)確性。

總之，本研究在較大的疾病人群中證實(shí)了MM并發(fā)癥在MM患者中的普遍性。MM并發(fā)癥與醫(yī)療費(fèi)用之間的相關(guān)性表明，MM并發(fā)癥是MM疾病負(fù)擔(dān)的主要影響因素，提示未來臨床可以通過預(yù)防MM并發(fā)癥來達(dá)到降低MM疾病負(fù)擔(dān)的目的。

[1]邱錄貴. 多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病與國人特點(diǎn)[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志:臨床前沿版,2006,26(6):886-888.

[2]李守靜,李宏然.多發(fā)性骨髓瘤診斷的探討:附2547例分析.中華腫瘤雜志,1995,17(1): 43-46.

[3]劉恩菊,項(xiàng)永兵,金凡,等.上海市區(qū)惡性腫瘤發(fā)病趨勢分析 (1972～ 1999 年).腫瘤, 2004, 24(1):11-15.

[4]陶中飛,傅衛(wèi)軍,陳玉寶,等. 206例多發(fā)性骨髓瘤預(yù)后因素分析及分期評價.癌癥:英文版, 2006, 25(4): 461-464.

[5]An N, Li X, Shen M, et al. Analysis of clinical features, treatment response, and prognosis among 61 elderly newly diagnosed multiple myeloma patients: a single-center report. World journal of surgical oncology, 2015, 13(1): 1.

[6]2013年中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南(修訂版).中華內(nèi)科學(xué)雜志，2013,52(9):791-795.

[7]謝偉成,李娟.358例多發(fā)性骨髓瘤的臨床分析.新醫(yī)學(xué),2002,33(3): 160-161.

[8]Ma C, Gu H, Han J. 我國健康服務(wù)利用的機(jī)會不平等研究:基于CHNS2009數(shù)據(jù)的實(shí)證分析.2013.

[9]麥玉潔,邱錄貴,李睿,等.432例多發(fā)性骨髓瘤臨床分析.白血病.淋巴瘤,2004,13(4):198-201.

[10]韓麗英,黃純蘭,吳鵬強(qiáng),等. 多發(fā)性骨髓瘤血液流變學(xué)的臨床研究.Chin J Hemorh,

2004,14:3.

[11]王曉征, 聶鑫,彭濤,等.血液粘滯度對血壓水平的影響程度.中原醫(yī)刊,2007,34(7):19-21.

[12]李世軍,姚小丹.慢性腎功能不全高血壓的發(fā)病機(jī)制.腎臟病與透析腎移植雜志,2003,12(2):176-180.

[13]Ludwig H, Drach J, Graf H, et al. Reversal of acute renal failure by bortezomib-based chemotherapy in patients with multiple myeloma. Haematologica, 2007, 92(10): 1411-1414.

(本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

Retrospective Analysis on the Direct Cost of Multiple Myeloma-related Complications

Chen Wendong1, Liu Qingjing2,Gao Shuangqing2,Chen Yi3, Du Fen3(1Normin Health, Toronto, M9C0A9;2Beijing Northern Medical Center for Economic Research, Beijing, 100021;3Normin Health Changsha Representative Offi ce, Changsha, 410008)

The sampled claim data of insured urban employees and residents collected by China Health Insurance Research Association (CHIRA) in 2013 were retrospectively analyzed to estimate the prevalence of multiple myeloma (MM)-related complications and the direct medical costs on MM-related complications. By searching the claim data using the diagnosis code of MM, we identif i ed 522 patients with diagnosed MM, which included 182 patients with at least one kind of MM-related complications. Multiple logistic regression analysis showed independent and significant association between MM-related complications and urban residency in Eastern China, treated in Class I or below hospitals, having urban resident insurance plan, and comorbidity with hypertension. When compared to MM patients without complications, patients with MM-related complications were associated with signif i cantly higher resource use and costs on out-patient clinic visits, hospital visits, drug costs, non-drug costs, and total direct medical costs. Multiple generalized linear models showed signif i cant impact of MM-related complications on drug costs, non-drug costs, and total direct medical costs after adjusting confounders. Thisretrospective analysis of claims data of China conf i rmed a high prevalence of complications in MM patients. The signif i cant association between MM-related complications and direct medical costs suggests that early diagnosis and early treatment are likely to reduce direct medical costs associated with MM through controlling MM-related complications.

Multiple myeloma, Direct medical costs, Complication, Claims data

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）1-54-5

10.369/j.issn.1674-3830.2016.1.015

2015-12-24

陳文東，加拿大多倫多大學(xué)衛(wèi)生政策、管理與評價系衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，主要研究方向:癌癥和慢性疾病健康結(jié)果及疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、衛(wèi)生技術(shù)評估。