寧夏基層醫(yī)療機構一般診療費調查分析

孫曉軍吳 蘭任思佳

（1寧夏人力資源和社會保障廳 銀川 750001；2寧夏社會保險事業(yè)管理局 銀川 750001）

寧夏基層醫(yī)療機構一般診療費調查分析

孫曉軍1吳 蘭2任思佳2

（1寧夏人力資源和社會保障廳 銀川 750001；2寧夏社會保險事業(yè)管理局 銀川 750001）

寧夏對基層醫(yī)療機構一般診療費實行總額預付、超支自付、結余自留、收支平衡的基本原則。各地市的支付方式不同，主要有據實支付、總額預付包干等。自治區(qū)醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)和現場調查發(fā)現的主要問題有：以家庭為單位的集中連號就診、門診處方和門診日志記錄不全、一人多卡就醫(yī)等。今后的對策是加快支付制度改革，全區(qū)實行統(tǒng)一的支付制度；強化結算過程管控；加大監(jiān)督、考核、獎懲力度；加強信息化建設，提高信息化監(jiān)管水平和能力。

基層醫(yī)療機構；一般診療費；現狀；調查；對策

今年8月，寧夏回族自治區(qū)社保局就群眾關注多、基層反映多、發(fā)現問題多，與參保人利益息息相關的一般診療費收費問題，結合醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)篩查出來的相關案例，深入銀川市、吳忠市等地的衛(wèi)生院、衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機構，采取問卷調查、疑點比對、個別交流和隨機走訪等現場調查方式，結合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌數據，對一般診療費的運行情況進行了調查分析。

1 一般診療費政策及執(zhí)行情況

1.1 自治區(qū)相關指導意見及政策

1.1.1 基本原則：對一般診療費實行總額預付、超支自付、結余自留、收支平衡。

1.1.2 收費標準：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心為8元，醫(yī)?；鹬Ц?元；可以開展輸液服務的村衛(wèi)生室和規(guī)模較大的社區(qū)衛(wèi)生服務站5元，醫(yī)?；鹬Ц?元；不能開展輸液服務的村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務站為4元，醫(yī)保基金支付3元。參保人在上述定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，只承擔1元一般診療費。

1.1.3 項目內涵：一般診療費的計費內容由掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）和藥事服務成本組成，對已合并到一般診療費里的收費項目，不得另行收費或變相收費。

1.1.4 考核辦法：（1）藥品平均處方金額。社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均每處方金額控制在30元以內，社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室平均處方金額控制在15元以內。（2）年度總門診人次不得超過核定的年度門診總人次。（3）參保人員在一個醫(yī)療周期內治療某種疾病，無論采取何種治療方法，只能算一個門診人次。（4）就診基層醫(yī)療機構。城鎮(zhèn)參保人員應就近選擇1家社區(qū)衛(wèi)生服務中心和1家社區(qū)衛(wèi)生服務站并與之簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責本鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點村衛(wèi)生室一般診療費的管理、申報和撥付，村衛(wèi)生室建立就醫(yī)臺賬，定期向所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院申報，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核后統(tǒng)一向醫(yī)保經辦機構申報，并負責按照確定的村衛(wèi)生室額度和結算金額撥付一般診療費。

1.2 各地市支付方式

1.2.1 據實支付方式。銀川市按照基層醫(yī)療機構實際就診人次，據實結算一般診療費；石嘴山市實行總額控制、據實結算，按服務人數人均1.5次核定門診總預付費用；固原市根據“總額預付、超支自付”的管理原則，按基層醫(yī)療機構服務人數人均1.5次核定門診就診率，同時規(guī)定門診醫(yī)療費3元以下的不進行一般診療費補償。

1.2.2 總額預付包干支付方式。吳忠市明確了診次確定標準，并根據基層醫(yī)療機構服務人群分布，分別按衛(wèi)生院、衛(wèi)生室服務人數人均0.75-1.7次的標準進行核算；中衛(wèi)市實行門診統(tǒng)籌費用包干預付的管理方式，并按照服務地區(qū)不同確定了不同的包干標準，統(tǒng)一以服務人數人均2次的標準核算費用。

1.2.3 其他支付方式。海原縣、鹽池縣根據醫(yī)療機構上年度人均服務量、次均費用標準，加上適度的增量，測算出鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村兩級基本醫(yī)療預付總額，并將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一般診療費捆綁在基本醫(yī)療人頭費中進行包干，村衛(wèi)生室一般診療費按實際門診就診人次核銷，按季度預撥給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院70%，剩余30%依據基本醫(yī)療服務量、績效考核和平時督查情況決算。

2 一般診療費疑似案例現場調查情況

按照相關政策、支付標準及考核內容，自治區(qū)醫(yī)保監(jiān)控中心針對一般診療費門診人次、處方金額等項目，在醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)中設置了參保人一周內門診次數超過6次、一月內門診次數超過13次，普通門診單次處方金額小于3元的門診人次和費用等監(jiān)控指標，并篩查了一批疑似案例。通過對銀川市、吳忠市10家基層醫(yī)療機構的現場調查，對醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)篩查出的有疑似違規(guī)行為的家庭進行入戶調查，發(fā)現以下問題：

2.1 以家庭為單位的集中連號就診

醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)篩查出的疑似違規(guī)問題中，部分參保人員社保編號連續(xù)且多為同一天就醫(yī)的情況，在現場調查中經村干部確認，系統(tǒng)篩查出的連號人員全部來自同一家庭。其中，對銀川市西夏區(qū)鎮(zhèn)北堡鎮(zhèn)抽取20組家庭調查中，鎮(zhèn)北堡村16組為該村村民且家庭關系完全正確，德林村19組為該村村民且家庭關系完全正確，系統(tǒng)篩查出的家庭成員關系正確率達到87.5%。

2.2 門診處方記錄缺失和不全

現場核查中發(fā)現，所有基層醫(yī)療機構均存在門診處方記錄缺失、記錄不全的情況。其中，銀川市西夏區(qū)鎮(zhèn)北堡鎮(zhèn)一家村衛(wèi)生室沒有任何門診處方，所有門診處方均以電腦上傳數據為準。吳忠市個別衛(wèi)生室處方后記內容，包括藥費、其他費用、總額、報銷金額、病人自付總額、醫(yī)師簽名等項目均未填寫。

2.3 門診日志記錄缺失和不全

調查中發(fā)現，對于《寧夏回族自治區(qū)基層醫(yī)療機構一般診療費醫(yī)?；鹬Ц犊己宿k法》中規(guī)定的門診日志，各基層醫(yī)療機構均存在記錄缺失、記錄不全、未按規(guī)定記錄等情況。部分醫(yī)療機構上傳就診記錄到結算系統(tǒng)，但在門診日志中無任何記載，一些村醫(yī)未書寫過紙質的門診日志，只是定期將門診日志錄入Excel表中存檔。

2.4 “一人多卡”就診開藥

調查中，各基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員均反映參保人在就診開藥時，會出現一位病人拿幾張社保卡開藥的情況，每次開藥按持卡數量，每張卡收取一次一般診療費；部分參保人存在本人門診額度用完后持他人的社?？ň歪t(yī)或年終農閑時突擊開藥的行為，以期用完每人每年300元門診限額。

2.5 為非本地人員購藥

在銀川市西夏區(qū)等移民地區(qū)存在為非本地參保人購藥的現象。鎮(zhèn)北堡鎮(zhèn)韓某一家，開藥主要以降壓藥、糖尿病藥為主，供在固原老家、未在本地參保的母親服用。調查中，被走訪人拿出了最近一次開出的4盒阿卡波糖片和9盒消渴丸，其中9盒消渴丸為整包裝樣式（10盒一條包裝，使用1盒）。

表1 全區(qū)參保人員基本情況

圖1 全區(qū)門診總人次、一般診療費收費總次數趨勢圖

圖2 全區(qū)門診總費用、統(tǒng)籌支付總費用及一般診療費總費用趨勢圖

3 一般診療費總體統(tǒng)計分析

針對以上調查發(fā)現的問題，結合各地市支付政策、管理方式等因素，自治區(qū)醫(yī)保監(jiān)控中心對門診總人次、一般診療費收費總次數、門診總費用、統(tǒng)籌支付總費用及一般診療費總費用等重點項目，在監(jiān)控系統(tǒng)中設置分析指標，對全區(qū)及各地市一般診療費總體運行情況進行了分析。

3.1 采用數據說明

本次使用的統(tǒng)計數據均來自自治區(qū)醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)，選取2012年7月至2013年7月的數據進行統(tǒng)計分析。

3.2 全區(qū)參保人員基本情況

截至2013年8月，繳費參保共454萬人。具體情況如表1所示。

3.3 五項指標統(tǒng)計與分析

五項指標：門診總人次、一般診療費收費總次數、門診總費用、統(tǒng)籌支付總費用、一般診療費總費用。

3.3.1 數據統(tǒng)計（圖1，圖2，表2）

3.3.2 數據分析

2012年12月大幅度增長。由圖1全區(qū)門診總人次、一般診療費總次數趨勢圖，圖2全區(qū)門診總費用、統(tǒng)籌支付總費用及一般診療費總費用趨勢圖，表2全區(qū)門診總人次、一般診療費收費總次數統(tǒng)計可以看出， 2012年12月全區(qū)門診總人次、一般診療費收費總次數等較2012年11月有較大增加。除了感冒等疾病多發(fā)、返鄉(xiāng)人員增多等原因外，此時間段基層醫(yī)療機構突擊完成核定年度門診總人次成為增長的主要原因。

3.4 門診處方次均費用、門診次均費用情況統(tǒng)計及分析

3.4.1 門診處方次均費用、門診次均費用統(tǒng)計（見圖3）

3.4.2 數據分析

（1）門診處方次均費用均在各地市規(guī)定的門診次均費用范圍內。門診處方次均費用為門診藥品、診療項目等總費用（除一般診療費外）與門診總人次的比值，即基層醫(yī)療機構平均每張?zhí)幏降馁M用。如圖3所示，全區(qū)各市各基層醫(yī)療機構的門診處方次均費用均不超過30元，完全符合規(guī)定的單張?zhí)幏酱尉罡呦揞~考核標準。

表2 全區(qū)門診總人次、一般診療費收費總次數和全區(qū)門診總費用、統(tǒng)籌支付總費用及一般診療費總費用統(tǒng)計表

圖3 全區(qū)門診處方次均費用、門診次均費用對比圖

圖4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村參保人人均支出費用統(tǒng)計

（2）門診次均費用根據各地市支付政策標準呈現兩極分化。門診次均費用為門診藥品、診療項目等總費用（除一般診療費外）與一般診療費收費總次數的比值。因次均處方最高限額等原因，基層醫(yī)療機構可能在參保人一次就診中開具多張?zhí)幏?。根據對比，全區(qū)的門診次均費用為31.85元，在按實際發(fā)生額支付的銀川市、石嘴山市全部低于全區(qū)平均值，分別為18.56元和27.33元；在總額預付的吳忠市、中衛(wèi)市全部高于全區(qū)平均值，分別為42.87元和39.13元（固原市因數據問題不作比較）。

3.5 鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三項指標的統(tǒng)計與分析

三項指標包括：鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村參保人人均支出、一般診療費支出及人均一般診療費支出占比。

3.5.1 數據統(tǒng)計（圖4-圖6）

3.5.2 數據分析

（1）數據選取。根據監(jiān)控系統(tǒng)的篩查情況及赴地市實地調研情況，套取一般診療費等疑似違規(guī)行為多發(fā)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村等基層醫(yī)療機構。本次數據分析選取鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村參保人數作為數據分析基數。

（2）基金人均支出相差不大。通過對數據上傳較為規(guī)范的銀川市、石嘴山市、吳忠市、中衛(wèi)市比較，可以發(fā)現對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村參保人，基金人均支出相差不大，銀川市、吳忠市、中衛(wèi)市均在22-23元間，石嘴山市人均支出最高達到了35.10元。

（3）據實支付方式支出偏高。實行據實支付方式的地市人均支出一般診療費、人均一般診療費占比偏高。通過對各地市人均支出一般診療費、人均一般診療費占比進行分析可以發(fā)現，實行據實支付方式的銀川市、石嘴山市鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村參保人人均支出一般診療費、人均一般診療費占比均明顯高于吳忠市、中衛(wèi)市，其中石嘴山市人均支出一般診療費達到了18.15元，占比高達51.72%，即有一半的基金用于支付基層醫(yī)療衛(wèi)生機構一般診療費，只有不到50%的基金用于為參保人提供藥品、診療等服務。

圖5 鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村參保人人均支出一般診療費統(tǒng)計

圖6 鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村參保人人均一般診療費支出占比統(tǒng)計

4 問題及原因分析

4.1 存在的問題

就醫(yī)診療方面，與一般診療費關聯的違規(guī)行為主要有五個方面：（1）多卡就醫(yī)，以家庭為單位，一人就診使用全家社保卡刷卡，按照用卡數量，每張卡收取一次一般診療費。（2）冒名就醫(yī)。（3）分解處方，將一次處方分解為幾個處方，分批次錄入結算系統(tǒng)，每個處方均收取一次一般診療費。（4）虛假就醫(yī)，未患病，只刷卡購藥。（5）藥癥不符，如男性參保人開具婦科千金片等藥物?，F場調查發(fā)現，以上五種違規(guī)類型在基層醫(yī)療機構特別是村衛(wèi)生室同時存在，違規(guī)率相當高。銀川市西夏區(qū)鎮(zhèn)北堡鎮(zhèn)鎮(zhèn)北堡村衛(wèi)生室一年發(fā)生違規(guī)就診2348人次，德林村衛(wèi)生室1693人次，違規(guī)率分別達48.9%、42.5%（見表3）。

管理方面存在三個問題。（1）門診處方、門診日志管理不規(guī)范。現場調查發(fā)現，沒有一個衛(wèi)生室能提供完整的門診處方、門診日志、入庫單等記錄。（2）信息上傳管理不規(guī)范。各地村衛(wèi)生室均存在費用不及時核報、上傳的現象，通常以周為周期上傳就診明細。（3）信息網絡建設不完善。部分偏遠地區(qū)基層醫(yī)療機構沒有實現聯網結算，不利于經辦機構實施一般診療費監(jiān)管、統(tǒng)計、核算。

4.2 原因分析

一般診療費政策在運行中違規(guī)率高，主要有以下幾個因素。

4.2.1 政策執(zhí)行因素。如據實支付一般治療費，使基層醫(yī)療機構工作人員每刷一張社?？?、每分解一次處方，都會獲得一次一般診療費補償，間接刺激違規(guī)行為的發(fā)生。

4.2.2 指標核定因素。按總額預付方式支付一般治療費的地區(qū)，由于經辦機構在核定服務人數、人次等付費指標時可能出現偏差，部分基層醫(yī)療機構為達到核定服務人數指標，存在分解處方等違規(guī)行為。

4.2.3 村醫(yī)收入因素。目前，寧夏村醫(yī)待遇由三部分組成：基本公共衛(wèi)生服務費、村醫(yī)生活補助和一般診療費。部分村醫(yī)為完成指標，提高收入，采取分解處方等手段來賺取一般診療費。

4.2.4 服務人群意識因素。有些參保人覺得不開藥、不用完門診統(tǒng)籌限額就是吃虧?；鶎俞t(yī)療機構工作人員多在本地生活，對于多卡就醫(yī)、冒名就醫(yī)等問題多采取默許態(tài)度，村民在上級檢查時也會包庇村醫(yī)。

表3 疑似案例違規(guī)情況統(tǒng)計（單位：次、元）

5 對策及建議

總思路是通過深化改革、加強管理和激勵約束來提升醫(yī)保基金支付一般診療費的效率。

5.1 全區(qū)推行統(tǒng)一的支付制度

加快推進支付制度改革，建立全區(qū)統(tǒng)一的支付制度。在總額預付包干管理的基礎上，合理控制診療服務數量和費用，提高基金的使用效率，防止通過一般診療費渠道套取基金；合理設定相關支付指標，建立服務人數人均就診次數、人均包干費用等重要指標的核算體制，根據服務地區(qū)、服務人群、服務人數等綜合因素采取不同的費用核算指標，避免“一刀切”；合理調整相關考核政策，如門診次均處方金額等指標，一定要強調平均的概念，防止為應對考核指標而出現分解處方等問題。

5.2 強化結算過程的管控

經辦機構對一般診療費數據按月分析，對數據合理、日?？己藷o違規(guī)的衛(wèi)生院據實支付，對數據異常、經調查核實確認違規(guī)的拒付一般診療費；在對基層醫(yī)療機構年終考核時，實行指標控制，將一般診療費總人次和一般診療費占總費用的比例作為兩個費用控制指標。

5.3 推進治理體系建設

建立監(jiān)管、獎勵和懲罰在內的治理體系。在監(jiān)管上，探索實行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室撥付一體化管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院綜合考慮村衛(wèi)生室的醫(yī)療服務數量、質量、群眾滿意度等多因素，管理、申報和撥付村衛(wèi)生室一般診療費，村衛(wèi)生室對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院核算的一般診療費數量、撥付金額進行監(jiān)督，形成衛(wèi)生院、衛(wèi)生室共同監(jiān)管、相互制約的管理機制；在獎勵上，對經考核完成年度任務好，無分解處方、虛假就醫(yī)等違規(guī)行為的村醫(yī)加大補償獎勵力度；在處罰上，鼓勵社會各界就違規(guī)行為進行舉報、投訴，在對衛(wèi)生室的處罰中，負責監(jiān)管的衛(wèi)生院負有連帶責任。加強信息化建設，提高信息化監(jiān)管水平和能力，防止不規(guī)范現象的發(fā)生。

[1]人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心.醫(yī)療保險付費方式改革經辦管理城市實例[M].北京:中國勞動和社會保障出版社,2012.

[2]國務院辦公廳.關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知（國辦發(fā)[2012]20號）[Z].2012.

[3]人力資源和社會保障部辦公廳.關于印發(fā)基本醫(yī)療保險付費總額控制經辦規(guī)程的通知（人社廳發(fā)[2012]113號）[Z].2012.

Investigation on the Basic Medical Expense in Primary Health CareInstitutions in Ningxia

Xiaojun Sun1, Lan Wu2, Sijia Ren2
(1Department of Human Resources and Social Security of Ningxia, Yinchuan, 750001;2Ningxia Social Insurance Administration Agency,Yinchuan,750001)

In Ningxia, the payment for basic medical expense in primary health care institutions take the basic principle of prepayment, out-of-pocket payment when it is over-expended, retaining the reserve fund when it balanced, and keeping income and cost balanced. The basic mecial expense in each city was paied in a different way, and it was mainly paid according to the actual expenditure, or paid in advance at a total amount, etc. The main problems that were found by Ningxia medical insurance monitoring system and fi eld investigation are: doctors were visited in a family unit, the outpatient prescription and outpatient service logs were recorded insuf fi ciently, a medical card was used by many people etc. The ways to deal with these situation are to speed up the payment system reform to implement an integrated payment system in the future, intensify the management of the account settlement process; increase supervision, assessment, rewards and penalties; reinforce the construction of information technology to improve the capabilities of information administration.

primmary medical and health institutions, general medical expense, present situation, investigate, countermeasure

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)12-29-6

10.369/j.issn.1674-3830.2013.12.7

2013-10-9

孫曉軍，寧夏人力資源和社會保障廳黨組成員、副廳長，主要研究方向：社會保險政策及經辦管理。