影響下頜角骨折術后恢復的相關因素分析

盧冉　姚志濤　阿地力·莫明

[摘要]目的：探討影響下頜角骨折術后恢復的相關因素。方法：收集2007年1月至2015年6月因下頜角骨折就診于新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院頜面外科行手術治療的患者資料，按術后的恢復情況分為愈合良好、愈合欠佳兩組。并對可能影響下頜角骨折術后愈合的相關因素進行單因素及多因素Logistic回歸分析。結果：單因素分析結果顯示：第三磨牙的處理、頜間牽引、吸煙和固定物數(shù)量是影響下頜角骨折術后愈合的因素，多因素回歸分析得出：吸煙（0R=5.66095%CI：1.182～27.106）、固定物數(shù)量（0R=O.18995%CI：0.044～0.816）與下頜角骨折術后恢復密切相關。結論：兩塊固定物即張力帶聯(lián)合下頜下緣固定有利于下頜角骨折術后愈合，吸煙是影響下頜角骨折愈合的危險因素，醫(yī)護人員應盡早了解相關因素，并采取有效措施促進下頜角骨折的愈合。

[關鍵詞]下頜角骨折；術后；恢復；相關因素；Logistic回歸分析

[中圖分類號]R782.2 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）03-0024-06

下頜角骨折指發(fā)生于咬肌附著前后之間的三角形區(qū)域內的骨折，下頜角位于下頜支、下頜體的轉折處，骨質較薄弱，加之阻生第三磨牙或未萌出的恒牙胚，使此區(qū)骨高度不足，受到創(chuàng)傷時容易發(fā)生骨折。頜骨主要通過骨內主應力軌跡抵抗傳遞功能負載，骨折會使骨連續(xù)性破壞并導致主應力軌跡中斷，使骨失去抗力結構和承載功能，治療的目的是恢復骨的連續(xù)性及其應力。臨床上常根據(jù)下頜角的骨折類型及移位程度，采取相應的診療方案：對于單發(fā)于下頜角的線性、無移位骨折，一般用頭帽頦兜制動3～4周；有移位及錯位者多采用手術堅強內固定治療；而對于下頜角粉碎性、伴缺損骨折需采用重建板支柱固定。本文通過總結2007年1月至2015年6月因“下頜角骨折或合并其他骨折”收治于新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院頜面外科行手術治療的病例，并根據(jù)患者術后恢復情況，初步得出可能影響下頜角骨折術后恢復的因素，并行相關性分析。

1 研究內容和方法.

1.1 研究對象

所選研究對象為2007年1月至2015年6月因“下頜角骨折或合并其他骨折”收治于新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院頜面外科并行手術治療的病例，共112例，收集患者術后1、3、6個月之內門診復查、隨訪情況（曲面斷層、CT，術前術后病例資料等）。

1.1.1 納入標準：①相關影像資料（CT、曲面斷層等）、病例資料明確診斷為“下頜角骨折”；②能獲得完整病例資料；③能獲得有效聯(lián)系方式或者術后按時復診者；④能配合調查者，并能對術后情況給予詳細告知；⑤在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院頜面外科行“下頜角骨折堅強內固定術”，并有詳細手術記錄。

1.1.2 排除標準：①無影像學資料、病例描述及診斷模糊；②不能獲得完整病例資料：患者信息不完整、手術記錄不詳細、術后查房情況不明確；③無有效聯(lián)系方式或者無復診記錄者；④患者本人或者家屬不能或者不愿意配合調查者。

1.1.3 研究對象基本情況：根據(jù)納入排除標準，符合研究條件的對象有83例。其中患者以20～40歲居多，青年組患者（14～44歲）占83.132%，中年組患者占（45～59歲）13.253%，老年組前期患者占（60～74歲）1.205%；男女性別比例約為3：1；導致83例研究對象的下頜角骨折原因中，車禍外傷占36.145%，高處墜落傷25.301%，打架斗毆傷15.663%，運動傷12.048%，其他10.843%。83例研究對象，其中術后感染者7例，6例經(jīng)術區(qū)換藥、1例行二次手術，最終愈合；2例出現(xiàn)下唇麻木，1例口角歪斜，于4～9個月后恢復；2例分別于術后1個月、3個月后出現(xiàn)開口受限伴顳下頜關節(jié)紊亂；3例于術后1月復查出現(xiàn)咬合紊亂。

1.2 研究方法

根據(jù)常見的頜骨堅強內固定術后的并發(fā)癥：感染、骨不愈合、延遲愈合、錯位愈合、錯牙合及牙合干擾、神經(jīng)損傷、開口受限，結合下頜角骨折手術入路的特殊性，規(guī)定下頜角骨折術后無感染、骨不愈合、延遲愈合、錯位愈合、錯牙合、牙合干擾、神經(jīng)損傷及開口受限者為愈合良好組，有一項發(fā)生列為愈合欠佳組。后統(tǒng)計所選患者相關資料：①年齡、性別、吸煙、飲酒、是否伴有糖尿病、合并頜面部其他骨折、術前感染、骨折嚴重性、術后依從性；②術前使用抗生素情況、手術時機、手術持續(xù)時間、手術入路、第三磨牙處理方式、固定物數(shù)量、固定物形狀、固定物材料、術后頜間牽引。

1.3 質量控制

①在調查前，評價驗證調查問卷的效度，是否全面合理；②統(tǒng)一資料收集方法，對調查員行統(tǒng)一培訓，采用統(tǒng)一、無偏和客觀的態(tài)度調查；③對收集的資料及時進行復核，最大限度的保證資料數(shù)據(jù)的真實性；④盡量采用“封閉式”問題方式；⑤設計適當相關問題幫助患者回憶。

1.4 統(tǒng)計學分析

1.4.1 統(tǒng)計學方法：將納入研究對象分為定性資料和定量資料，并對定性資料賦值說明（表1）。后將收集的資料輸入到統(tǒng)計軟件，對輸入的定量資料和定性資料分別進行t檢驗和x²檢驗，并定義P<0.05有統(tǒng)計學意義，將有統(tǒng)計學意義的多因素行Logistic回歸分析。

1.4.2 對于變量賦值說明：男性患者賦值1，女性患者賦值0；吸煙患者賦值1，不吸煙患者賦值0；飲酒者賦值1，無飲酒習慣者賦值0；術前感染者賦值1，無術前感染者賦值0；伴糖尿病者賦值1，無糖尿病者賦值0；開放性骨折賦值0，閉合性骨折賦值1；術后依從性良好賦值為1，依從性差者賦值0；固定物形狀為直形賦值1，其他形狀賦值0；第三磨牙在術中的處理：無第三磨牙賦值為2，術中拔除賦值1，術中保留賦值0；有頜間牽引者賦值1，無頜間牽引者賦值0；植入固定物材料為高分子可吸收材料賦值2，微型鈦板賦值1，其他賦值0。改良手術入路為：聯(lián)合口外小切口即改良手術入路賦值0，頜后切口和單純口內切口賦值1、2；手術持續(xù)時間大于3h者賦值1，小于3h者賦值0；即刻手術或者急診手術賦值1，常規(guī)者賦值0；術中僅張力帶固定時植入物數(shù)量為1塊賦值1，張力帶聯(lián)合下頜下緣固定時固定物數(shù)量為2塊賦值0；

1.4.3 單因素分析：將納入的研究變量分為定性資料和定量資料（年齡），定性資料以構成比表示，并用x²檢驗或校正x²檢驗進行比較，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義；將符合正態(tài)分布的定量資料行獨立樣本t檢驗進行比較，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

1.4.4 多因素Logistic回歸分析：以下頜角骨折術后愈合為應變量（愈合良好=0，愈合欠佳=1），單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量行Logistic回歸分析，計算各因素的P值、OR值及95%的可信區(qū)間。

2結果

由單因素x²檢驗得出固定物數(shù)量、術中對第三磨牙的處理、術后頜間牽引和患者吸煙四個因素的P<0.05，與下頜角骨折術后恢復有關（表2、表3）。獨立樣本t檢驗得出：t=0.261，P=0.795>0.05，即年齡因素在兩組患者中差異無統(tǒng)計學意義。而多因素logistic回歸分析示吸煙、固定物數(shù)量P<0.05，有統(tǒng)計學意義。吸煙不利于下頜角骨折術后愈合，手術中植入2塊鈦板即張力帶聯(lián)合下頜下緣固定是骨折愈合的保護因素即有利于術后骨折愈合，內固定術后配合頜間牽引、第三磨牙的處理方式P>0.05，無統(tǒng)計學意義（表4）。

3 討論

影響下頜角骨折術后恢復的因素是多方面的，對于手術入路、固定方式即植入固定物數(shù)量、固定物形狀、骨折線上第三磨牙的處理等在治療方面依然存在爭議，本次調查得出影響下頜角骨折術后恢復的因素有：吸煙、固定物數(shù)量，即吸煙是下頜角骨折術后愈合的危險因素，而2塊固定物的植入即張力帶聯(lián)合下頜下緣固定方式有利于下頜角骨折術后愈合。

本次調查得出吸煙（OR=5.660，95%CI：1.182～27.106）是影響下頜角骨折術后愈合的危險因素，且吸煙患者骨折術后愈合差的危險性是非吸煙患者的5.66倍。大量研究已經(jīng)證明吸煙會使骨折愈合時間延長、易導致骨質疏松的發(fā)生并會增加骨折術后并發(fā)癥的發(fā)生。導致這種結果的原因可能與煙草中的尼古丁、焦油等有害物質有關，這些有害物質不僅會影響機體的血液循環(huán)、延緩軟組織愈合，還會阻礙成骨細胞的分化、骨質的新陳代謝。對于頜面部骨折伴有口內切口的患者，煙草中的有毒物質會直接刺激口腔粘膜，而且長期吸煙生成的煙菌斑也可能會引起術區(qū)粘膜的炎癥反應，這些都可能增加術區(qū)感染、延緩愈合的風險。在臨床工作中，術后應叮囑患者盡量減少煙草的吸入，保持口腔清潔，降低術區(qū)愈合的風險。

2塊固定物即外斜線張力帶聯(lián)合下頜下緣固定，對比單一張力帶固定方式更有利于下頜角骨折的愈合（OR=0.189，95%CI：0.044～0.816）。關于兩種固定方式的爭論也比較多：有學者認為張力帶固定穩(wěn)定性不足，只適用于移位不明顯及有利型骨折，不利型及移位明顯者應聯(lián)合下頜下緣固定，雙列鈦板穩(wěn)定性更好，這與本次研究結果一致。也有研究證明對于任何類型的下頜角骨折2塊鈦板的并發(fā)癥都高于1塊鈦板，Moraissi通過meta分析也得出在切口愈合、減少感染方面1塊鈦板要占優(yōu)勢。下頜角骨折中外斜線和下頜角下緣處分別為張力和壓力部位，理論上張力部位復位固定后，壓力部位可自動閉合。張力帶固定可用于下頜角有利型或移位不大的骨折，為確保骨折斷端固定效果術后可以輔助頜間牽引或避免使用患側后牙咀嚼。對于不利型及移位明顯的下頜角骨折，雖然兩種固定方式都可以傳遞功能負載，但當受到升頜肌群的牽拉、負載點在患側骨折線處時，下頜角下緣受到張力會導致固定不穩(wěn)定，仍需聯(lián)合下緣固定，可以減少骨折斷端位移量。對于下頜角骨折患者，為達到良好的術后效果，在植入兩塊鈦板時應注意術中盡量減少對組織的創(chuàng)傷、保護血運、術后加強護理注意感染等。臨床上選擇固定方式時應綜合考慮骨折類型、患者經(jīng)濟狀況、意愿及術后能否配合頜間牽引等。

本次調查對象中采用改良手術入路即口內聯(lián)合口外小切口入路者30例，傳統(tǒng)手術入路包括頜后切口入路14例、單純口內入路24例，經(jīng)統(tǒng)計分析未得出三種手術入路對下頜角骨折術后愈合影響有明顯差異。但是既往研究中指出改良手術入路對比頜后切口入路時，頜后入路切開組織層次多，創(chuàng)傷大，對局部組織血運影響較大，相比之下改良手術入路的神經(jīng)損傷率低、術后瘢痕不明顯。但頜后入路暴露的視野清楚，對于有骨缺損或者粉碎性的骨折需行堅固內固定或者重建板支柱固定時，需采用此入路，而改良手術入路視野暴露較小，復位困難較大，對術者的操作能力有較高要求。另一種單純口內入路，美觀性較強，但受到術區(qū)限制，僅能行外斜線固定，這樣對于骨折類型有一定要求，也有調查證實，單純口內入路術后聯(lián)合頜間牽引并發(fā)癥少、美觀，但需要患者有較高的配合度，能夠保持口腔清潔、耐受頜間牽引帶來的不便。但是目前隨著醫(yī)療技術的不段提高以及對術后效果要求的不斷提高，口內聯(lián)合口外小切口應用越來越廣泛，例如穿頰器、內鏡、微型攝像探頭的應用，不僅可以避免術后瘢痕的明顯還可以保證術后穩(wěn)定效果。

單因素分析得出第三磨牙的處理方式及術后輔助頜間牽引與下頜角骨折術后有關系，但Logistic回歸分析結果示P>0.05，即第三磨牙的處理方式、術后聯(lián)合頜間牽引對下頜角的骨折術后愈合無影響。關于下頜角區(qū)第三磨牙的保留與否爭議也較多：一種觀點認為第三磨牙的保留可以提供骨折復位面積、對復位有一定作用、可避免術中因拔牙增加感染機會；另一種認為第三磨牙應該在術中拔除，因為它的保留會導致術區(qū)粘膜不能嚴密縫合，增加感染機會、并可避免患者再次拔牙的痛苦。Bobrowski等人通過研究也主張術中應將第三磨牙拔除。目前對于下頜角骨折線上的第三磨牙的處理方式多認為對有炎癥、囊腫、根折等已失去保留意義者可予以拔除，而位置正常有咬合功能的牙齒可保留。關于術后輔助頜間牽引，在目前臨床上應用仍較多，盡管堅強內固定技術的療效已經(jīng)得到認可，但是內固定術后骨折斷端、咬合仍有可能不穩(wěn)定，有學者主張可以配合頜間牽引或者頜間固定，以達到更好的復位效果。但頜間牽引或者頜間固定同時也給口腔衛(wèi)生、牙周組織的健康帶來了一定的影響：牙弓夾板的安置，不利于口腔清潔的實施與維持；牙齦炎癥隨著固定時間的變長而愈發(fā)嚴重，并可能出現(xiàn)增生、出血；固位釘被牙齦包裹、固位釘周圍發(fā)生牙槽骨壞死、固位釘斷裂、拆除時對牙齦造成創(chuàng)傷；頜間固定期間，缺乏張口、咀嚼等功能活動，可能導致顳下頜關節(jié)強直或張口困難，骨質失用性脫鈣，嚴重者影響骨折愈合質量。特別是對于口內伴有切口的患者，不良的口腔衛(wèi)生極可能會引起口內切口的感染，導致術區(qū)愈合不良或者延緩愈合。對于下頜角骨折，可根據(jù)手術入路、患者意愿選擇合適的治療方式：患者無法接受口外切口或者兩塊鈦板的植入，采用單純口內切口時，為加強術后骨折斷端的穩(wěn)定性及恢復咬合關系，可在術后輔助頜間牽引，并注意手術操作的規(guī)范性，提高手術質量，密切觀察骨折斷端恢復情況。囑患者在一定時間內避免用患側后牙咀嚼硬性食物，并要保證良好的口腔衛(wèi)生。這種治療方法在術后要求患者有更好的依從性，相對治療時間延長，但可以減小對術區(qū)的創(chuàng)傷，保護血運，減少患者的住院支出，臨床上可選擇性應用。

在臨床診治及恢復過程中，患者的依從性、認知能力往往被忽略，但它們確對疾病的愈合起到重要作用。依從性指患者行為與醫(yī)囑的協(xié)調性。但是本次調查并未得出依從性與骨折術后愈合有關系，數(shù)據(jù)收集過程中根據(jù)患者能否按要求復診、保持口腔內清潔、一定時間內不用患側咀嚼等來定性患者是否有良好的依從性。但是能否保持口腔清潔、是否用患側咀嚼等暴露因素都是根據(jù)患者的主觀回答，難免造成回憶偏倚，可能會導致結果的偏差。但是83例研究對象中來自于新疆南疆的患者、中老年男性患者感染幾率明顯高于其他患者，可能與南疆經(jīng)濟文化水平相對落后、男性患者保持口腔清潔意識較差有關。下頜角骨折患者短期內開口疼痛不能正常飲食及刷牙，口腔內切口分泌物、食物殘渣、上皮組織脫落，加之口腔內細菌數(shù)量種類較多，使得患者不易保持口腔清潔，加重了術區(qū)感染幾率。術后感染可能導致骨折不愈合、骨缺損、骨萎縮、骨質異常增生等，是骨折愈合欠佳的主要原因。故在患者術后，應加強醫(yī)護人員對患者的口腔護理，并對患者行宣傳教育，自行保持口腔清潔，按時復診。

本次所選病例使用傳統(tǒng)直形接骨板69例，其他（L、Y形）14例，較多研究已證明一些新型鈦板如六孔可塑形加壓鈦板、3D接骨板在承受垂直壓力、側向壓力、提供穩(wěn)定性、抵抗力、改善應力遮擋效應方面有明顯優(yōu)勢，比起傳統(tǒng)接骨板、非壓縮型直形鈦板用于下頜角的骨折堅強內固定術中術后并發(fā)癥明顯減少，因經(jīng)濟及醫(yī)療條件限制，多數(shù)醫(yī)院仍使用傳統(tǒng)接骨板，新型接骨板未達到普及應用。另外，患者全身營養(yǎng)狀況在不同程度上也影響著術后效果，例如高血糖使外周供血減少，中性粒細胞殺菌能力減弱，切口易感染，成纖維細胞及膠原合成受抑制，切口不易愈合；多處骨折及老年患者，飲食差、長期臥床，體質虛弱，免疫力降低，都使得細菌容易侵入生長。臨床上可通過非人為因素的體重丟失、血清白蛋白、總淋巴細胞計數(shù)、遲發(fā)型皮膚過敏反應硬變圈直徑評估患者營養(yǎng)狀況，術前術后積極補充營養(yǎng)，治療基礎病，控制血糖，術后合理應用抗生素、嚴密觀察術區(qū)、全身狀況等。

下頜角骨折術后的愈合受多種因素影響，其中本次研究的結果是吸煙和植入的固定物數(shù)量是影響其愈合的因素，醫(yī)護人員應更多的探究可能影響下頜角骨折術后愈合的因素，并能采取措施避免影響骨折的危險因素。

本次研究類型屬于病例對照研究，雖對調查者統(tǒng)一培訓，但在收集信息過程中，病例及患者描述可能存在一定的主觀性及片面性，導致報告、回憶偏倚，影響結果的準確性；對于術后愈合情況分類簡單，且應更深入量化分析各類可能因素及實際相關因素，并做進一步調查和研究，并應增加相關對應變量及樣本量，繼續(xù)探討影響下頜角骨折術后恢復情況的因素；其中吸煙與下頜角骨折愈合的關系中，目前研究對象多針對于四肢骨骨折，頜面部骨折與吸煙關系研究少，而且調查中未對患者吸煙時間長短、吸煙量行具體劃分，對此可行進一步研究證實。

編輯/張惠娟