社保經(jīng)辦機構(gòu)在大病保險中的作為
——基于濟寧市基本醫(yī)保與大病保險一體化設(shè)計運作的實踐

紀志強 曹 穎

（1濟寧市人力資源社會保障局 濟寧 272000；2濟寧市第一人民醫(yī)院 濟寧 272000）

社保經(jīng)辦機構(gòu)在大病保險中的作為
——基于濟寧市基本醫(yī)保與大病保險一體化設(shè)計運作的實踐

紀志強1曹 穎2

（1濟寧市人力資源社會保障局 濟寧 272000；2濟寧市第一人民醫(yī)院 濟寧 272000）

濟寧市大病保險與基本醫(yī)療保險實行“六統(tǒng)一”：政策統(tǒng)一設(shè)計、信息系統(tǒng)統(tǒng)一開發(fā)、醫(yī)保費統(tǒng)一征繳、醫(yī)療費用統(tǒng)一支付、醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)一監(jiān)管、醫(yī)保服務(wù)統(tǒng)一經(jīng)辦，極大提升了大病保險的運行效率和質(zhì)量。大病保險和基本醫(yī)療保險采取以社保經(jīng)辦機構(gòu)為主的一體化管理方式，有助于減少基本醫(yī)療保險和大病保險的重復投入，節(jié)約運行成本，提升監(jiān)管效率，有助于從就醫(yī)診療行為的源頭進行醫(yī)療行為監(jiān)控，最大程度降低不合理醫(yī)療費用。

大病保險；基本醫(yī)保；一體化管理；社保經(jīng)辦機構(gòu)作為

根據(jù)國家關(guān)于堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動，堅持政府主導、專業(yè)承辦的大病保險原則，濟寧市人社部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)積極推進基本醫(yī)保與大病保險的銜接互動，實行政策一體化設(shè)計、經(jīng)辦一體化運作，經(jīng)辦機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢、完善的信息系統(tǒng)等優(yōu)勢得以充分發(fā)揮，商保機構(gòu)承辦社會醫(yī)療保險的經(jīng)驗缺失、信息系統(tǒng)的缺失等先天性短板得以彌補，較好實現(xiàn)了發(fā)揮市場機制作用和更好發(fā)揮政府主導作用的統(tǒng)一，保障績效明顯提升。

1 科學設(shè)計政策框架

1.1 職工基本醫(yī)保政策的完善和大病保險政策的演變

濟寧市2001年啟動實施職工基本醫(yī)療保險，并按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）的要求，同步啟動實施了職工大額醫(yī)療救助制度?；踞t(yī)保的繳費比例為單位按工資總額的6%、個人按工資收入的2%繳納。2013年將單位繳費比例提高到7%，個人繳費比例不變。職工大額醫(yī)療救助的繳費標準為單位每人每月3元、個人每人每月2元；2007年調(diào)整為單位每人每月5元、個人每人每月3元。

職工在一、二、三級醫(yī)院住院，基本醫(yī)保起付標準分別為400元、500元、600元，報銷比例分別為90%、85%、85%，最高支付限額為8萬元。在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，大額醫(yī)療救助報銷90%，最高報銷17萬元，一個年度內(nèi)基本醫(yī)保和大額醫(yī)療救助最高支付限額為25萬元。

2015年，將大額醫(yī)療救助調(diào)整為大病保險，繳費標準為單位每人每月6元、個人每人每月4元。自2016年起，基本醫(yī)保最高支付限額為10萬元、大病保險報銷35萬元，一個年度內(nèi)基本醫(yī)保和大病保險最高支付限額提高到45萬元。職工大病保險由社保經(jīng)辦機構(gòu)管理運作。

1.2 居民基本醫(yī)保和大病保險政策

濟寧市新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險分別于2003年、2008年啟動。2014年按照山東省政府的統(tǒng)一部署，兩項制度整合為居民基本醫(yī)療保險制度，由人社部門統(tǒng)一管理。2015年，居民基本醫(yī)保籌資標準為人均480元，其中個人100元、各級財政補助380元。2016年居民基本醫(yī)保人均籌資為560元，其中個人140元、各級財政補助420元?；踞t(yī)療保險基金每年報銷15萬元，大病保險報銷30萬元，一個年度內(nèi)基本醫(yī)保和大病保險最高支付限額提高到45萬元。

2016年，大病保險資金籌集標準為每人52元，個人不繳費，直接從居民基本醫(yī)?；鹬袆潛?。大病保險起付標準1.2萬元，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用起付標準以上至10萬元以下的部分報銷50%；10萬元以上（含10萬元）、20萬元以下的部分報銷60%；20萬元以上（含20萬元）的部分報銷65%。大病保險實行省級統(tǒng)籌，由商業(yè)保險公司具體承辦。

1.3 對職工實施醫(yī)療費用二次補助

參保職工在基本醫(yī)療保險、大病保險保障的基礎(chǔ)上，對個人負擔仍然較重的，實行二次補助。具體政策是：一個年度內(nèi)，個人負擔的醫(yī)療費用超過上年度社平工資60%的部分，按50%的比例給予二次補助，一個年度內(nèi)最高補助10萬元。

1.4 對居民實施醫(yī)療保險精準扶貧

2016年，濟寧市對9.8萬名扶貧對象實行了免費參保，個人繳費部分由財政全額補助，并且通過 “三降、四高” 提升扶貧對象的醫(yī)療待遇。

“三降”，即降低慢性病、住院和大病保險起付標準，被鑒定為慢性病的扶貧對象在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，醫(yī)?；鹬Ц兜钠鸶稑藴视?00元降為200元；扶貧對象在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，起付標準由原來的200元、500元、1000元分別降為100元、300元、500元；經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，扶貧對象個人負擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，大病保險報銷取消起付標準。

“四高”，即慢性病、住院、大病保險醫(yī)療費報銷比例、最高支付限額均提高：慢性病甲類病種報銷比例由原來的70%提高到80%、乙類病種由原來的60%提高到70%，在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用報銷比例由原來的80%、70%、55%分別提高到90%、80%、65%，大病保險在省規(guī)定的大病保險起付標準1.2萬元以下的部分按50%的比例報銷、起付標準以上的部分每段報銷比例提高5%，大病保險最高支付限額由30萬元提高到50萬元。

2 實施效果

2.1 慢性病門診保障水平

2015年，參保人員患47種慢性病，門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，職工醫(yī)療保險報銷比例為80%，居民醫(yī)療保險報銷55%。當年享受慢病門診待遇的參保職工47706人、人均報銷費用6554元，居民45151人、人均報銷費用3686元，減輕了慢病患者的負擔。惡性腫瘤、器官移植后抗排異治療、尿毒癥門診大病，職工醫(yī)保報銷比例達到85%，居民醫(yī)保報銷60%，當年享受這三種待遇的職工和居民分別為5664人、7689人，人均報銷醫(yī)療費用分別為15488元、10586元。

2.2 住院保障水平

2015年，參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費，職工醫(yī)保報銷比例為85%，在一級醫(yī)療機構(gòu)達到90%以上；居民醫(yī)保報銷70%，在一級醫(yī)療機構(gòu)住院加上基本藥物提高10%，報銷比例達到85%左右。當年職工和居民住院人次分別為20.4萬人次、86.2萬人次，人均報銷住院費用分別為6346元、3092元。

2.3 大病保險運行情況

職工大病保險無門檻，超過基本醫(yī)療保險的醫(yī)療費用直接進入大病保險支付范圍，報銷比例為90%，2015年享受大病保險待遇的職工為24967人，大病保險資金為人均報銷醫(yī)療費用1.998萬元，其中享受30萬元以上報銷待遇的職工患者5320人。居民大病保險不分病種，只要達到起付標準，大病保險資金則按比例報銷，2015年享受大病保險待遇的居民為51146人，大病保險資金為人均報銷醫(yī)療費用3.7萬元，其中享受30萬元以上報銷待遇的居民患者為4598人，有效化解了職工和居民因病致貧風險（見表1—表4）。

表1 2013年-2015年職工大病保險運行情況

表2 2013年-2015年職工醫(yī)保大病患者分段醫(yī)療費人員分布情況（單位：人）

表3 2013年-2015年居民大病保險運行情況

表4 2013年-2015年居民醫(yī)保大病患者分段醫(yī)療費人員分布情況（單位：人）

3 主要特點

3.1 一體化設(shè)計，統(tǒng)一步調(diào)

濟寧市大病保險與基本醫(yī)療保險實行“六統(tǒng)一”：政策統(tǒng)一設(shè)計、信息系統(tǒng)統(tǒng)一開發(fā)、醫(yī)保費統(tǒng)一征繳、醫(yī)療費用統(tǒng)一支付、醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)一監(jiān)管、醫(yī)保服務(wù)統(tǒng)一經(jīng)辦，極大提升了大病保險的運行效率和質(zhì)量。實行“六統(tǒng)一“后，參保人員在定點醫(yī)院發(fā)生的大病保險醫(yī)療費用，依托社保經(jīng)辦機構(gòu)完善的信息系統(tǒng)，在一個窗口實行聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算，參保居民不用像其他地方那樣耗時費力到商業(yè)保險公司進行手工報銷，也不用墊付大病保險醫(yī)療費用，而是統(tǒng)一由社保經(jīng)辦機構(gòu)直接與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。

基本醫(yī)療保險和大病保險在起付標準、報銷比例等有關(guān)政策和“藥品目錄”“診療項目目錄”“服務(wù)設(shè)施范圍”等支付項目上緊密銜接，基本醫(yī)保已經(jīng)提供的醫(yī)療服務(wù)項目，如檢查化驗、藥品、高值耗材等，大病保險不再提供。這樣，既可以有效防止重復提供醫(yī)療服務(wù)項目而發(fā)生的過度醫(yī)療，又可以避免醫(yī)療費用不能進入大病保險報銷范圍而加重個人負擔。

3.2 一體化管理，節(jié)約成本

大病保險和基本醫(yī)療保險采取以社保經(jīng)辦機構(gòu)為主的一體化管理方式，有助于減少基本醫(yī)療保險和大病保險的重復投入，節(jié)約運行成本，提升管理和監(jiān)督效率，社保經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)揮十幾年積累的醫(yī)?；撕捅O(jiān)管優(yōu)勢，主動聯(lián)系承辦大病保險的商保公司共同開展監(jiān)管，大病保險監(jiān)管效率明顯提升。

3.3 一體化聯(lián)動，同步調(diào)整

基本醫(yī)療保險和大病保險籌資、待遇等政策進行同步調(diào)整，是均衡發(fā)展的要求。濟寧市職工大病保險籌資由最初的每人每年60元，提高到目前的100元，最高支付限額由7.5萬元提高到35萬元；職工基本醫(yī)療保險籌資標準由6%+2%提高到7%+2%，最高支付限額由2.5萬元提高到10萬元。居民大病保險籌資標準由每人每年32元提高到52元，最高支付限額由20萬元提高到30萬元，扶貧對象提高到50萬元。這樣的聯(lián)動調(diào)整，促進了基本保險與大病保險的協(xié)調(diào)發(fā)展。如果只調(diào)整其中的一項，難免導致二者之間的運行失衡。

[1]董曙輝. 發(fā)揮基本醫(yī)保的主體作用 健全職工大病風險分擔機制——基于江西省2012年職工醫(yī)療保險運行狀況[J]. 中國醫(yī)療保險, 2013(8):9-12.

[2]熊先軍, 高星星. 規(guī)治大病政策 回歸制度本位[J]. 中國醫(yī)療保險, 2016(3):21-23.

（本欄目責任編輯：王瓊洋）

The Role of Social Security Agency in Serious Illness Insurance——Based on the Practice of Integrated Design and Operation of Basic Medical Insurance and Serious Illness Insurance in Jining

Ji Zhiqiang1, Cao Ying2(1Human Resource and Social Security Bureau of Jining, Jining,272000;2Jining First People’s Hospital, Jining, 272000)

In Jining, the Serious Illness Insurance and Basic Medical Insurance are operated by “Six-unified”model, i.e., unified policy design, unified information system development, unified premium collection, unified medical service payment, unified medical service supervision, and unified medical insurance handling.As a result, it has greatly improved the operational efficiency and quality of serious illness insurance.By taking the model of integrated management by social insurance agencies, it can help reducing repeated investment in insurance, saving operation cost, and improving supervision efficiency, and can conduct monitoring on medical service behavior at the very beginning and reduce unreasonable medical cost to a great extent.

serious illness insurance, basic medical insurance, integrated management, conduct of social security agency

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）11-47-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.11.011

2016-5-11

紀志強，山東省濟寧市人力資源和社會保障局醫(yī)療工傷失業(yè)保險科科長，主要研究方向：醫(yī)療保障、工傷認定和勞動能力鑒定。