社會(huì)性別視角下的健康公平性探析

劉苾璐　李晚蓮

[摘 要]利用2015中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒，運(yùn)用社會(huì)性別視角試析健康公平性的性別特征、地區(qū)和城鄉(xiāng)差異。結(jié)論認(rèn)為性別之間、地區(qū)之間和城鄉(xiāng)之間的健康水平和健康服務(wù)利用方面存在顯著性差異。女性比男性的健康水平更低，其衛(wèi)生保健服務(wù)利用也更為有限；邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)農(nóng)村女性的健康水平和健康服務(wù)的利用劣于城市地區(qū)和發(fā)達(dá)地區(qū)女性。說(shuō)明政府和社會(huì)對(duì)中國(guó)女性在享有健康公平性還需制定有針對(duì)性的政策措施來(lái)積極應(yīng)對(duì)這些差異。

[關(guān)鍵詞]社會(huì)性別；健康水平；衛(wèi)生保健

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2016.16.190

1 社會(huì)性別與健康公平性

1.1 社會(huì)性別視角

社會(huì)性別是指在社會(huì)制度和文化的構(gòu)建下形成的對(duì)男女兩性各自的群體特征、社會(huì)角色和行為方式有著不同的期望、評(píng)價(jià)和規(guī)范，它強(qiáng)調(diào)著男性或女性受社會(huì)、文化等方面的影響，以及他們參與社會(huì)和經(jīng)濟(jì)文化生活的程度。[1]運(yùn)用社會(huì)性別視角分析健康公平性問(wèn)題研究，更多地重視婦女生命健康的整個(gè)過(guò)程；更多的認(rèn)可和擁護(hù)女性作為社區(qū)、家庭和自身健康發(fā)展的積極參與者，有助于保障男女之間在全部生命過(guò)程中享有更高的健康水平和公平的衛(wèi)生保健服務(wù)。

1.2 健康公平性

健康公平性可以理解成為創(chuàng)造公平的獲得最佳健康狀態(tài)的機(jī)會(huì)，使每一社會(huì)成員的健康差別降到最低水平，并非完全消除所有健康的差異。健康公平性的重要內(nèi)容主要包括健康水平公平和衛(wèi)生保健服務(wù)公平。健康水平公平是指不同的社會(huì)人群應(yīng)具有相同或相似的健康水平，減少或消除可避免的不利因素所導(dǎo)致的不公正的健康狀況，使健康狀況的差異降到最低水平；衛(wèi)生保健服務(wù)公平指不同人群均能公正和平等地獲得有限的可利用的衛(wèi)生服務(wù)資源的機(jī)會(huì)，使每一個(gè)人均能達(dá)到基本生存標(biāo)準(zhǔn)。[2]

2 健康公平性的性別差異

因?yàn)榕該碛杏邢薜纳鐣?huì)經(jīng)濟(jì)資源，與男性相比她們的地位在獲得醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療保健及預(yù)防性衛(wèi)生健康服務(wù)等方面都較劣勢(shì)。健康程度與衛(wèi)生保健服務(wù)在性別間的不公平性均能從不同側(cè)面體現(xiàn)。

2.1 健康水平方面的性別差異

總的來(lái)說(shuō)，健康水平方面的性別差異主要從出生性別比、患病情況以及嬰幼兒死亡率等指標(biāo)中體現(xiàn)出來(lái)。近十年，女性艾滋病感染者比例的持續(xù)上升以及出生性別比連續(xù)偏高，讓這兩個(gè)重要的性別敏感指標(biāo)來(lái)衡量健康水平，其現(xiàn)象也對(duì)女性構(gòu)成生命安全和健康的威脅。以下對(duì)這些指標(biāo)的性別差異分別進(jìn)行分析。

2.1.1 女性生存質(zhì)量不高

從社會(huì)性別的角度來(lái)看，由于女性生理結(jié)構(gòu)差異于男性、平均預(yù)期壽命較長(zhǎng)以及對(duì)疾病的敏感性程度較強(qiáng)等特點(diǎn)，她們?cè)谛l(wèi)生服務(wù)需求方面與男性相比要高。女性平均壽命較長(zhǎng)顯示女性健康水平提高，但并不一定意味著女性生存質(zhì)量相對(duì)于男性更高。表1是我國(guó)近十年國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，數(shù)據(jù)表明女性?xún)芍芑疾÷?、慢性病患病率和住院率均比男性高。由此可以反映出女性與男性之間在健康

2.1.2 女性抵抗艾滋病的能力不足

在關(guān)注婦女與艾滋病主題研討會(huì)上介紹“我國(guó)女性艾滋病病毒感染者比例出現(xiàn)持續(xù)上升的趨勢(shì)，由1998年的15%到2012年的28%，在部分疫情高發(fā)區(qū)域，這一比例甚至高達(dá)40%?！蔽覈?guó)艾滋病預(yù)防控制中心針對(duì)廣西、云南、河南等6?。▍^(qū)）的一項(xiàng)調(diào)查顯示，女性年齡集中在20～39歲的艾滋病病毒感染者占65.7%，未來(lái)母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)增大，年輕女性感染者的也隨之增加。一項(xiàng)針對(duì)男性行為人群的調(diào)查顯示，絕大多數(shù)男性行為者伴隨著年齡增大，愿意選擇與異性結(jié)合成家庭。與異性發(fā)生性行為時(shí)，大部分男性拒絕使用安全套，堅(jiān)持使用安全套的男性不足40%，有些區(qū)域乃至不到5%。在性行為無(wú)保護(hù)措施中，女性感染艾滋病病毒的風(fēng)險(xiǎn)是男性的2～4倍。[3]這些都增添了通過(guò)婚內(nèi)傳播艾滋病病毒的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.3 出生性別比和嬰幼兒死亡率失調(diào)

出生性別比偏高和女?huà)肱劳雎势卟粌H能反映出女?huà)肱纳婢硾r和健康水平，又能體現(xiàn)出懷孕母親的健康狀況，這也是值得高度重視的兩個(gè)生命安全指標(biāo)。20世紀(jì)90年代以來(lái)我國(guó)女?huà)牒团劳龃嬖诔掷m(xù)偏高的現(xiàn)象，（見(jiàn)表2和表3）反映出女?huà)氲纳鏍顩r面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)并呈現(xiàn)逐漸惡化趨勢(shì)，而5歲以下兒童死亡率和嬰兒死亡率均能反映性別差異的現(xiàn)象。由于營(yíng)養(yǎng)保健和衛(wèi)生醫(yī)療在這一年齡組中顯得尤為重要，一般在家庭無(wú)明顯重男輕女傾向的國(guó)家，5歲以下女孩死亡率低于男孩。如果男孩死亡率低于女孩則很可能是因?yàn)樾詣e的偏見(jiàn)所致。

2.2 衛(wèi)生保健方面的性別差異

衛(wèi)生保健方面的性別差異主要從計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)方面分析。

由于男性參與的不足，使婦女在計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)提供與獲得方面要承擔(dān)更多的避孕節(jié)育責(zé)任，對(duì)提高女性的健康水平產(chǎn)生了兩面影響：一方面總體上提高了女性的生殖健康水平；另一方面也由于避孕節(jié)育措施產(chǎn)生的副作用使得許多女性付出了健康的代價(jià)。以節(jié)育手術(shù)為例，2015中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒的數(shù)據(jù)顯示，男性輸精管結(jié)扎例數(shù)從2006年占節(jié)育手術(shù)例數(shù)比例的1.4%下降到2014年的0.7%。與此同時(shí)，女性人工流產(chǎn)例數(shù)自21世紀(jì)以來(lái)持續(xù)上升，所占比例居高不下，2014年高達(dá)39.8%（見(jiàn)表4）。

3 健康公平性的地區(qū)和城鄉(xiāng)差異

在中國(guó)城鄉(xiāng)二元體制下，衛(wèi)生保健資源主要集中在城市和發(fā)達(dá)地區(qū)。本文主要試析健康公平性在地區(qū)間和城鄉(xiāng)間體現(xiàn)女性健康水平、衛(wèi)生保健服務(wù)利用。

3.1 健康水平方面的地區(qū)和城鄉(xiāng)差異

本文主要選擇對(duì)女性健康意義重大的預(yù)期壽命和孕產(chǎn)婦死亡率兩大指標(biāo)分析女性健康水平的地區(qū)和城鄉(xiāng)差異。

女性預(yù)期壽命不僅與各地人均GDP水平基本相對(duì)應(yīng)，還與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高低相關(guān)，顯示出明顯的地區(qū)和城鄉(xiāng)差異。第六次全國(guó)人口普查資料計(jì)算，我國(guó)人均GDP排在第一的上海平均預(yù)期壽命（80.3歲）比人均GDP排在最后的貴州（71.1歲）高9.2歲，上海女性預(yù)期壽命比貴州高8.3歲。在城鄉(xiāng)之間，城鎮(zhèn)女性預(yù)期壽命為75.2歲，農(nóng)村女性預(yù)期壽命為69.6歲，相差近5.7歲。這在一定程度上也能反映出城鄉(xiāng)女性預(yù)期壽命的差異。

孕產(chǎn)婦死亡率是衡量婦女健康水平的性別敏感重要指標(biāo)，它既對(duì)婦女享受和支配衛(wèi)生保健資源的權(quán)利和能力的影響以及反映婦女在家庭與社會(huì)中的地位，也表現(xiàn)一個(gè)地區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、衛(wèi)生醫(yī)療資源和保健服務(wù)狀況。[4]邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)農(nóng)村婦女獲得衛(wèi)生保健水平、衛(wèi)生保健服務(wù)利用的決策權(quán)與城市和發(fā)達(dá)地區(qū)女性相比，更處于弱勢(shì)。表5數(shù)據(jù)表明，孕產(chǎn)婦死亡依舊對(duì)貧困農(nóng)村婦女的健康和生命安全構(gòu)成威脅，從2009—2014年，孕產(chǎn)婦死亡率城鄉(xiāng)差異很大，幾乎都是農(nóng)村高于城市。表6顯示，除個(gè)別指標(biāo)外，監(jiān)測(cè)地區(qū)孕產(chǎn)婦主要疾病死亡率，城市均要低于農(nóng)村，尤其是產(chǎn)科出血死亡率和妊高癥，農(nóng)村遠(yuǎn)高于城市。

從社會(huì)性別的視角看，孕產(chǎn)婦死亡的主要原因與女孩和婦女的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下和長(zhǎng)期的性別歧視息息相關(guān)。這不但使她們無(wú)力獲得支出衛(wèi)生醫(yī)療保健或健康服務(wù)費(fèi)用所必需的經(jīng)濟(jì)資源，并且限定了女孩和婦女享受教育或營(yíng)養(yǎng)的機(jī)會(huì)。從衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，孕產(chǎn)婦死亡率的地區(qū)分布很不均衡，2014年北京、上海、江蘇發(fā)達(dá)地區(qū)孕婦死亡率最低至1.9/10萬(wàn)，而西藏、新疆、青海等邊遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)最高高達(dá)108.9/10萬(wàn)。

3.2 衛(wèi)生保健方面的地區(qū)和城鄉(xiāng)差異

盡管有多種因素影響健康水平，但在一定程度上對(duì)現(xiàn)有衛(wèi)生保健服務(wù)的利用，卻能提高婦女的健康水平。婦女衛(wèi)生保健服務(wù)的比例隨著發(fā)展婦幼保健事業(yè)、實(shí)施一些婦幼衛(wèi)生項(xiàng)目以及開(kāi)展一些福利性的檢查項(xiàng)目而提高。如產(chǎn)前檢查率、住院分娩率、婦科病檢查比率的上升等。但有研究結(jié)論認(rèn)為，貧困地區(qū)及農(nóng)村婦女對(duì)現(xiàn)有衛(wèi)生保健服務(wù)的利用率遠(yuǎn)低于她們的實(shí)際需要。[5]本文主要從孕產(chǎn)婦住院分娩率和婦女病檢查率兩方面來(lái)試析婦女健康服務(wù)利用的地區(qū)和城鄉(xiāng)差異。

孕產(chǎn)婦住院分娩率的高低能夠反映婦女作為生育者在生育過(guò)程中所需生殖保健服務(wù)的滿足程度，它不但反映一個(gè)家庭經(jīng)濟(jì)承受能力和保健服務(wù)的提供能力問(wèn)題，而且體現(xiàn)婦女在家庭健康資源分配和健康權(quán)利狀況。近十年來(lái)住院分娩率即便提高很快，但不可忽視地區(qū)和城鄉(xiāng)之間的差距，邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)住院分娩率明顯低于發(fā)達(dá)地區(qū)住院分娩率。2015衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，2014年，北京、天津、上海等12個(gè)地區(qū)住院分娩率已經(jīng)達(dá)到100%，而貴州、西藏等邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)維持相對(duì)較低水平；2014年全國(guó)市住院分娩率是99.9%，縣只有99.4%，縣住院分娩率略低于城市住院分娩率。落后地區(qū)城鄉(xiāng)住院分娩率差異較大于發(fā)達(dá)地區(qū)城鄉(xiāng)之間的差異，如在青海、西藏、新疆市住院分娩率是99.5%、97.0%和99.2%，而其縣住院分娩率為96.4%、83.8%和98.6%。

婦女病檢查率能反映婦女獲得衛(wèi)生保健和享有公共衛(wèi)生資源的狀況，同時(shí)也有利于提高婦女生存質(zhì)量和健康水平。我國(guó)政府對(duì)婦科病檢查工作開(kāi)始重視，并把婦科病普查規(guī)定為婦幼保健部門(mén)進(jìn)行的一項(xiàng)有計(jì)劃的常規(guī)任務(wù)。因?yàn)?，從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，從2005—2014年，婦女病檢查查出婦女病率均在27%以上，而治療率在95%以上。但是，近年來(lái)婦幼保健機(jī)構(gòu)持續(xù)減少，2013年縣婦幼保健機(jī)構(gòu)為1641家，2014年為1602家，婦幼保健機(jī)構(gòu)的縮減限定了婦幼保健服務(wù)的提供，婦幼保健工作隨著婦幼保健市場(chǎng)化趨勢(shì)的發(fā)展而受到很大沖擊。近五年來(lái)，婦女病檢查率基本都在55%～65%之間波動(dòng)。作為職工福利的婦女病檢查在一些非公企業(yè)甚至公有制單位已被取消，而現(xiàn)在數(shù)量急劇增多的流動(dòng)?jì)D女獲得更加有限的衛(wèi)生保健服務(wù)。婦女病檢查率在地區(qū)之間的差異很大，如上海、天津、江蘇等地區(qū)在83.0%以上，而廣西、云南、海南等地只在30.2%以下，云南甚至低至18.1%。

4 結(jié)論與建議

根據(jù)以上分析可以得出以下結(jié)論：性別之間、地區(qū)之間和城鄉(xiāng)之間的健康水平和健康服務(wù)利用方面均存在顯著性差異。女性比男性的健康水平更低，其衛(wèi)生保健服務(wù)利用也更為有限；邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)農(nóng)村女性的健康水平和健康服務(wù)的利用劣于城市地區(qū)和發(fā)達(dá)地區(qū)女性。結(jié)果說(shuō)明中國(guó)女性還不能平等享有健康公平性。如果不能打破這種不平衡的發(fā)展趨向?qū)⑹鼓切┮呀?jīng)很健康的人變得更健康，而不能使所有人都公平得到應(yīng)得的健康，從而將進(jìn)一步造成性別之間、地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間、貧富人群之間健康水平的差距和享受基本公共衛(wèi)生保健服務(wù)水平的差距。首先，要提高和完善社會(huì)性別方面的健康公平性、增強(qiáng)女性衛(wèi)生保健服務(wù)利用能力。要增加對(duì)女性尤其是對(duì)貧困女性的教育投資，大力推動(dòng)女性積極參與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)性別健康政策發(fā)展，在決策時(shí)充分考慮女性的意見(jiàn)和需求。其次，提高和改善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，使他們?cè)谡咧贫?、?zhí)行及衛(wèi)生保健服務(wù)中能更多地對(duì)女性的需求給予關(guān)注和投入；強(qiáng)化衛(wèi)生、計(jì)劃生育等政府部門(mén)的職能，減少衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化對(duì)女性健康帶來(lái)的負(fù)面影響。最后，應(yīng)該加大政府對(duì)公共衛(wèi)生和健康服務(wù)的投入。在衛(wèi)生資源籌集和分配中要從東部適當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)向中西部，從大城市、大醫(yī)院轉(zhuǎn)向農(nóng)村基層衛(wèi)生防疫保健機(jī)構(gòu)，適當(dāng)傾向女性和兒童，關(guān)注女性在健康服務(wù)利用所處的弱勢(shì)地位。

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