雙側丘腦旁正中區(qū)梗死1例

郭茜，葛婷婷，曹樹剛，夏明武，徐文安

雙側丘腦旁正中區(qū)梗死1例

郭茜，葛婷婷，曹樹剛，夏明武，徐文安

丘腦梗死；丘腦旁正中區(qū)；意識障礙

雙側丘腦旁正中區(qū)梗死臨床上少見，Kumral等[1]研究中僅占缺血性卒中的0.6%。現(xiàn)將我科收治的1例患者報道如下。

1 臨床資料

善，呈昏睡，有時段性清醒，2月1日患者神志完全轉(zhuǎn)清。出院查體：神志清楚，言語清晰，反應稍遲鈍，記憶力減退。雙側瞳孔不等大，右側直徑3.0 mm，左側直徑2.0 mm，對光反射靈敏。四肢肌力、肌張力正常，雙側巴氏征陽性。

患者，男，因“被發(fā)現(xiàn)意識不清1 h余”于2015年1月9日入院。既往有腦梗死病史，自行停藥半年，否認原發(fā)性高血壓、糖尿病、心臟病史。入院查體：血壓160/92 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心律68次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)：中度昏迷，雙瞳孔不等大，右側直徑4 mm，左側直徑1.5 mm，對光反射消失，眼球固定居中，四肢軟癱，刺激下無回避反應，雙側巴氏征陽性，頸軟，克、布氏征陰性。患者入科后3 min左右出現(xiàn)意識轉(zhuǎn)清，對答切題，持續(xù)約10 min后再次出現(xiàn)意識障礙，1～2 min內(nèi)從神志清楚到昏睡轉(zhuǎn)而陷入中～深度昏迷。急診頭顱CT未見出血，心電圖示P-R間期延長；1月12日頭顱MRI示雙側丘腦、右側中腦長T1長T2異常信號，DWI序列呈高信號，ADC圖上呈低信號（圖1A-F），頭顱MRA示雙側大腦后動脈、椎基底動脈正常（圖1G）。診斷：腦梗死（雙側丘腦、右側中腦）。入院予以抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂、促醒、改善循環(huán)等治療。1月12日患者意識轉(zhuǎn)清，對答基本切題，行指令性動作良好，后意識障礙又加深，呈淺～中度昏迷，1月17日患者意識水平改

2 討論

丘腦旁正中區(qū)由丘腦穿通動脈（又稱丘腦旁正中動脈）供血，丘腦穿通動脈一般由兩側大腦后動脈P1段或基底動脈頂端各發(fā)出1支。Percheron于1973年解剖50例大腦后發(fā)現(xiàn)，丘腦穿通動脈存在3種變異，其中1種少見類型為2支丘腦穿通動脈共干起源于一側大腦后動脈P1段或基底動脈頂端，并發(fā)出許多細小分支供應雙側丘腦旁正中區(qū)，此血管被稱為Percheron動脈。當Percheron動脈發(fā)生狹窄或閉塞時，則導致雙側丘腦旁正中區(qū)梗死。Percheron動脈有時同時供應部分中腦上部，當起源于后交通動脈丘腦結節(jié)動脈先天缺如時，尚同時負責丘腦前部的血供。因此Percheron動脈閉塞除累及丘腦旁正中區(qū)外，尚可累及部分中腦及丘腦前部[2]。

圖1 患者1月12日頭顱影像學

雙側丘腦旁正中區(qū)梗死多急性起病，臨床特點主要表現(xiàn)為意識障礙、記憶力減退、眼球運動障礙、瞳孔異常，這些臨床表現(xiàn)與梗死部位累及的核團及纖維束相關[1,3-5]。不同程度的意識障礙為該病最突出的臨床癥狀，部分病例呈波動性，由雙側丘腦髓板內(nèi)核及中央正中核受累、中腦網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)間聯(lián)系中斷引起；記憶力減退，遠、近事遺忘可同時存在，主要由于丘腦背核受累；眼動障礙以垂直注視麻痹為主，與內(nèi)側縱束間質(zhì)、丘腦中腦結合區(qū)雙側受損有關[6]；瞳孔不等大及對光反射消失，可能與累及中腦導水管周圍灰質(zhì)中的E-W核有關。此外，還有虛構、語言障礙、神經(jīng)行為異常等癥狀。本例患者起病急驟，臨床表現(xiàn)以波動性意識障礙及雙側瞳孔不等大為主要表現(xiàn)，尤其典型的是波動性意識障礙。

該病的病因多為栓塞，包括心源性、動脈源性等。Weidauer等[3]研究中，心源性栓塞所占比例最高為47%，動脈源性栓塞占16%，小血管性疾病占13%。國內(nèi)一項10例Percheron動脈梗死研究中，6例以栓塞為主要原因[4]。而Jiménez等[5]認為該病主要病因為小血管性疾病（60%），其次為心源性栓塞（40%），與Kumral等[1]研究結果相近。本例患者完善相關檢查未發(fā)現(xiàn)心源性栓子的證據(jù)，無原發(fā)性高血壓、糖尿病等危險因素，MRA檢查未發(fā)現(xiàn)大動脈粥樣硬化，考慮小血管性疾病的可能性大。

該病預后欠佳，臨床癥狀可改善，但完全恢復者少見，可遺留長期的語言、記憶、智能、眼動障礙（多為下視障礙），注意力方面的缺陷可能最為顯著[7]，而肢體活動受影響不大[8]。有研究發(fā)現(xiàn)在發(fā)病急性期行動脈溶栓治療，可明顯改善神經(jīng)功能缺損癥狀，預后良好[4,9]。本例患者發(fā)病時間不確定，未行動脈溶栓治療，主要遺留記憶障礙，未遺留肢體活動障礙。

本例患者因多方原因未行DSA檢查，但根據(jù)患者臨床癥狀、影像學表現(xiàn)，仍考慮Percheron動脈閉塞致雙側丘腦旁正中區(qū)梗死。發(fā)病早期常出現(xiàn)昏迷、瞳孔不等大，注意與腦疝鑒別，盡早完善頭顱CT/MRI檢查。當影像學表現(xiàn)為雙側丘腦旁正中區(qū)梗死，伴或不伴中腦梗死時，應考慮該病，并進一步完善血管檢查明確診斷，盡可能在發(fā)病時間窗內(nèi)及早行動脈溶栓治療，從而改善預后。

[1]Kumral E,Evyapan D,Balkir,et al.Bilateral thalamic infarction.Clinical,etiological,and MRI correlates[J].Acta Neural Scand,2001,103:35-42.

[2]倪俊,周立新,盧強,等.伴有一側胚胎型大腦后動脈的Percheron動脈梗死二例臨床與影像分析[J].中華神經(jīng)科雜志,2012,45:27-31.

[3]Weidauer S,Nichtweiss M,Zanella FE,et al.Assessment of paramedian thalamic infarcts：MR imaging,clinical features and prognosis[J].Eur Radio,2004,14:1615-1626.

[4]郭婷輝,陳文伙.雙側丘腦旁正中動脈梗死10例臨床分析[J].中國實用內(nèi)科雜志,2013,12:37-39.

[5]Jiménez Caballero PE.Bilateral paramedian thalamic artery infarcts: report of 10 cases[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2010,19:283-289.

[6]Aeridou I,Aspilioti M,Amoirdis G.Bithalamic infarcts:embolism of the top of basilar artery or deep cerebral venous thrombosis[J].Clin Neurol Neurosurg,2004,106:345-347.

[7]Hermann DM,Siccoli M,Brugger P,et al.Evaluation of neurological, neuropsychological and sleep-wake disturb antes after paramedian thalamic stroke[J].Stroke,2008,39:62-68.

[8]Loannidis AE,Kimiskidis VK,Loukopoulou E,et al.Apathy,cognitive dysfunction and impaired social cognition in a patient with bilateral thalamic infarction[J].Neurocase,2013,19:513-520.

[9]Kostanian V,Cramer SC.Artery of Percheron thrombolysis[J].AJNR Am J Neuroradiol,2007,28:870-871.

（本文編輯：王晶）

R741；R743

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.04.036

安徽醫(yī)科大學附屬合肥醫(yī)院合肥市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科合肥 230011

合肥市科技局課題（No.合 科（2013）183號）

2015-12-09

徐文安huawenxu550305@ sina.com