股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的手術(shù)治療分析

岳鵬舉 劉宇 徐東陽

[摘要] 目的 探討股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的手術(shù)方法及其效果。 方法 隨機(jī)選取2013年2月—2015年2月期間該院收治的股骨干骨折合并股骨頸骨折患者30 例，其中22例患者采用動(dòng)力加壓鋼板內(nèi)固定或帶鎖髓內(nèi)釘固定聯(lián)合空心釘固定進(jìn)行治療，8例患者采用重建髓內(nèi)釘固定進(jìn)行治療，對所有患者的手術(shù)治療效果進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 該研究中，30例患者骨折均順利愈合，愈合時(shí)間分布為11～25周，平均為（15.7±4.1）周；術(shù)后共計(jì)出現(xiàn)1例骨折不愈，4例延遲愈合，4例下肢短縮。 結(jié)論 股骨干骨折合并股骨頸骨折的治療難度較大，治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的骨折部位及移位情況選擇合理的固定方式和順序。

[Abstract] Objective To investigate the surgical method and effect in the treatment of femoral shaft fracture with ipsilateral femoral neck fracture. Methods 30 cases with femoral shaft fracture with ipsilateral femoral neck fracture admitted in our hospital from February 2013 to February 2015 were randomly selected. Of them， 22 cases were treated by dynamic compression plate fixation or interlocking intramedullary nail fixation combined with cannulated screw fixation， 8 cases were treated by reconstruction intramedullary nail fixation. And the surgical treatment effect on all the patients was analyzed retrospectively. Results In this study， the fracture in 30 patients was successfully healed. The healing time was 11～25 weeks， with an average of （15.7 ± 4.1） weeks. After surgery， there was 1 case with nonunion， 4 cases with late healed， and 4 cases with lower limb shortening. Conclusion It is considerably difficult to treat the femoral shaft fracture with ipsilateral femoral neck fracture. The fixation mode and order of fixation should be selected reasonably in accordance with the site and displacement of the fracture.

[Key words] Femoral neck fracture； Femoral shaft fractures； Surgical treatment

調(diào)查指出，近年來我國高能損傷的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，其中股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的發(fā)生率也隨之不斷上升[1]。當(dāng)前，臨床對于股骨干骨折合并股骨頸骨折患者普遍采用手術(shù)方案進(jìn)行治療，但對于具體手術(shù)方案的選擇尚無統(tǒng)一結(jié)論。該研究為探討此類患者手術(shù)治療方法及其效果，隨機(jī)選取2013年2月—2015年2月期間該院收治的股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折患者30例，并對其手術(shù)資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的股骨干骨折合并股骨頸骨折患者30 例，23例男性，7例女性，年齡分布為19～52歲，平均年齡為（29.8±4.1）歲。包括19例交通事故傷，11例高處墜落傷。其中9例患者合并頭部損傷，5例胸部損傷，4例腹部損傷，9例髕骨骨折。按照患者股骨干骨折部位的不同將其分為股骨干上1/3骨折5例（3例合并同側(cè)股骨頸基底部骨折，2例合并GardenⅡ型經(jīng)頸骨折），中1/3股骨干骨折21例（包括19例股骨頸基底部骨折，2例Garden Ⅳ型經(jīng)頸骨折），4例下1/3股骨干骨折（包括3例同側(cè)股骨頸基底部骨折，1例GardenⅡ型經(jīng)頸骨折）。

1.2 手術(shù)方法

所有患者入院后均對合并臟器損傷進(jìn)行治療，待患者機(jī)體狀況穩(wěn)定后，根據(jù)其骨折類型的不同選擇合適的手術(shù)方法。

①對于5例上1/3股骨干骨折患者，其中2例采用鋼板對股骨干上1/3骨折進(jìn)行固定，同時(shí)使用空心螺釘對股骨頸骨折進(jìn)行固定；3例患者則同時(shí)采用動(dòng)力髖螺釘對股骨干骨折和股骨頸骨折進(jìn)行固定。②對于21例中1/3股骨干骨折患者，其中3例患者存在髖部疼痛，X線檢查同時(shí)股骨頸骨折且無移位，行股骨干鋼板內(nèi)固定聯(lián)合股骨頸空心釘內(nèi)固定；3例股骨干患者在接受普通帶鎖髓內(nèi)釘固定后，X線檢查提示合并股骨頸骨折，術(shù)中在髓內(nèi)釘前方使用空心釘進(jìn)行固定；6例患者經(jīng)股骨干鋼板固定后，仍存在髖部疼痛，X線檢查提示合并股骨頸骨折，再次手術(shù)實(shí)施空心釘內(nèi)固定；其余9例患者于術(shù)前即已明確診斷，其中6例患者行股骨頸骨折空心釘固定聯(lián)合股骨干骨折鋼板固定，3例患者則采用重建髓內(nèi)釘對股骨頸骨折和股骨干骨折同時(shí)進(jìn)行固定。③對于4例下1/3股骨干骨折患者，其中2例經(jīng)股骨干鋼板固定聯(lián)合股骨頸空心釘固定，2例患者則首先采用空心釘對股骨頸骨折進(jìn)行固定，再經(jīng)由閉合復(fù)位采用帶鎖髓內(nèi)釘對股骨干骨折進(jìn)行固定[2]。

對于合并髕骨骨折者。根據(jù)患者內(nèi)固定情況擇期開展膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，最晚不能晚于術(shù)后6周；對于不存在髕骨骨折者，可在術(shù)后早期開展膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)根據(jù)患者骨折愈合情況指導(dǎo)其進(jìn)行負(fù)重練習(xí)[3]。

2 結(jié)果

該研究中，30例患者骨折均順利愈合，愈合時(shí)間分布為11～25周，平均為（15.7±4.1）周，部分患者手術(shù)前后影像學(xué)變化見圖1。其中，2例行重建髓內(nèi)釘固定術(shù)患者其股骨頸骨折愈合較慢，分別為25周、19周。1例股骨干中1/3骨折患者由于鋼板斷裂引起股骨干骨折不愈，將鋼板取出改為擴(kuò)髓帶鎖髓內(nèi)釘固定聯(lián)合同種異體骨移植后患者順利愈合。4例患者股骨干骨折出現(xiàn)延遲愈合，其中3例患者改為動(dòng)力固定后1～3個(gè)月后骨折順利愈合，1例患者在鋼板固定術(shù)好個(gè)月時(shí)可見骨折線上存在連續(xù)性骨痂通過。

該研究中，4例中1/3股骨干骨折患者術(shù)后下肢短縮距離為1～2 cm，其中3例為嚴(yán)重粉碎性骨折，復(fù)位過程中出現(xiàn)少量骨質(zhì)丟失。3例患者術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（0～70°），其中包括中1/3股骨干骨折2例，均為髕骨嚴(yán)重粉碎性骨折、內(nèi)固定不穩(wěn)定者，1例為下1/3股骨干骨折，在髓內(nèi)釘固定術(shù)后行關(guān)節(jié)松解，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)至90°以上。其余患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲程度均在90°以上。

圖1 中1/3股骨干骨折合并股骨頸骨折，采用髓內(nèi)釘對股骨干進(jìn)行固定，采用空心釘對股骨頸進(jìn)行固定；a，b 術(shù)前影像；c 術(shù)后8周可見明顯骨痂

3 討論

臨床研究指出，股骨干骨折合并股骨頸骨折多為股骨頸基底部骨折[4]。由于在骨折發(fā)生時(shí)大部分能量均被股骨干吸收，因此股骨頸所受暴力相對較小。該研究中，30例患者中僅出現(xiàn)5例經(jīng)頸型股骨頸骨折，其余患者均為股骨頸基底部骨折，同其他臨床研究中的資料基本一致[5]。相關(guān)資料指出，由于股骨頸骨折癥狀易被其它損傷或股骨干骨折所掩蓋，且髖部具有豐富的肌肉和軟組織，易出現(xiàn)漏診或誤診[6]。在該研究中， 12例患者延遲診斷，主要有臨床醫(yī)生對于此類疾病的認(rèn)識不足所致，提示對于高能損傷所致股骨干骨折應(yīng)及時(shí)進(jìn)行常規(guī)骨盆X線檢查，以避免發(fā)生股骨頸骨折漏診。

當(dāng)前，臨床普遍認(rèn)為對于股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折患者，應(yīng)及早復(fù)位、有效固定，以促使痙攣和扭曲受壓血管盡快恢復(fù)。股骨干骨折鋼板固定、股骨干骨折與股骨頸骨折交鎖髓內(nèi)釘固定均是常用的股骨干骨折合并股骨頸骨折治療方法。其中前者多需同時(shí)聯(lián)合空心釘對股骨頸骨折進(jìn)行固定，而后者則可實(shí)現(xiàn)兩處創(chuàng)傷的同時(shí)固定。張江濤等報(bào)道中通過使用髓內(nèi)釘結(jié)合空心釘?shù)姆绞綄晒歉晒钦酆喜⒐晒穷i骨折患者進(jìn)行了有效治療。在該研究中，22例患者采用動(dòng)力加壓鋼板內(nèi)固定或帶鎖髓內(nèi)釘固定聯(lián)合空心釘固定進(jìn)行治療，8例患者采用重建髓內(nèi)釘固定進(jìn)行治療，所有患者骨折均順利愈合。

當(dāng)前，臨床存在多種股骨干合并股骨頸骨折資料方法，其治療效果不一。在該研究中，3例上1/3股骨干骨折患者采用動(dòng)力髖螺釘對股骨干和股骨頸進(jìn)行同時(shí)固定，有研究認(rèn)為動(dòng)力髖螺釘具有較鋼板更優(yōu)的固定強(qiáng)度，但為避免股骨頭旋轉(zhuǎn)，建議在拉力螺釘之上連用1枚螺釘進(jìn)行加強(qiáng)[7]。3例中1/3股骨干骨折患者在經(jīng)擴(kuò)髓髓內(nèi)釘固定后X線檢查提示存在股骨頸骨折，術(shù)中使用空心釘在髓內(nèi)釘前方進(jìn)行固定。需要注意的是，有研究指出在髓內(nèi)釘前方進(jìn)行空心釘固定易對股骨頸固定穩(wěn)定性造成影響，但由于使用擴(kuò)髓髓內(nèi)釘固定可促進(jìn)股骨干骨折的愈合，提示對于股骨干骨折患者，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前全面診斷，以準(zhǔn)確判斷患者病情并選擇合理的固定方案[8]。此外需注意，固定順序?qū)τ诠晒歉珊喜⒐晒穷i患者的手術(shù)效果也具有十分重要的影響，對于股骨頸無移位患者，建議先對股骨頸進(jìn)行固定；而對于股骨頸存在明顯移位者，則應(yīng)先對股骨干進(jìn)行固定。

綜上所述，股骨干骨折合并股骨頸骨折的治療難度較大，治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的骨折部位及移位情況選擇合理的固定方式和順序。

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