糖尿病患者趾外翻的X線研究

張會(huì)存

【摘要】 目的：研究糖尿病患者趾外翻的X線檢查。方法：患有2型糖尿病趾外翻者共計(jì)200例納入本研究，共用測(cè)量方法：臨床測(cè)向術(shù)、X線測(cè)量和計(jì)算機(jī)化的足底壓力測(cè)量，并進(jìn)行比較。結(jié)果：3種方法測(cè)得HVA值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.582，P<0.05）。相比臨床測(cè)向術(shù)，X線測(cè)量導(dǎo)致更大的HVA，平均差-1.77°，95%置信區(qū)間（-1.21，-2.36）；相比計(jì)算機(jī)化的足底壓力測(cè)量，X線測(cè)量導(dǎo)致更大的HVA，平均差-7.20°，95%置信區(qū)間（-6.31，-8.20）；臨床測(cè)向術(shù)與計(jì)算機(jī)化的足底壓力測(cè)量之間的HVA平均差是5.32°，95%置信區(qū)間（4.75，5.29）。結(jié)論：三種趾外翻角測(cè)量方法之間的平均差的范圍是19.7°以上，這可能導(dǎo)致不可接受的測(cè)量誤差和不可靠的治療建議。因此，計(jì)算機(jī)化的足底壓力測(cè)量或臨床測(cè)向術(shù)，不應(yīng)替代HVA的X線測(cè)量。

【關(guān)鍵詞】 糖尿??； 趾外翻； 足底壓力； X線

【Abstract】 Objective：To study the X-ray method in patients with diabetes mellitus.Method：200 patients with type 2 diabetes were selected as the research objects.The hallux valgus angle（HVA） was measured by clinical goniometry，X-ray measurment and computerized plantar pressure measurement，the results were compared.Result：The difference in the values of HVA measured by the three methods was statistically significant（F=6.582，P<0.05）.Compared with clinical goniometry，X-ray measurement resulted in a greater HVA，the mean difference was -1.77°，the 95% confidence interval was（-1.21，-2.36）.Compared to computerized plantar pressure measurements，X-ray measurement resulted in a greater HVA，the mean difference was -7.20°，the 95% confidence interval was （-6.31，-8.20）.The mean difference between clinical goniometry and computerized plantar pressure measurement was 5.32°，the 95% confidence interval was （4.75，5.29）.Conclusion：The average difference of the three kinds of methods for measuring HVA is more than 19.7°.This may lead to unacceptable measurement errors and unreliable treatment recommendations.Therefore，computerized plantar pressure measurement or clinical goniometry shall not replace the X-ray measurement in the measurement of HVA.

【Key words】 Diabetes； Hallux valgus； Plantar pressure； X-ray

First-authors address：Daojiao Hospital of Dongguan City，Dongguan 523176，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.07.040

糖尿病是我國(guó)常見(jiàn)的慢性疾病，發(fā)病率較高，而且病程漫長(zhǎng)。由于糖尿病神經(jīng)病變?nèi)菀讓?dǎo)致患者腳失去知覺(jué)，因此糖尿病趾外翻患病率較高[1]。趾外翻患者最常見(jiàn)的痛苦是腫脹的腳和鞋之間的矛盾以及第一和第二腳趾之間擠壓，這些患者需要給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)治療。準(zhǔn)確評(píng)估趾外翻畸形程度可以為針對(duì)性治療提供依據(jù)。趾偏差用于粗略估計(jì)趾外翻畸形的嚴(yán)重程度[2]。同時(shí)X線測(cè)量趾外翻畸形的最常用的指標(biāo)是趾外翻角（HVA），HVA是對(duì)趾外翻的準(zhǔn)確評(píng)估，因此可作為“黃金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。臨床測(cè)向術(shù)和計(jì)算機(jī)化的足底壓力測(cè)量是另外評(píng)估外翻偏差程度的方法[4]。本研究分析糖尿病患者趾外翻的3種HVA的測(cè)量方法，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月-2013年7月2型糖尿病趾外翻患者200例作為研究對(duì)象，年齡

30～75歲，平均（52.86±12.55）歲；其中男68例（34.00%），女132例（66.00%）；糖尿病史14～15年。排除風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷、足部潰瘍、手術(shù)的腳和/或遺傳以外的足部畸形的腳，排除小腳趾畸形及不能完成本項(xiàng)研究者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)中心的研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。每個(gè)參與者測(cè)試1 d。

1.2 HVA的3種測(cè)量方法

1.2.1 X線檢測(cè) 拍攝負(fù)重背跖向X線照片，參與者在中央平臺(tái)正常站立，光線與舟骨垂直方向20°前傾（55 kV，12 mAs），150 cm處拍攝。圖片均由相同的放射線技師使用相同的設(shè)備（高頻移動(dòng)式C型臂X線機(jī)，上海慧康醫(yī)療科技有限公司）和設(shè)置完成。評(píng)估第一跖骨和拇趾近節(jié)趾骨縱軸之間的角度以衡量HVA。畫(huà)一條線連接第一跖骨的關(guān)節(jié)表面的中心和近端關(guān)節(jié)的中心，第二條線連接第一近節(jié)趾骨近端關(guān)節(jié)面中心和近節(jié)趾骨的骨干遠(yuǎn)端中心，為縱軸（圖1a）[5]。測(cè)量這兩個(gè)縱向軸之間的角度。累計(jì)測(cè)量3次，取平均值作為最終測(cè)量值。

1.2.2 計(jì)算機(jī)化的足底壓力測(cè)量 EMED SF-4壓敏平臺(tái)（Novel，慕尼黑）用來(lái)量化參與者腳的赤腳足底壓力。420×417 mm尺寸壓盤(pán)，集成到一個(gè)6 m長(zhǎng)度的走道。走道由一個(gè)面積為360 mm×360 mm的靈敏的傳感器和2736高品質(zhì)電容傳感器組成。每個(gè)傳感器都有一個(gè)0.25 cm2面積，可以記錄不同姿勢(shì)或運(yùn)動(dòng)時(shí)的壓力，范圍0～127 N/cm2。根據(jù)動(dòng)態(tài)壓力測(cè)量技術(shù)，數(shù)據(jù)收集以每秒50個(gè)樣本在微機(jī)上分析[5]。赤腳參與者被定位在走道的開(kāi)始，從始發(fā)線將左腳依次邁入劃定的圈內(nèi)。右腳在平臺(tái)上隨著左腳而運(yùn)動(dòng)。赤腳峰值壓力通過(guò)5次測(cè)量取均值?；诜逯祲毫Γ绦驕y(cè)量了腳的HVA。因?yàn)楠?dú)立的測(cè)量只有右腳被選作統(tǒng)計(jì)分析。通過(guò)Novel-Ortho軟件，將腳不同部分的峰值壓力量化。此外，基于Windows程序在腳完全外翻時(shí)展現(xiàn)傳感器接觸或激活，HVA評(píng)估使用Novel-Ortho-Geometry程序。畫(huà)切線內(nèi)側(cè)壓力面（A）以及足跟（B）（圖1b）。另一切線畫(huà)在A和拇趾的內(nèi)側(cè)壓力面（C）。軟件測(cè)量AB和AC之間的角度作為HVA。

1.2.3 臨床測(cè)向術(shù) 用塑料量角器測(cè)量。要求患者正常站立位，使用測(cè)角儀赤腳測(cè)量。測(cè)角儀的旋轉(zhuǎn)中心置于腳的內(nèi)側(cè)輪廓的MTP關(guān)節(jié)空間。測(cè)角儀的一只臂平行于第一跖骨內(nèi)側(cè)輪廓，另一個(gè)平行于內(nèi)側(cè)的拇趾近節(jié)趾骨的輪廓（圖1c）。反復(fù)測(cè)量3次，取3次測(cè)量的平均值作為測(cè)量值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3種方法測(cè)得HVA值比較 用X線行HVA評(píng)估平均值最高，用量角器評(píng)估平均值居中，計(jì)算機(jī)化的足底壓力測(cè)量平均值最小。3種方法測(cè)得HVA值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.582，P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 X線測(cè)量與臨床測(cè)向術(shù) 相比臨床測(cè)向術(shù)，X線測(cè)量導(dǎo)致更大的HVA，平均差-1.77°，95%置信區(qū)間（-1.21，-2.36）。這兩個(gè)測(cè)量的范圍的差異有一個(gè)最大的預(yù)測(cè)區(qū)間8.40°～-11.47°；范圍達(dá)19.87°。ICC為0.81，95%置信區(qū)間（0.76，0.85），P<0.001。

2.3 X線測(cè)量與計(jì)算機(jī)化的足底壓力測(cè)量 相比計(jì)算機(jī)化的足底壓力測(cè)量，X線測(cè)量導(dǎo)致更大的HVA，平均差-7.20°，95%置信區(qū)間（-6.31，-8.20）。兩種測(cè)量顯示預(yù)測(cè)區(qū)間6.24°～-20.55°；范圍達(dá)26.79°。ICC為0.59，95%置信區(qū)間（0.49，0.63），P<0.001。

2.4 臨床測(cè)向術(shù)與計(jì)算機(jī)化的足底壓力測(cè)量 臨床測(cè)向術(shù)與計(jì)算機(jī)化的足底壓力測(cè)量之間的HVA平均差是5.32°，95%置信區(qū)間（4.75，5.29）。與計(jì)算機(jī)化的足底壓力測(cè)量相比，臨床測(cè)向術(shù)測(cè)量整體平均增加5.62°。這兩種不同的測(cè)量的預(yù)測(cè)區(qū)間為15.71°～-4.17°；范圍為19.88°。ICC為0.77，95%置信區(qū)間（0.70，0.83），P<0.001。

3 討論

準(zhǔn)確衡量拇趾偏差可以初步估計(jì)趾外翻畸形的嚴(yán)重程度，為糖尿病足的治療提供基礎(chǔ)。HVA角是常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)[6]。X線、臨床測(cè)向術(shù)、計(jì)算機(jī)化的足底壓力測(cè)量等方法均可以獲得HVA數(shù)據(jù)[7]。但是，從臨床來(lái)看，各種方法所獲得的HVA數(shù)據(jù)存在較大差異[8-9]。本研究旨在比較X線、臨床測(cè)向術(shù)、計(jì)算機(jī)化的足底壓力測(cè)量方法HVA評(píng)價(jià)的差異，為選擇更好的評(píng)價(jià)方法提供依據(jù)。臨床上HVA在0°～15°被認(rèn)為是正常的。根據(jù)Rippstein等[10]的報(bào)道，HVA可能分成3個(gè)階段：輕微偏差，趾外翻畸形在15°～25°；溫和的偏差或可接受的偏差，25°～35°；嚴(yán)重的畸形，超過(guò)35°。該分類以X線測(cè)量為依據(jù)，他們的研究中提出了諸如計(jì)算機(jī)化的足底壓力測(cè)量和臨床HVA測(cè)向術(shù)不能用于分類趾外翻偏差的測(cè)定。在報(bào)道中，他們指出由于一致性較差，臨床測(cè)向術(shù)和計(jì)算機(jī)化的足底壓力測(cè)量等在臨床實(shí)踐的有效性和可信性并不高。一般在沒(méi)有射線照相設(shè)備的情況下，為了治療可以選擇使用臨床測(cè)向術(shù)或計(jì)算機(jī)化的足底壓力測(cè)量，但是這并不是推薦的選擇[11]。

此外，國(guó)外還有諸多學(xué)者對(duì)不同測(cè)量方法的臨床價(jià)值進(jìn)行了對(duì)比研究。Malik等[12]對(duì)靜態(tài)足跡進(jìn)行了研究。在這項(xiàng)研究中，趾外翻的偏差與金標(biāo)準(zhǔn)及計(jì)算機(jī)化的足底壓力測(cè)量相比，X線的可靠性更高。另外，有諸多的報(bào)道表明了3種測(cè)量方法的重現(xiàn)性不一致，計(jì)算機(jī)化的足底壓力測(cè)量和臨床測(cè)向術(shù)可靠性差。Holmes等的研究結(jié)論表明，手工測(cè)量和數(shù)字測(cè)量方法的HVA的ICC為0.89[13]。Schneider等[14]的研究結(jié)論則為手工方法觀察者之間一致性為66%，數(shù)字方法觀察者間的一致性為81%，手工方法和數(shù)字方法之間的一致性為72%。從HVA的影像學(xué)測(cè)量可重復(fù)性的研究結(jié)果來(lái)看，有報(bào)道指出觀察者間變異系數(shù)提高為4.2°～5.9°，觀察者重復(fù)性系數(shù)為6.5°～5.0°[15]。從再現(xiàn)性來(lái)看，臨床測(cè)向術(shù)和計(jì)算機(jī)化的足底壓力測(cè)量HVA較少使用，X線測(cè)量較多使用。通過(guò)量角器行腳內(nèi)側(cè)的輪廓定位，或計(jì)算機(jī)化的足底壓力測(cè)量HVA，比X線測(cè)量的精密度低。再者軟組織本身、軟組織腫脹、拇趾囊腫等也可導(dǎo)致測(cè)量不精確。因?yàn)槟粗焊采w第二個(gè)腳趾，HVA的計(jì)算機(jī)化的足底壓力測(cè)量也可以極大影響HVA度數(shù)[16]。此外，本研究中，筆者使用動(dòng)態(tài)足底壓力測(cè)量，動(dòng)態(tài)計(jì)算機(jī)足底壓力測(cè)量相比其他方法具有系統(tǒng)性HVAs更低值，這些較小的角度可能是由于與靜態(tài)負(fù)重不同的步態(tài)拇趾對(duì)齊。

X線法評(píng)價(jià)HVA的一個(gè)優(yōu)勢(shì)是能較為客觀的評(píng)估腳骨結(jié)構(gòu)。例如關(guān)節(jié)表面的質(zhì)量、跖骨間角、跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角度和近節(jié)趾骨的關(guān)節(jié)角等。在這項(xiàng)研究中，X線測(cè)量HVA縱骨軸之間的角與臨床測(cè)向術(shù)和足底壓力測(cè)量線角度。從結(jié)果來(lái)看，用X線行HVA評(píng)估平均值最高，用計(jì)算機(jī)化的足底壓力測(cè)量HVA平均值最小，比較的預(yù)測(cè)范圍至少是19.87°。計(jì)算機(jī)化的足底壓力測(cè)量的主要價(jià)值是基于平臺(tái)的壓力分布分析（如過(guò)度內(nèi)翻）和在步態(tài)壓力異常的分布。測(cè)量腳的角度不是基于平臺(tái)的壓力分析的主要目的。足跡的總體可靠性角度，而不是特定的HVA，與足底壓力的可靠性相比較低。本研究的結(jié)論與國(guó)內(nèi)外諸多研究成果是基本一致的[12-13，16]。

3種趾外翻角測(cè)量方法之間的平均差的范圍是19.7°以上，這可能導(dǎo)致不可接受的測(cè)量誤差和不可靠的治療建議。因此，計(jì)算機(jī)化的足底壓力測(cè)量或臨床測(cè)向術(shù)，不應(yīng)替代HVA的X線測(cè)量。

參考文獻(xiàn)

[1]萬(wàn)祥林，曲峰，楊辰，等.人體跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)受限對(duì)行走時(shí)下肢生物力學(xué)特征的影響[J].中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2015，34（6）：553-558.

[2]李曉東，江漢，江毅，等.成人獲得性扁平足的手術(shù)治療進(jìn)展[J].實(shí)用骨科雜志，2015，21（7）：626-630.

[3]郭春花，黃秉文.綜合護(hù)理對(duì)糖尿病足感染預(yù)后的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（4）：95-97.

[4]曾慕陽(yáng).臨床綜合護(hù)理措施對(duì)老年糖尿病足患者的效果研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（7）：100-101.

[5]鮑鯤，李坤，王增濤.Silver手術(shù)聯(lián)合Akin截骨術(shù)治療拇外翻老年患者的臨床療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34（1）：11-13.

[6]任秋芝.糖尿病足的多學(xué)科協(xié)作序列化診療[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2014，23（12）：1132-1133.

[7]張致媛.跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)治療拇外翻的X線測(cè)量、前足底壓力改變及有限元分析[D].北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院，2009.

[8]魏東凌，張文，周琳.扁平足與正常足舉重運(yùn)動(dòng)員足底壓力分布對(duì)照研究[J].中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，32（2）：112-116.

[9]李群，張金華，于鳳泉.非負(fù)重運(yùn)動(dòng)處方在糖尿病足潰瘍治療中的有效性及安全性分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（5）：16-19.

[10] Rippstein P F，Park Y U，Naal F D.Combination of first metatarsophalangeal joint arthrodesis and proximal correction for severe hallux valgus deformity[J].Foot Ankle Int，2012，33（5）：400-405.

[11]李楓玉，何有節(jié)，徐波，等.糖尿病拇趾外翻足足底壓力的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)[J].西部皮革，2013，26（9）：33-37.

[12] Malik S，Jabeen N.Zygodactyly with thumb aplasia：an unusual variant in a male subject[J].J Coll Physicians Surg Pak，2011，21（11）：710-712.

[13] Lázaro-Martínez J L，Aragón-Sánchez F J，Beneit-Montesinos J V，et al.Foot biomechanics in patients with diabetes mellitus：doubts regarding the relationship between neuropathy，foot motion， and deformities[J].J Am Podiatr Med Assoc，2011，101（3）：208-214.

[14] Doty J F，Alvarez R G，Ervin T B，et al.Biomechanical evaluation of custom foot orthoses for hallux valgus deformity[J].Diabet Foot Ankle，2015，54（5）：852-855.

[15] Holmes G B，Hsu A R.Correction of intermetatarsal angle in hallux valgus using small suture button device[J].Foot Ankle Int，2013，34（4）：543-549.

[16]劉清華，余斌，莊巖，等.足踝部數(shù)字化研究的現(xiàn)狀及淺析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（10）：998-1000.

（收稿日期：2015-11-31） （本文編輯：王利）