淺析醫(yī)療行業(yè)人事薪酬制度

盧丹蕾

摘 要：中國(guó)公立醫(yī)院行業(yè)的人事薪酬制度目前存在很多問(wèn)題。諸如醫(yī)生的灰色收入、以藥養(yǎng)醫(yī)、檢查收入、收入與醫(yī)生級(jí)別相掛鉤等問(wèn)題。本文從福建省三明市醫(yī)療改革入手，討論分析我國(guó)公立醫(yī)院人事薪酬制度的改革舉措。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療；人事薪酬制度；三明醫(yī)改

一、 我國(guó)目前醫(yī)療行業(yè)人事薪酬現(xiàn)狀

1、 以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象嚴(yán)重

由于政府方面的財(cái)政支持力度不夠，導(dǎo)致國(guó)家的財(cái)政投入占醫(yī)院收入的比重逐漸減少。且保障責(zé)任不清，政府應(yīng)該如何保障、涉及哪些方面定位不準(zhǔn)確，界限不明顯，從而導(dǎo)致醫(yī)院逐利，以藥養(yǎng)醫(yī)。此外，政府作為監(jiān)督主體，對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)人員的行為監(jiān)督不力。醫(yī)藥費(fèi)用20%的過(guò)快增長(zhǎng)已大于財(cái)政收入的增長(zhǎng)幅度?；踞t(yī)療保障不完善、財(cái)政補(bǔ)助不增加，則會(huì)增加第三方即患者的負(fù)擔(dān)。更嚴(yán)重的是，藥品市場(chǎng)廠家多，監(jiān)管沒到位，且一藥多名現(xiàn)象時(shí)常發(fā)生。藥品回扣使得醫(yī)生偏向于開大處方，如漳州醫(yī)療腐敗案。此外，最好的藥和器材不能自主研發(fā)才是高費(fèi)用的癥結(jié)?，F(xiàn)在藥品回扣在福建省三明市已經(jīng)幾乎沒有了。但是國(guó)產(chǎn)的研發(fā)能力太差才會(huì)導(dǎo)致藥品回扣問(wèn)題，這是中國(guó)極大的短板。

2、 收入與醫(yī)生級(jí)別掛鉤

目前的公立醫(yī)院人事薪酬制度是一種定編模式。首先根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模和隸屬關(guān)系來(lái)確認(rèn)醫(yī)院的行政級(jí)別，而后再由此行政級(jí)別確定醫(yī)院管理干部的職級(jí)和薪酬，主要特征是強(qiáng)調(diào)身份管理、單一化的人事制度。

3、 醫(yī)院的薪酬體系設(shè)計(jì)不合理

醫(yī)務(wù)人員的薪酬不能體現(xiàn)出其醫(yī)務(wù)勞務(wù)價(jià)值，醫(yī)務(wù)人員從業(yè)面臨高壓力、高風(fēng)險(xiǎn)，但其薪酬水平卻與風(fēng)險(xiǎn)不對(duì)稱，不能與一般事業(yè)單位拉開一定差距。以職級(jí)、學(xué)歷等為薪酬發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，忽視醫(yī)務(wù)人員的活勞動(dòng)量，且薪酬的差距小，公平性缺失。且一定程度上造成醫(yī)生開大處方、增加檢查化驗(yàn)費(fèi)用、亂檢查等謀求利益的行為。

二、 三明醫(yī)改相關(guān)內(nèi)容

1、 改善醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)

尋根究底，醫(yī)生的薪酬來(lái)源于醫(yī)院的收入，而醫(yī)院的收入除去政府財(cái)政補(bǔ)助和其他一些收入，其主要來(lái)源是醫(yī)藥總收入，這其中包括醫(yī)務(wù)性收入和藥品耗材收入（醫(yī)務(wù)性收入包括檢查化驗(yàn)、床位診查護(hù)理、手術(shù)治療等，是應(yīng)該被提高的收入部分）。三明市經(jīng)過(guò)醫(yī)療改革，醫(yī)院的收入增速明顯放緩，2014年三明市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥總收入222868萬(wàn)元，藥品耗材收入82314萬(wàn)元，增速放緩，醫(yī)務(wù)性收入140555萬(wàn)元，增速加快。結(jié)構(gòu)趨于合理，醫(yī)務(wù)性收入比重得到提升。

2、 改革醫(yī)保體系，實(shí)現(xiàn)基金統(tǒng)籌

改革醫(yī)保體系，使得醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況保持穩(wěn)定，醫(yī)保基金得以平穩(wěn)運(yùn)行。具體舉措有：首先，將統(tǒng)籌水平提高，全市三類醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌管理，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保政策。其次，實(shí)行差別化的報(bào)銷補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，將病人引導(dǎo)流向基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其三，推動(dòng)建立按次均費(fèi)用、按病種付費(fèi)等多種復(fù)合付費(fèi)方式。

3、 建立科學(xué)的考核評(píng)價(jià)體系

三明建立了一套包括6大類40項(xiàng)的院長(zhǎng)考評(píng)體系，采取定性與定量、年度與日?？己讼嘟Y(jié)合的方式，從醫(yī)院服務(wù)評(píng)價(jià)、醫(yī)院管理、醫(yī)院發(fā)展等方面對(duì)院長(zhǎng)進(jìn)行綜合考核，依據(jù)考核結(jié)果確定院長(zhǎng)年薪。通過(guò)嚴(yán)格的考評(píng)體系，將更多的精力致力于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的科學(xué)管理，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、能力。

4、實(shí)行院長(zhǎng)年薪制

由財(cái)政全額支付院長(zhǎng)年薪。由衛(wèi)計(jì)委每月按基礎(chǔ)薪資預(yù)發(fā)工資，之后再到年終進(jìn)行總結(jié)算，即按照績(jī)效發(fā)放的工資。且如果院長(zhǎng)有違法違紀(jì)或者醫(yī)院發(fā)生重大醫(yī)療安全事故等，院長(zhǎng)的年終考核會(huì)直接評(píng)定為不合格，從而取消績(jī)效年薪，只發(fā)放基本薪酬。院長(zhǎng)收入來(lái)源于政府，從而代表政府管理醫(yī)院，從二級(jí)乙等到三級(jí)甲等年薪分別為20萬(wàn)、25萬(wàn)、30萬(wàn)、35萬(wàn)。

5、實(shí)行醫(yī)生年薪制

在公立醫(yī)院實(shí)行醫(yī)生（技師）年薪制。根據(jù)國(guó)際上一般醫(yī)生收入高于一般平均收入3-5倍的慣例，對(duì)三明市縣級(jí)以上公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，按照級(jí)別和崗位，來(lái)發(fā)放不同等級(jí)的薪酬，從而逐步提高醫(yī)生的相關(guān)薪酬和待遇水平，住院醫(yī)生、主治醫(yī)生、副主任醫(yī)生、主任醫(yī)生封頂年薪分別為10萬(wàn)、15萬(wàn)、20萬(wàn)、25萬(wàn)。每月同樣預(yù)發(fā)工資，基本工資占總工資的50%，且績(jī)效考核必須合格，方能領(lǐng)取全額工資。且為遏制醫(yī)生開大處方，醫(yī)改中規(guī)定處方中基本藥物所占比重要超過(guò)一半，且每日所開處方不得超過(guò)105元，用硬性規(guī)定強(qiáng)制醫(yī)生回歸到看病的本職工作中，醫(yī)務(wù)性（手術(shù)、診療、護(hù)理等）收入顯著提高，從而遏制其開大處方的沖動(dòng)，吸引保留住人才。

以三明市第一醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院為例，目前醫(yī)院里醫(yī)生的年薪較為可觀。第一醫(yī)院年輕住院醫(yī)生工作前三年年薪就可達(dá)到10萬(wàn)，而中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院全院工作人員平均年薪也能達(dá)到5-6萬(wàn)，當(dāng)然，這要根據(jù)績(jī)效考核系統(tǒng)，由于年薪有上限，若醫(yī)生工作達(dá)不到指標(biāo)便拿不到上限的工資。

6、實(shí)行工資總額考核控制制度

首先，工資只與手術(shù)治療等醫(yī)護(hù)人員的活勞動(dòng)量相關(guān)（與藥品、耗材銷售額、檢查、化驗(yàn)收入無(wú)關(guān)），且嚴(yán)格按照‘不得突破核定的工資總額、不得虧損兌現(xiàn)工資總額的兩條紅線和‘必須保證檔案工資發(fā)放的一條底線原則執(zhí)行工資總額政策。由于醫(yī)療配置的不合理不均衡，必須要發(fā)揮財(cái)政兜底的作用。比如，保留基數(shù)工資，當(dāng)然，東部補(bǔ)助的較少；西部有約80%的工資來(lái)源于補(bǔ)助。其次是調(diào)節(jié)系數(shù)為1.25，要求醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)水平，保證醫(yī)療質(zhì)量。從而使得醫(yī)生回歸看病的角色，形成醫(yī)生薪酬體系運(yùn)行的良性循環(huán)，促使醫(yī)生提高醫(yī)術(shù)和相關(guān)的科研能力，提高醫(yī)生的積極性。其次，工資總額的多少還與院長(zhǎng)的考核得分掛鉤，使對(duì)院長(zhǎng)的考核又成為對(duì)醫(yī)院的考核。其三，調(diào)整工資總額分配結(jié)構(gòu)。醫(yī)生、護(hù)理和行政后勤管理團(tuán)隊(duì)的分配分別占工資總額的50%、40%、10%。其目的是使得工資分配結(jié)構(gòu)趨向合理，調(diào)動(dòng)了一線醫(yī)生、護(hù)士參與改革的積極性。

7、完善社區(qū)服務(wù)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

公立醫(yī)院支持養(yǎng)老方面的服務(wù)，建設(shè)完善了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。推動(dòng)實(shí)施老年康復(fù)醫(yī)院、老年病醫(yī)院、老年護(hù)理院、臨終關(guān)懷醫(yī)院等老年醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)施建設(shè)，并將相關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，減輕老年人負(fù)擔(dān)，保障老年人退休生活。

8、三明醫(yī)改推廣的可行性

就三明醫(yī)改能否在全國(guó)推廣的問(wèn)題。目前，就這個(gè)問(wèn)題的看法，學(xué)術(shù)界還是有一定分歧的。一種聲音認(rèn)為可以推廣，他們認(rèn)為醫(yī)藥采購(gòu)機(jī)制以及三醫(yī)聯(lián)動(dòng)方案具有可行性。另一種聲音認(rèn)為不可以復(fù)制推廣，他們認(rèn)為三明醫(yī)改是政府主導(dǎo)的，長(zhǎng)期下去無(wú)法持續(xù)。個(gè)人認(rèn)為三明醫(yī)改長(zhǎng)期實(shí)施無(wú)法持續(xù)的觀點(diǎn)有待商榷，比如，有觀點(diǎn)認(rèn)為三明醫(yī)改關(guān)鍵在于有強(qiáng)勢(shì)的、且長(zhǎng)期在藥監(jiān)部門工作，業(yè)務(wù)熟悉、精力旺盛的領(lǐng)導(dǎo)，個(gè)人認(rèn)為，這種領(lǐng)導(dǎo)每個(gè)地方都會(huì)出現(xiàn)。此外，就政府與市場(chǎng)方面，有改革堅(jiān)持政府主導(dǎo)的政府主導(dǎo)派以及市場(chǎng)派，市場(chǎng)派認(rèn)為政府不能過(guò)度干預(yù)，結(jié)果典型的例子有“宿遷模式”，將公立醫(yī)院賣掉，老百姓的看病問(wèn)題更是難上加難，所以，改革保障監(jiān)督管理的責(zé)任、整體改革必須是政府主導(dǎo)。其三，有觀點(diǎn)說(shuō)院長(zhǎng)醫(yī)生年薪制會(huì)導(dǎo)致攀比，但三明實(shí)踐的事實(shí)證明醫(yī)生院長(zhǎng)年薪制沒有發(fā)生社會(huì)上的攀比現(xiàn)象，醫(yī)生接受教育的時(shí)間長(zhǎng)，且根據(jù)投資回報(bào)理論需終身的繼續(xù)教育，本就應(yīng)該享有比公務(wù)員更高的工資。此外，由于醫(yī)患糾紛、醫(yī)鬧事件等，使得醫(yī)生是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，再加上較為惡劣的職業(yè)環(huán)境，更不該產(chǎn)生社會(huì)中的不平衡心理。其四，有人認(rèn)為經(jīng)此番改革，藥廠會(huì)掀起腥風(fēng)血雨，但放眼國(guó)外，英國(guó)醫(yī)務(wù)收入中藥占比僅17% ，擠壓藥品流通領(lǐng)域的水分，防止藥品招標(biāo)壟斷化、行政化和利益集團(tuán)的集中腐敗，才是正確的方法?！叭麽t(yī)改”提供的是一個(gè)框架，是一個(gè)新的理念。推廣的實(shí)踐需要國(guó)家財(cái)政的配套政策，如果投入不適當(dāng)增加，則推行很困難。而在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改革的發(fā)展建議方面，除了醫(yī)療的精準(zhǔn)需要不斷加強(qiáng)，服務(wù)水平也要大幅度改善。

三、相關(guān)啟示

（一）政府

1、加大政府財(cái)政投入力度。而政府在解決機(jī)制中的投入應(yīng)該是多方面的。相關(guān)的政府配套投入，首先，在基本建設(shè)方面，審計(jì)債務(wù)，債務(wù)本金不還。其次，在社會(huì)采購(gòu)方面，強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理，加強(qiáng)對(duì)結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)資金的分配、使用管理。其三，在學(xué)科建設(shè)，建議每年各地政府提供一定充裕數(shù)量的資金給三甲醫(yī)院，用于建立研究平臺(tái)。其四，人才培養(yǎng)的經(jīng)費(fèi)投入，政府與某些醫(yī)科大學(xué)合作，和當(dāng)?shù)氐牟糠挚忌炗喗捣謪f(xié)議，且每個(gè)生源補(bǔ)貼一定數(shù)額的補(bǔ)助，學(xué)成后回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院工作，從而培養(yǎng)大量本土醫(yī)學(xué)人才。其五則是離退休方面的投入，參加機(jī)關(guān)事業(yè)單位的養(yǎng)老保險(xiǎn)。其六是基本公共衛(wèi)生服務(wù)，政府向醫(yī)院購(gòu)買服務(wù)?！庇纱丝梢?，多樣化多方面的政府投入能夠以新穎的方式為醫(yī)改創(chuàng)造更大的活力。

2、給予醫(yī)院一定適度的人事和薪酬管理的權(quán)力。放權(quán)給醫(yī)院，使得醫(yī)院擁有較多的自主權(quán)，從而能將績(jī)效考核與醫(yī)生的薪酬緊密結(jié)合在一起，使得績(jī)效考核更加有效的進(jìn)行。

3、加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的推廣。政府應(yīng)切實(shí)行動(dòng)，使得醫(yī)療服務(wù)范圍擴(kuò)大到社區(qū)、居委會(huì)等機(jī)構(gòu)，使得醫(yī)療服務(wù)更加便捷，提高其可及性。將有關(guān)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，方便老年人退休生活，減輕看病負(fù)擔(dān)。

4、提高基金統(tǒng)籌層次。實(shí)行三類醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌管理，實(shí)行城鄉(xiāng)醫(yī)保政策的統(tǒng)籌管理。且推動(dòng)實(shí)施差別化的報(bào)銷補(bǔ)償，從而能夠合理分配各級(jí)醫(yī)院間的資源，并將患者引入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)，在支付方式上，實(shí)行按次均收費(fèi)、按病種收費(fèi)等多種方式。

5、藥品限價(jià)采購(gòu)，政府監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)藥品的行為和相關(guān)流程、監(jiān)管醫(yī)?；鸬倪\(yùn)營(yíng)。

（二）醫(yī)院

1、建立科學(xué)公正的醫(yī)療績(jī)效考核機(jī)制，對(duì)相關(guān)績(jī)效考核結(jié)果以及績(jī)效行為進(jìn)行分析和進(jìn)一步完善，充分研究、量化分析，保證考核指標(biāo)的科學(xué)性和實(shí)際的落實(shí)水平，考核指標(biāo)制定和考核環(huán)節(jié)要公平公正公開，透明化。主要因素一個(gè)是風(fēng)險(xiǎn)，另一個(gè)是勞動(dòng)強(qiáng)度，還有服務(wù)質(zhì)量。政府規(guī)定控制指標(biāo)：教學(xué)、病歷質(zhì)量、科研水平也很重要。因?yàn)樽詈玫尼t(yī)生要做到醫(yī)教研三位一體。以醫(yī)務(wù)性收入作為收入待遇的重要依據(jù)，按此績(jī)效考核體系計(jì)發(fā)員工工資。如診療、手術(shù)等活勞動(dòng)，體現(xiàn)收入分配與貢獻(xiàn)掛鉤的分配原則，按勞取得，多勞多得。

2、改善醫(yī)院的醫(yī)藥收入比例，適度降低藥品收入，壓縮藥品代理的利潤(rùn)，嚴(yán)格規(guī)定醫(yī)生所開處方的金額，增加醫(yī)務(wù)性收入，使收入結(jié)構(gòu)更加合理。

3、重視科研水平的提高，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員的自主研發(fā)，建議將科研成果、科研水平納入績(jī)效考核體系，從而促使醫(yī)務(wù)人員研究相關(guān)醫(yī)療問(wèn)題，不僅能提高醫(yī)院自身的競(jìng)爭(zhēng)力，同時(shí)能推動(dòng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平的提升。政府也應(yīng)當(dāng)加大對(duì)科研的財(cái)政支持力度。

4、提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。除了醫(yī)療的精準(zhǔn)需要不斷加強(qiáng)，服務(wù)水平也要大幅度改善。某些大型綜合性三甲醫(yī)院盡管技術(shù)一流，但服務(wù)環(huán)境以及就診流程還有些欠缺，患者需要連跑好幾棟大樓。醫(yī)院要為患者提供方便，比如電子系統(tǒng)中卡一插就能查診療結(jié)果，醫(yī)院中也有免費(fèi)輪椅提供，建議特殊病人需要“差別化服務(wù)”，盡量為每位病人提供最適宜周到的護(hù)理與幫助。

（三）醫(yī)生

1、醫(yī)生需要提高服務(wù)質(zhì)量，不光是操作技術(shù)方面，還有診療、手術(shù)、檢查化驗(yàn)等方面。規(guī)范服務(wù)行為，完善制度職責(zé)，提升業(yè)務(wù)素質(zhì)。開展便民服務(wù)。

2、醫(yī)生還需要努力提高自身專業(yè)素質(zhì)、醫(yī)務(wù)水平、科研能力。不斷增強(qiáng)繼續(xù)學(xué)習(xí)能力，并進(jìn)行相關(guān)領(lǐng)域的科研，實(shí)現(xiàn)醫(yī)教研三位一體，不斷提高自身能力。解決醫(yī)療問(wèn)題，使患者受益是醫(yī)學(xué)研究的根本目的所在。醫(yī)生應(yīng)針對(duì)醫(yī)療難點(diǎn)問(wèn)題，在專業(yè)知識(shí)范圍創(chuàng)新探索，開展相關(guān)研究。理論與實(shí)踐結(jié)合，實(shí)地研究，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，得出結(jié)論，解決相關(guān)醫(yī)療問(wèn)題。

3、為提高績(jī)效考評(píng)成績(jī)，達(dá)到相關(guān)績(jī)效考評(píng)指標(biāo)，醫(yī)生要嚴(yán)格遵守相關(guān)指標(biāo)任務(wù)的內(nèi)在要求，嚴(yán)格要求自身，完成相關(guān)定性與定量、日常與年度考核指標(biāo)，提高醫(yī)院整體的服務(wù)評(píng)價(jià)，切實(shí)履行醫(yī)生職責(zé)。

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（作者單位：武漢大學(xué)，湖北 武漢 430072）