Toth水解剖技術(shù)在經(jīng)側(cè)裂入路高血壓腦出血顯微手術(shù)中的應(yīng)用研究

莫泉　梁才干　賴為峰

【摘要】 目的：探討Toth水解剖技術(shù)在經(jīng)側(cè)裂入路高血壓腦出血顯微手術(shù)中的應(yīng)用。方法：選取2011年1月-2015年1月本院收治的72例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組36例。對(duì)照組行傳統(tǒng)經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)，觀察組在經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)中應(yīng)用Toth水解剖技術(shù)。比較兩組患者術(shù)后24 h的血腫清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后6個(gè)月的生存質(zhì)量。結(jié)果：兩組術(shù)后24 h CT檢查結(jié)果顯示，觀察組有27例（75.0%）患者血腫清除率>95%，81%～95%者7例（19.4%），≤80%者2例（5.6%）；對(duì)照組中血腫清除率>95%者16例（44.4%），81%～95%者11例（30.6%），≤80%者9例（25.0%），觀察組的血腫清除率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=17.987，P<0.001）。觀察組術(shù)后共出現(xiàn)并發(fā)癥4例，包括術(shù)后再出血、肺部感染各1例，泌尿系統(tǒng)感染2例，發(fā)生率為11.1%；對(duì)照組共出現(xiàn)并發(fā)癥15例，包括術(shù)后再出血、消化道出血各3例，肺部感染5例，泌尿系統(tǒng)感染4例，發(fā)生率為41.7%，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后6個(gè)月ADL評(píng)級(jí)結(jié)果為：ADL1～2級(jí)26例（72.2%），ADL3級(jí)6例（16.7%），ADL4級(jí)4例（11.1%）；對(duì)照組為：ADL1～2級(jí)13例（36.1%），ADL3級(jí)16例（44.4%），ADL4級(jí)7例（19.4%）；觀察組的生存質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=19.091，P<0.001）。結(jié)論：在經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用Toth水解剖技術(shù)治療高血壓腦出血的效果顯著，血腫清除徹底，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)效果滿意，術(shù)后并發(fā)癥少，生存質(zhì)量高，可作為一種有效技術(shù)在臨床加以推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 Toth水解剖技術(shù)； 經(jīng)側(cè)裂入路； 高血壓腦出血； 顯微手術(shù)

【Abstract】 Objective：To investigate the application of Toth water dissection technique during the micro-surgery of transsylvian approach in hypertensive cerebral hemorrhage.Method：72 patients with hypertensive cerebral hemorrhage at basal ganglia region admitted to our hospital from January 2011 to January 2015 were selected as the research objects，they were divided into the control group and the observation group according to the random number table method，36 cases in each group.The control group adopted the traditional micro-surgery of transsylvian approach and the observation group adopted the Toth water dissection technique during the micro-surgery of transsylvian approach.The clearance rate of hematoma after 24 hours of treatment，postoperative complications and quality of life after 6 months of treatment between the two groups were compared.Result：According to 24 h CT examination results，the observation group had 27 cases（75.0%） with clearance rate that was greater than 95%，7 cases（19.4%） with clearance rate that was between 81% and 95%，2 cases（5.6%） with clearance rate that was less than or equal to 80%.The control group had 16 cases（44.4%） with clearance rate that was greater than 95%，11 cases（30.6%） with clearance rate that was between 81% and 95%，9 cases（25.0%） with clearance rate that was less than or equal to 80%，the clearance effect of the observation group was better than the control group，the difference was statistically significant（H=17.987，P<0.001）.After treatment，the observation group had 4 cases with complications including 1 case of rebleeding，1 case of pulmonary infection，2 cases of urinary system infection，the incidence rate was 11.1%.The control group had 15 cases with complications including 3 cases of rebleeding，3 cases of gastrointestinal bleeding，5 cases of pulmonary infection，4 cases of urinary system infection，the incidence rate was 41.7%.The incidence rate of the observation group was significantly lower than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.After 6 months of treatment，the observation group had 26 cases（72.2%） with level 1-2 of ADL，6 cases（16.7%） with level 3 of ADL，4 cases（11.1%） with level 4 of ADL，the control group had 13 cases（36.1%） with level 1-2 of ADL，16 cases（44.4%） with level 3 of ADL and 7 cases（19.4%） with level 4 of ADL.The quality of life in the observation group was better than the control group，the difference was statistically significant（H=19.091，P<0.001）.Conclusion：For hypertensive cerebral hemorrhage，the micro-surgery of transsylvian approach combined with Toth water dissection technique can completely clear the hematoma， has minimal operation injury and satisfaction， fewer complications and higher quality of life. The effective technique can be promoted and applied in clinical practices.

【Key words】 Toth water dissection technique； Transsylvian approach； Hypertensive cerebral hemorrhage； Micro-surgery

First-authors address：The Peoples Hospital of Huaiji County，Huaiji 526400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.05.017

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓約占60%[1]。高血壓腦出血（HICH）是指由于長(zhǎng)期高血壓和腦動(dòng)脈硬化使腦內(nèi)小動(dòng)脈因發(fā)生病理性改變所導(dǎo)致的破裂出血，基底節(jié)區(qū)出血是最常見(jiàn)的高血壓腦出血的部位，約占70%，具有高發(fā)病率、高致殘率和高致死率等特點(diǎn)[2-4]。在高血壓腦出血的臨床治療中，手術(shù)仍為其首選方式，其目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)受壓神經(jīng)元[5]。傳統(tǒng)手術(shù)方式為經(jīng)顳葉皮層入路，方便清除血腫，但手術(shù)需從正常腦組織進(jìn)入血腫腔，因此術(shù)后易發(fā)生癱、癲癇、語(yǔ)言功能障礙等多種并發(fā)癥；且手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種新的手術(shù)方式，該術(shù)式從正常腦組織間隙進(jìn)入，不損傷正常腦組織，因此手術(shù)創(chuàng)傷小[6]。本研究將Toth水解剖技術(shù)應(yīng)用于經(jīng)側(cè)裂入路高血壓腦出血顯微手術(shù)中，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2015年1月本院收治的72例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)CT檢查確診。其中，男39例，女33例；年齡39～73歲，平均（49.3±5.6）歲；發(fā)病時(shí)間2～8 h，平均（4.4±2.1）h；出血量30～48 mL，平均（38.1±6.8）mL。將72例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組36例。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡分布、發(fā)病時(shí)間、出血量等方面上比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組行傳統(tǒng)經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)，觀察組在經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)中應(yīng)用Toth水解剖技術(shù)。方法如下：根據(jù)CT結(jié)果，標(biāo)出血腫位置與側(cè)裂的投影位置，作長(zhǎng)約4～5 cm的縱形直切口，橫跨側(cè)裂及血腫位置。暴露顱骨并鉆孔，擴(kuò)大骨窗直徑35 cm，骨蠟止血，快速滴注甘露醇后放射狀剪開(kāi)硬腦膜，顯微鏡下分開(kāi)外側(cè)裂，采用Toth水分離方法，由手控帶有鈍針頭的20 mL注射器將生理鹽水注入側(cè)裂蛛網(wǎng)膜下腔，分離側(cè)裂池，暴露島葉，電凝后切開(kāi)島葉進(jìn)入血腫腔，依次清除積血，最后清除前方的血腫。徹底電凝止血，確定無(wú)活動(dòng)性出血后殘腔四周貼敷明膠海綿紗，以防創(chuàng)面滲血。依次縫合各層肌肉及皮膚。破入腦室者放腦室引流管引流。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) （1）兩組血腫清除程度比較：兩組患者術(shù)后24 h行CT檢查，與術(shù)前相對(duì)比，將血腫清除率分為≤80%、81%～95%以及>95%三個(gè)等級(jí)[7]。（2）兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：并發(fā)癥包括術(shù)后再出血、消化道出血、肺部感染、泌尿系感染等。（3）兩組術(shù)后生存質(zhì)量比較：術(shù)后隨訪6個(gè)月，對(duì)兩組患者進(jìn)行ADL評(píng)價(jià)分級(jí)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：ADL1～2級(jí)：可進(jìn)行一般體力活動(dòng)和工作，語(yǔ)言能力恢復(fù)，生活可基本自理；ADL3級(jí)：仍存在一定程度的智力和語(yǔ)言次序障礙，生活可部分自理；ADL4級(jí)：存在嚴(yán)重智力障礙，語(yǔ)言能力未恢復(fù)，活動(dòng)嚴(yán)重受限，生活完全無(wú)法自理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，血腫清除率及手術(shù)療效組間比較采用等級(jí)秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血腫清除程度比較 兩組術(shù)后24 h CT檢查結(jié)果顯示，觀察組的血腫清除率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=17.987，P<0.001），見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后共出現(xiàn)并發(fā)癥4例，發(fā)生率為11.1%；對(duì)照組共出現(xiàn)并發(fā)癥15例，發(fā)生率為41.7%，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=8.651，P=0.003），見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后生存質(zhì)量比較 術(shù)后6個(gè)月ADL評(píng)級(jí)結(jié)果顯示，觀察組的生存質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=19.091，P<0.001），見(jiàn)表3。

3 討論

高血壓是導(dǎo)致腦出血的常見(jiàn)病因，發(fā)病時(shí)患者常由于急性膨出引發(fā)腦疝和機(jī)械性壓迫，導(dǎo)致局部微血管發(fā)生缺血性痙攣、梗死、壞死，同時(shí)出血后的分解產(chǎn)物可使血腫周圍腦組織發(fā)生變性、壞死。研究發(fā)現(xiàn)，在出血后30 min即可形成血腫，6 h后緊靠血腫周圍腦實(shí)質(zhì)開(kāi)始出現(xiàn)水腫、壞死，盡早實(shí)施手術(shù)，清除血腫是治療的關(guān)鍵[8]。目前常用的手術(shù)方法包括開(kāi)顱血腫清除術(shù)、穿刺吸除血腫與顯微外科手術(shù)。開(kāi)顱血腫清除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)視野良好，可以在直視下徹底清除血腫及液化壞死的腦組織，止血可靠，但其手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多[9]。穿刺吸除血腫即將穿刺針或吸引管通過(guò)CT導(dǎo)向或立體定向技術(shù)準(zhǔn)確置于血腫中心，可防止對(duì)周圍組織的損傷，但此種方法不能止血，只有當(dāng)無(wú)活動(dòng)出血時(shí)方可進(jìn)行，而且無(wú)法一次抽凈血腫，一次穿刺清除血腫率約為65%～75%[10]。顯微鏡下血腫清除術(shù)具有創(chuàng)傷小、入顱速度快、手術(shù)時(shí)間短、血腫清除率高、術(shù)后再出血率低等優(yōu)點(diǎn)，是近年來(lái)在臨床應(yīng)用較廣的一種新技術(shù)。

入路方式在外科手術(shù)中具有重要意義。對(duì)于高血壓腦出血血腫清除術(shù)中，傳統(tǒng)的經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)直接經(jīng)腦組織進(jìn)入血腫，手術(shù)創(chuàng)傷較大，經(jīng)外側(cè)裂入路顯微外科技術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，由于通過(guò)腦間隙進(jìn)入血腫腔，對(duì)腦組織損傷小，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，患者術(shù)后恢復(fù)快[11-12]。Toth水解剖技術(shù)最早由匈牙利Toth等成功運(yùn)用于腦膜瘤手術(shù)中，是指經(jīng)由手控鈍針尖的注射器將37 ℃的生理鹽水注入顱內(nèi)界面，以分開(kāi)自然形成的裂隙，從而達(dá)到分離效果[13]。其優(yōu)點(diǎn)主要包括：（1）可輕柔分離腦溝裂，對(duì)正常額顳葉腦組織不會(huì)造成損傷；（2）術(shù)中可充分暴露大腦中動(dòng)脈及側(cè)裂靜脈，對(duì)其予以充分保護(hù)，以避免術(shù)后發(fā)生腦缺血或腦梗死；（3）對(duì)皮質(zhì)損傷小，可明顯降低術(shù)后癲癇、功能障礙的發(fā)生率；（4）減少腦牽開(kāi)器的使用率[14-15]。本研究中結(jié)果顯示，兩組術(shù)后24 h CT檢查結(jié)果顯示，觀察組的血腫清除率顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.001），觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），此外對(duì)兩組術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行ADL評(píng)級(jí)，觀察組生存質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.001）。原因在于經(jīng)側(cè)裂入路手術(shù)可在不損傷額顳葉腦組織的情況下打開(kāi)外側(cè)裂，在直視下處理側(cè)裂血管，可對(duì)出血血管精準(zhǔn)電凝，止血效果可靠，因此血腫清除徹底，患者術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后可獲得較高的生存質(zhì)量。

綜上所述，在經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用Toth水解剖技術(shù)治療高血壓腦出血的效果顯著，血腫清除徹底，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)效果滿意，術(shù)后并發(fā)癥少，生存質(zhì)量高，可作為一種有效技術(shù)在臨床加以推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-08-27） （本文編輯：歐麗）