強(qiáng)化認(rèn)知訓(xùn)練對老年卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防作用

紀(jì)蓉，戈蕾，王琪娜，宋愛霞，姚世媛，潘妍婷，丁曉娟

強(qiáng)化認(rèn)知訓(xùn)練對老年卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防作用

紀(jì)蓉，戈蕾，王琪娜，宋愛霞，姚世媛，潘妍婷，丁曉娟

目的：將認(rèn)知訓(xùn)練應(yīng)用于老年腦梗死吞咽障礙及認(rèn)知障礙患者，觀察卒中相關(guān)性肺炎（SAP）及吞咽障礙改善情況。方法：將72例腦梗死吞咽障礙、認(rèn)知障礙患者隨機(jī)分為康復(fù)組和對照組，各36例。對照組給予神經(jīng)科常規(guī)治療、行為治療及低頻電刺激治療；康復(fù)組在此基礎(chǔ)上增加認(rèn)知訓(xùn)練；分別于治療前及治療4周后觀察SAP發(fā)生率，采用視頻透視吞咽檢查（VFSS）評定吞咽功能，采用洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評定量表（LOTCA）評定認(rèn)知功能。結(jié)果：康復(fù)組治療4周后SAP發(fā)生率明顯減少，VFSS評分、LOTCA評分明顯高于對照組（P＜0.05)。結(jié)論：在吞咽功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上，強(qiáng)化認(rèn)知期的功能訓(xùn)練，可明顯提高老年腦梗死患者的吞咽反射水平及咽部肌肉的收縮功能，增強(qiáng)吞咽再學(xué)習(xí)的訓(xùn)練療效，降低SAP的發(fā)生率。

認(rèn)知訓(xùn)練；腦梗死；卒中相關(guān)肺炎；老年

吞咽障礙是腦梗死的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為30%～45%[1]。部分患者伴有不同程度的心理和認(rèn)知功能障礙，尤其是老年人，不僅嚴(yán)重影響吞咽功能的恢復(fù)，還易引起卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）。本研究對老年腦梗死合并吞咽障礙、認(rèn)知障礙的患者進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練，觀察該訓(xùn)練方法對SAP及吞咽障礙的改善作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年5月至2013年12月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦梗死吞咽障礙、認(rèn)知障礙患者72例，隨機(jī)分為2組。康復(fù)組36例，男22例，女14例；年齡61～89歲，平均年齡（69.5±7.6）歲；對照組36例，男20例，女16例，年齡60～91歲，平均年齡（70.2± 7.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，符合1995年全國第四屆腦血管病會議通過的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；年齡＞60歲，首次發(fā)生腦梗死；患者意識清楚，生命體征平穩(wěn)，病情平穩(wěn)；能夠配合完成測評及治療；經(jīng)視頻透視吞咽檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）評分[3]臨床評估存在不同程度的吞咽功能障礙；經(jīng)洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評定量表（Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA）評定[4]，評分＜100分視為認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有嚴(yán)重的認(rèn)知功能和精神障礙；其他不能進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練的情況[5]。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 2組均按照神經(jīng)內(nèi)科腦卒中指南行常規(guī)治療及吞咽障礙功能訓(xùn)練（采用行為療法、直接進(jìn)食訓(xùn)練、VitalStim刺激儀常規(guī)治療）；康復(fù)組在此基礎(chǔ)上增加認(rèn)知功能訓(xùn)練。

行為治療[6]：包括口面部肌力及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練、感覺功能刺激、吞咽肌群協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、吞咽技巧性訓(xùn)練等。

進(jìn)食直接訓(xùn)練：根據(jù)病情幫助患者安排進(jìn)食環(huán)境，選擇進(jìn)食的體位、食團(tuán)形態(tài)、入口位置、食物一口量、進(jìn)食速度等。

VitalStim電刺激儀治療：將電極貼于皮膚上，在正中線雙側(cè)垂直排列通道。電刺激儀輸出波形為矩形對稱雙相波形，強(qiáng)度為0～25 mA，60 min/次，2次/日，10～14 d為1療程。

認(rèn)知功能訓(xùn)練：整個訓(xùn)練遵循個體化原則。①對注意力障礙的患者，開始訓(xùn)練時選擇有組織、整齊和安靜的環(huán)境，并簡化作業(yè)指導(dǎo)，讓患者大聲口述每一個步驟。隨著注意力改善，環(huán)境逐漸接近正常，增加呈現(xiàn)給患者的信息量，大聲口述也轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)心默默地提示。基本技能訓(xùn)練包括注意反應(yīng)時訓(xùn)練、注意穩(wěn)定性、選擇性、轉(zhuǎn)移性以及分配性訓(xùn)練，可采用光點跟蹤、猜測游戲、數(shù)字排序、時間感訓(xùn)練等進(jìn)行。②記憶障礙訓(xùn)練：培養(yǎng)患者建立活動常規(guī)，提供有序的生活環(huán)境。幫助患者選擇合適的外部輔助工具，包括儲存類工具（如筆記本、錄音機(jī)）、提示類工具（如報時手表、標(biāo)志性張貼）、環(huán)境的有序安排及口頭或視覺提示等，來完成復(fù)述、視意象、語義細(xì)加工、首詞記憶術(shù)、PQRST練習(xí)法的訓(xùn)練。③執(zhí)行功能障礙：比較兩個詞或兩件物品的相似與不同，將圖片進(jìn)行分類，將有關(guān)系的幾張圖畫排序，推理訓(xùn)練，可選取魔方、迷宮等游戲進(jìn)行訓(xùn)練。④軀體構(gòu)圖障礙：采用觸覺刺激法、反復(fù)指認(rèn)或命名身體部位、提示法（如“提示靠近床邊的那條腿”）等進(jìn)行訓(xùn)練。⑤單側(cè)忽略：視掃描訓(xùn)練、劃銷作業(yè)訓(xùn)練、閱讀訓(xùn)練、代償及環(huán)境適應(yīng)（如用紅色膠帶貼在忽略側(cè)的物品上）。⑥結(jié)構(gòu)性失用：幫助患者進(jìn)行幾何拼圖、旋轉(zhuǎn)圖形與直立圖形配對、碎片圖形復(fù)原、搭立體積木等訓(xùn)練。⑦失認(rèn)癥訓(xùn)練：視失認(rèn)時讓患者借助照片、色卡等，利用觸覺或聽覺辨識人物和物品；聽失認(rèn)時，將發(fā)聲體放在患者的視野內(nèi)，進(jìn)行聲-圖辨識、聲詞辨識。⑧失用癥：意念性失用采用連環(huán)技術(shù)、故事圖片排序法，意念運(yùn)動性失用可給予觸覺、本體感覺和運(yùn)動刺激進(jìn)行感覺整合訓(xùn)練。認(rèn)知訓(xùn)練30～45 min/次，2次/日，其他時間家屬或陪護(hù)協(xié)助指導(dǎo)以強(qiáng)化訓(xùn)練。

1.2.2 評價方法 于治療前及治療4周后，對患者進(jìn)行VFSS評分和LOTCA評定，并統(tǒng)計各組SAP發(fā)生率。

VFSS評分[4]：應(yīng)用美國的GE數(shù)字胃腸造影機(jī)行VFSS評分，整個吞咽過程可連接錄像設(shè)備進(jìn)行記錄。10分為正常，9～7分為輕度吞咽功能障礙，6～3分為中度吞咽功能障礙，2～0分為重度吞咽功能障礙。

LOTCA評定[4]：該量表包括空間知覺、視知覺、定向、視運(yùn)動組織、動作運(yùn)用、思維操作、專注力及注意力等，共26個小項目，總分越高，認(rèn)知功能越好。

SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：腦卒中后行胸部影像學(xué)檢測，出現(xiàn)新的或進(jìn)展性肺部浸潤性病變，且同時合并2個以上臨床感染癥狀：①發(fā)熱T≥38℃；②咳嗽、咳痰為新出現(xiàn)或原有的呼吸道癥狀加重，伴或不伴有胸痛；③出現(xiàn)肺實變體征和（或）濕啰音；④血象：外周血白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴有核左移。以上情況需排除如肺水腫、肺結(jié)核、肺栓塞、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病等與肺炎臨床表現(xiàn)相近似的疾病。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件處理數(shù)據(jù)，對符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本均數(shù)t檢驗，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過訓(xùn)練后，患者VFSS評分（吞咽功能）及LOTCA評分（認(rèn)知功能）均較組內(nèi)治療前有明顯改善（P＜0.05），且康復(fù)組優(yōu)于對照組（P＜0.05）；康復(fù)組的SAP發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組治療前后VFSS、LOTCA評分及SAP發(fā)生率比較

3 討論

吞咽障礙是導(dǎo)致急性期腦卒中患者死亡和預(yù)后不良的獨立危險因素[8]。一個完整的正常吞咽過程需要認(rèn)知及行為功能的參與，而老年腦卒中患者吞咽和認(rèn)知功能障礙同時發(fā)生較為普遍[9]，運(yùn)動控制功能障礙可造成吞咽時啟動困難，癱瘓引起食物由口腔運(yùn)送至咽部出現(xiàn)障礙，認(rèn)知功能障礙則易使食物殘留、誤吸，導(dǎo)致SAP。因此對吞咽合并認(rèn)知障礙的老年患者應(yīng)盡早介入康復(fù)治療。

攝食-吞咽過程分為先行期（認(rèn)知期）、口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽部期和食管期，其中先行期（認(rèn)知期）是人們通過認(rèn)知掌握進(jìn)食食物的溫度、硬度、味道、一口量，從而決定進(jìn)食量及速度，并同時預(yù)測口腔處理食物的方法，編制進(jìn)食程序，認(rèn)知期對食物的外周刺激有視覺和嗅覺刺激，與腦部高級中樞的刺激相結(jié)合，最終激活腦干吞咽中樞[10]。有研究顯示老年人除存在口咽性進(jìn)食困難外，在認(rèn)知期出現(xiàn)進(jìn)食困難所占比率也非常高，但易被臨床康復(fù)治療所忽視[11]。因此，對于存在認(rèn)知功能障礙的老年患者來說，強(qiáng)化認(rèn)知期的訓(xùn)練尤為重要。認(rèn)知功能正常進(jìn)食除了需要正常的吞咽功能外，還需要維持進(jìn)食的興趣，必須有足夠的協(xié)調(diào)性把食物送入口腔，以及足夠的注意力完成咀嚼食物。與進(jìn)食有關(guān)的認(rèn)知障礙可表現(xiàn)為食物失認(rèn)癥、失用癥、口腔期啟動困難等，加之咽期反應(yīng)減弱導(dǎo)致呼吸道保護(hù)功能下降，尤其老年患者本身的一些生理改變：如結(jié)締組織彈性下降，肌肉量減少，導(dǎo)致運(yùn)動肌肉力量和速度下降，造成吞咽不同時期功能障礙；發(fā)病后的意識水平下降和高級腦功能障礙的可能性高，加重吞咽障礙的程度，極易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)失調(diào)、誤咽、SAP等。本研究結(jié)果顯示，康復(fù)組各項指標(biāo)較對照組有顯著改善（P＜0.05），SAP發(fā)生率僅為6%，因此同時進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練成為患者吞咽障礙功能康復(fù)的重要基礎(chǔ)。由此對于吞咽合并認(rèn)知功能障礙患者出現(xiàn)的問題：即食物入口前注意力不集中，無進(jìn)食愿望，及控制和完成食團(tuán)制備困難，口腔運(yùn)動遲緩，咽下時間延長，訓(xùn)練時需要側(cè)重進(jìn)行意識控制訓(xùn)練，加強(qiáng)顏面肌肉的肌力、協(xié)調(diào)性及口腔感覺的訓(xùn)練，同時選擇的食物品種、性狀應(yīng)讓患者感興趣和能夠接受，改變進(jìn)餐環(huán)境、加強(qiáng)進(jìn)食監(jiān)督，通過口頭提示、環(huán)境線索或直接給以幫助。通過心理干預(yù)對患者記憶、語言理解、思維和執(zhí)行功能等各項認(rèn)知功能進(jìn)行反復(fù)刺激，增加大腦皮質(zhì)的傳入信息，促進(jìn)功能重組；同時引起神經(jīng)解剖和神經(jīng)生化學(xué)方面的深刻變化，使大腦皮質(zhì)增厚，大量的軸突和細(xì)胞體產(chǎn)生，神經(jīng)元的體積和密度增加,使認(rèn)知功能得以康復(fù)[12]。

由于吞咽障礙嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，患者易出現(xiàn)焦慮、恐懼、悲觀、依賴心理，因此應(yīng)及時進(jìn)行心理干預(yù)：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，積極溝通，減輕恐懼，強(qiáng)化支持系統(tǒng)，消除悲觀心理，重視恢復(fù)期指導(dǎo)，削弱依賴心理。

綜上所述，改善認(rèn)知功能可使患者更好運(yùn)用吞咽模式，尤其對于老年患者群體，吞咽訓(xùn)練時應(yīng)重視早期認(rèn)知功能評定并積極進(jìn)行認(rèn)知--心理的治療，貫穿始終，從而縮短康復(fù)療程，提高患者的生存質(zhì)量。

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（本文編輯：唐穎馨）

R741;R741.05

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.04.030

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院張家口 075000

河北省衛(wèi)生廳科研基金項目（No.20150478）

2015-08-06

紀(jì)蓉jrwc7765@163.com